二、休克Ⅱ期（微循环淤血性缺氧期）
休克Ⅱ期亦称休克进展期、可逆性失代偿期。
（一）微循环的改变
特征是淤血。休克持续一定时间，内脏微血管的自律运动现象首先消失，终末血管床对儿茶酚胺的反应性降低，同时微动脉和毛细血管前括约肌收缩也较前减轻，毛细血管开放数目增多，血液大量进入真毛细血管网。同时血细胞在微静脉中黏附、聚集不断加重，造成微循环流出阻力增大，微循环血液灌多流少，毛细血管中血液淤滞。全身重要器官都处于严重低灌流状态，组织细胞严重淤血性缺氧，故又称微循环淤血性缺氧期。
（二）微循环改变的机制
本期的发生与长时间微血管收缩和缺血、缺氧、酸中毒及多种体液因子的作用有关。
1．酸中毒
缺氧引起组织氧分压下降，CO2和乳酸堆积。酸中毒导致血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，使微血管舒张。
2．局部扩血管代谢产物增多
长期缺血、缺氧、酸中毒刺激肥大细胞释放组胺增多，ATP 的分解产物腺苷堆积，激肽类物质生成增多等，可引起血管平滑肌舒张和毛细血管扩张。此外，细胞解体时释出K＋增多，ATP 敏感的K＋通道开放，K＋外流增加致使电压门控性Ca2＋通道抑制，Ca2＋内流减少，引起血管反应性与收缩性降低，也是此期出现微血管扩张的重要原因之一。
3．血液流变学的改变
休克Ⅱ期血液流速明显降低，特别在血流缓慢的微静脉，红细胞易聚集；加上组胺的作用使血管通透性增加，血浆外渗，血液黏度增高；灌流压下降，可导致白细胞滚动、贴壁、黏附于内皮细胞，嵌塞毛细血管或在微静脉附壁黏着，使血流受阻，毛细血管后阻力增加。这种黏附是通过黏附分子（adhesion molecules）介导的。黏附并激活的白细胞通过释放氧自由基和溶酶体酶导致血管内皮细胞和其他组织细胞损伤，进一步引起微循环障碍及组织损伤。
4．内毒素等的作用
除革兰阴性细菌感染所致的休克直接造成血中内毒素增多外，其他休克后期常有肠菌（大肠杆菌）和内毒素入血。内毒素可通过激活巨噬细胞，促进一氧化氮（nitric oxide，NO）生成增多等途径引起血管平滑肌舒张，导致持续性低血压。
5．体液因子
休克时形成的多种体液因子参与微循环紊乱的发生（详见本章第五节）。
（三）微循环改变的后果
此时休克早期形成的代偿机制逐渐丧失，机体由代偿逐渐向失代偿发展，全身器官灌流进行性减少，相继出现功能障碍，并形成恶性循环。
1．有效循环血量进行性减少
由于微循环流入端扩张，而流出端因血细胞黏附和聚集使流出阻力增大，毛细血管内流体静压升高，不仅组织液进入毛细血管的缓慢“自身输液”停止，反而有血浆渗出到组织间隙。毛细血管大量开放，血液在毛细血管中淤滞，使有效循环血量相对减少。由于组胺、激肽、前列腺素等的作用引起毛细血管通透性增高；由于酸性代谢产物、溶酶体水解产物的作用使组织间隙胶原蛋白的亲水性增加，均可促进血浆外渗，引起血液浓缩。静脉系统容量血管扩张，增大血管床容积，使回心血量减少，“自身输血”的效果丧失。因而，不仅低血容量性休克因体液丢失使有效循环血量减少，其他休克在发展过程中都伴随着有效循环血量减少。
因而快速补充循环血量，是治疗休克的关键措施之一。
2．血流阻力进行性增大
血黏度和血细胞比容增高，血细胞黏附、聚集，甚至嵌塞在血流速度慢的微循环流出道，使血流阻力显着增大。
3．循环灌注压降低
小动脉和微动脉等阻力血管扩张，使外周阻力降低；有效循环血量减少；持续缺血使内毒素、H＋、K＋等多种抑制心肌收缩物质增多，造成心肌收缩舒张功能障碍，结果导致血压进行性下降。
4．重要器官灌流量减少、功能障碍
由于有效循环血量进行性减少、血流阻力增大和微循环灌注压降低，加上微循环血管反应性降低，不能对重要器官血流进行调节，体内广泛组织器官灌流进行性降低，发生代谢、功能障碍，出现典型的休克临床表现。
（四）主要临床表现
血压进行性下降，心、脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心、脑功能障碍，心搏无力，心音低钝，患者神志淡漠甚至转入昏迷；肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿，并伴有明显的尿质改变；因血流淤滞使皮肤出现紫绀，不均匀淤血而出现花斑。
