尿毒症患者常于肺泡隔上出现转移性钙化灶，可能与甲状旁腺功能亢进和磷酸钙在肺组织内沉积有关。大约有20%患者有纤维素性胸膜炎，这可能是尿素刺激所致。另外，心力衰竭及肺部感染常可引起胸膜腔积液。
（四）消化系统
消化道症状是尿毒症最早、最突出的症状，可出现食欲不振、味觉障碍、恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血等。尸体解剖可见从鼻咽部到直肠黏膜有不同程度的充血、水肿、溃疡、出血和组织坏死。这些病变的发生机制在于：由于氮质血症，患者向消化道排出的尿素增多，尿素受到唾液尿素酶和肠内细菌尿素酶的作用发生分解而生成氨，氨刺激消化道黏膜而引起假膜性炎或溃疡性炎，其中以尿毒症性胃炎和肠炎比较多见。溃疡的形成，除因尿素分解产氨引起炎症和黏膜屏障功能降低外，还与血中胃泌素含量增多有关。因继发性甲状旁腺功能亢进时，甲状旁腺激素可直接刺激胃泌素释放增多，而且肾实质的破坏又使胃泌素降解减少，因而血中胃泌素含量增多，从而刺激胃酸分泌，促使溃疡形成。
（五）内分泌系统
除肾脏内分泌功能发生障碍外，还可出现体内其他内分泌紊乱，如继发性甲状旁腺功能亢进、胃泌素分泌增多和相对的甲状腺功能减低等。
性功能障碍是尿毒症患者的一个常见的临床表现。患者可有性欲低下、睾丸萎缩、精子生成减少、闭经或月经失调、不孕等。患者血中性激素水平如睾酮、雌激素及孕酮等均有不同程度的变化，其机制尚不清楚。
（六）免疫系统
60%以上尿毒症患者常有严重感染，并为其主要死亡原因之一。这可能是免疫功能低下的缘故，患者易患流行性感冒、结核及病毒性肝炎等，此外其恶性肿瘤的发生率亦明显高于一般人群，移植排斥反应也明显低下。主要表现为细胞免疫功能受到明显抑制，血中中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱，淋巴细胞转化试验受抑，T 淋巴细胞数减少，NK 细胞功能低下等。这可能与尿毒症体内毒性物质对淋巴细胞分化和成熟有抑制作用或对淋巴细胞有毒性作用有关。
（七）皮肤改变
尿毒症患者面色苍白或呈黄褐色，分别因贫血和黑色素增加所致。皮肤瘙痒与继发性甲状旁腺功能亢进释放的PTH 和尿毒症毒素沉积与皮肤有关。尿毒症时，尿素随汗液排出，形成细小的白色结晶，称为尿素霜。
（八）代谢紊乱
1．糖代谢
约50%～75%的尿毒症患者糖耐量降低，表现为轻型糖尿病曲线，但空腹血糖正常，亦无糖尿。其主要原因可能是尿毒症毒素的作用使胰腺β 细胞释放胰岛素减少以及外周组织对胰岛素的反应性降低。
2．蛋白质代谢
尿毒症时，机体蛋白质合成障碍，分解增加。加之患者厌食、恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，往往出现负氮平衡和低蛋白血症。其特点是血清白蛋白和运铁蛋白减少，必需氨基酸水平降低。
3．脂肪代谢
尿毒症患者血清甘油三酯增高，这是由于胰岛素拮抗物质使肝脏合成甘油三酯增加，或脂蛋白酶活性降低使甘油三酯清除率降低的缘故。长期高脂血症，可促使动脉粥样硬化发生发展。
二、尿毒症的发病机制
CRF 时，体内许多蛋白质代谢产物蓄积于体内，其中有些经临床观察与动物实验证明是有毒的，可引起尿毒症的某些症状，但尚无一种毒物可以引起尿毒症的全部症状。除蓄积的毒性物质外，可能还与水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍有关。
目前已从尿毒症患者血中分离出200多种代谢产物或毒性物质，其中100种含量高于正常值，或为尿毒症所独有。但究竟哪些是尿毒症毒素，尚无肯定的结论。下面仅介绍几种比较公认的尿毒症毒素（uremia toxin）。
（一）甲状旁腺激素
1977年有人提出甲状旁腺激素是引起尿毒症的主要毒素。尿毒症时出现的许多症状和体征均与甲状旁腺激素含量增加密切相关。几乎所有尿毒症患者都因有继发性甲状旁腺功能亢进所致的甲状旁腺激素分泌增多。①甲状旁腺激素可引起肾性骨营养不良；②甲状旁腺激素可引起皮肤瘙痒，切除甲状旁腺后，症状即可减轻；③甲状旁腺激素增多刺激胃泌素释放，后者刺激胃酸分泌，促使溃疡形成；④血浆中甲状旁腺激素持久异常增高，可促进钙进入雪旺细胞或进入轴突，造成周围神经损害，它还能破坏血脑屏障的完整性，使钙进入脑细胞。甲状旁腺激素与铝在脑中沉积相关，后者可致尿毒症痴呆；⑤软组织坏死是尿毒症严重而危及生命的病变，且只能在甲状旁腺次全切除术后方可治愈；⑥甲状旁腺激素可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在体内蓄积；⑦甲状旁腺激素还可引起高脂血症与贫血等。
（二）胍类化合物
胍类化合物（guanidine compound）是体内精氨酸的代谢产物。正常情况下精氨酸主要在肝通过鸟氨酸循环不断生成尿素、胍乙酸和肌酐。尿毒症时，肌酐在体内蓄积，上述反应不能正常进行，精氨酸通过另一途径转变为甲基胍和胍基琥珀酸。
甲基胍是胍类中毒性最强的小分子毒素。尿毒症时，血浆中甲基胍显着升高。给狗注入大量甲基胍后，可出现体重减轻、血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、呕吐、腹泻、便血、运动失调、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可降低乳酸脱氢酶和ATP 酶活性，抑制氧化磷酸化过程。
胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱。尿毒症时，血中胍基琥珀酸浓度升高。将胍基琥珀酸注入动物体内，可引起抽搐、心动过速、溶血与血小板减少，且可抑制血小板第三因子，引起出血。此外，胍基琥珀酸可抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。
（三）尿素
尿素在尿毒症发生中的作用是有争议的。它是体内最主要的含氮代谢产物。通过实验，使血液中尿素浓度维持在107.1mmol／L 以上时，可引起厌食、头痛、恶心、呕吐、糖耐量降低和出血倾向等症状。体外实验表明，尿素可抑制单胺氧化酶、黄嘌呤氧化酶以及ADP对血小板释放第三因子的激活作用。近年来，又进一步证实尿素的毒性作用与其代谢产物——氰酸盐有关。氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，当其在血中浓度升高时，可抑制酶的活性。突触膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。因此，尿素虽不是强烈毒性作用的尿毒症毒素，但它在尿毒症的发病机制中仍有较重要的作用。
（四）胺类
胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。脂肪族胺可引起肌阵挛、扑翼样震颤和溶血，还可抑制某些酶活性。芳香族胺（苯丙胺、酪胺）对脑组织氧化作用、琥珀酸氧化过程以及多巴羧化酶活性均有抑制作用。多胺（精胺、腐胺与尸胺）可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，抑制Na＋‐K＋‐ATP 酶和Mg2＋‐ATP 酶的活性，还能增加微血管的通透性，促进尿毒症时肺水肿、腹水和脑水肿的发生。
（五）中分子毒性物质
中分子毒性物质是指分子量在500～5000D 的一类物质。其化学本质还未确定，它包括正常代谢产物、细胞代谢紊乱产生的多肽、细胞或细菌的裂解产物等。
高浓度中分子物质可引起周围神经病变、中枢神经病变、红细胞生长受抑制、降低胰岛素与脂蛋白酶活性、血小板功能受损、细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。
（六）其他
实验证明，肌酐可引起溶血、嗜睡。尿酸高者易并发心包炎。酚类可引起动物昏迷，并抑制血小板第三因子活性和血小板聚集，故酚类可能是导致尿毒症时出血倾向的原因之一。
近来有人提出膜功能紊乱假说，认为尿毒症时各种毒素及机体代谢与电解质紊乱等均可使细胞膜的结构和功能异常，引起细胞膜转运障碍，细胞内液组成异常，如细胞内Na＋增多而K＋减少，以及细胞内渗透压升高、细胞水肿，细胞内酶活性降低、代谢发生障碍，因而在临床上出现多种多样的复杂症状。
综上所述，尿毒症的临床表现甚为复杂，难以用一种毒物的作用来解释，很可能是各种毒性物质和代谢障碍等综合作用的结果。
三、慢性肾功能衰竭的防治原则
（一）治疗原发病
某些原发病经过适当治疗后，可使肾功能改善，防止肾实质的继续破坏。例如肾结石、肾结核、活动期肾盂肾炎等经治疗后，可使肾功能得到改善，从而使病情缓解。
（二）去除加重肾负荷的因素
控制感染，减轻高血压、心力衰竭与急性应激（创伤、手术等），避免使用收缩血管药物和肾毒性药物，限制蛋白摄入，控制血脂水平，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。使用重组人促红细胞生成素，逆转肾性贫血等。除利尿剂、肾上腺素神经阻断剂、β 受体阻断剂、钙通道阻断剂外，还可使用RAS 阻断剂和新型血管肽酶抑制剂（vasopeptidase inhibitors，VPIs）等，有效降低高血压，对抗肾小球纤维化和硬化，防止肾实质继续破坏。
（三）透析疗法
血液透析疗法（人工肾）是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定化学成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子做跨膜移动，达到动态平衡，从而使尿毒症患者体内的毒素和蓄积的代谢产物得以清除，并可补充体内所需的物质。
腹膜透析的基本原理与血液透析相似，只是所利用的透析膜是腹膜，其效果逊于血液透析。长期腹膜透析可导致腹膜的硬化。以上两种方法均可提高患者生存质量，延长患者生命。
（四）肾移植
肾移植是当代器官移植领域中数量最多、效果最好的一项移植技术，已成为当今临床治疗终末期肾脏疾病的常规且最有效方法。1960年，吴阶平院士率先实行第一例人体肾移植，自20世纪70年代开始肾移植在国内正式开展，至2000年已有近百家医院能够开展肾移植手术，肾移植累计已达2.53余万例次，目前每年实施约4000余例次，居亚洲之首，最长健康存活达23年。
（戚仁斌）
主要参考文献
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