休克进展期机体由代偿向失代偿发展，失代偿初期经积极救治病情仍属可逆，故又称可逆性失代偿期。但若持续时间较长，则进入休克Ⅲ期。
三、休克Ⅲ期（微循环衰竭期）
休克Ⅲ期此期亦称休克晚期，发生全身细胞、器官功能严重障碍和损伤，使休克治疗十分困难，又称为休克难治期。
（一）微循环的改变
微循环淤滞更加严重，微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物失去反应，并可能发生弥散性血管内凝血（DIC）。
1．微血管反应性显着下降
微血管舒张，微循环血流停止，不灌不流，组织得不到足够的氧气和营养物质供应，微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物失去反应，所以又称微循环衰竭期。
2．DIC 的发生
约1／3的晚期休克病人发生DIC，主要与下列因素有关：①血液高凝状态：休克进入淤血性缺氧期后，血液进一步浓缩，血细胞压积增大和纤维蛋白原浓度增加、血细胞聚集、血液黏滞度增高，血液处于高凝状态，加上血流速度显着减慢，酸中毒越来越严重，可能诱发DIC。②凝血系统激活：特别是感染性休克，病原微生物与毒素直接和（或）通过单核-巨噬细胞分泌促炎细胞因子，可刺激单核细胞和血管内皮细胞表达、释放组织因子（tissue factor，TF），从而激活凝血系统；严重的创伤性休克，组织因子入血，直接启动凝血过程。③单核-巨噬细胞系统功能下降：因缺血、内毒素的封闭作用及细胞因子的损伤作用，使单核-巨噬细胞系统清除凝血和促凝血物质能力降低。此时微循环有大量微血栓形成，随后由于凝血因子耗竭，纤溶活性亢进，可有明显出血。
应当指出，并非所有休克患者都一定发生DIC，也就是说DIC 并非休克的必经时期，但若休克一旦合并DIC 则必然难治。
（二）主要临床表现
该期会出现多种器官、系统衰竭的相应症状，表现为淤血期的症状进一步加重。静脉塌陷，造成静脉输液十分困难；若并发DIC，则常有皮下斑、点状出血；脉搏细弱而频速，甚至不能触觉；由于微血管反应性降低，血压进行性下降，予升压药治疗难以恢复；中心静脉压显着降低；由于微循环淤血不断加重和DIC 的发生，使全身微循环灌流量严重不足，细胞受损乃至死亡，重要生命器官包括心、脑、肺、肾、肠等脏器出现功能障碍或衰竭。此时脑严重缺血，皮层发生重度抑制，患者常表现为感觉迟钝、反应性显着降低，嗜睡，甚至意识障碍。
（三）休克难治的机制
休克Ⅲ期，即难治性休克的变化和机制是近年休克研究的重点。
Hardway 曾提出休克难治与DIC 的发生有关。休克一旦并发DIC，对微循环和各器官功能产生严重影响，使病情恶化：①微血栓阻塞微循环通道，使回心血量锐减；②凝血与纤溶过程中的产物，如纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物（fibrinogen and fibrin degradation products，FDPs）和某些补体成分，增加血管通透性，加重微血管舒缩功能紊乱；③DIC 时出血，导致循环血量进一步减少，加重了循环障碍；④器官栓塞梗死，器官功能障碍，给治疗造成极大困难。
目前认为，休克难治除与DIC 的发生有关外，还与肠道严重缺血、缺氧，屏障和免疫功能降低，内毒素及肠道细菌入血，作用于单核-巨噬细胞系统，引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）有关（详见本章第五节）。活化的炎症细胞既可过度表达炎症介质并泛滥入血，引起炎症失控；又可过度表达抗炎介质引起代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti‐inflammatory response syndrome，CARS）。促炎介质与抗炎介质失衡以及氧自由基和溶酶体酶的损伤作用导致内皮细胞和实质脏器细胞的损伤和多器官功能障碍。
第四节 休克时的细胞损伤与代谢障碍
严重微循环灌流障碍引起的缺血、缺氧和酸中毒等因素可造成细胞代谢障碍，甚至结构损伤。另有研究发现：①休克时细胞膜电位的变化发生在血压降低之前；②细胞功能恢复可促进微循环恢复；③器官微循环灌流恢复后，器官功能并不一定能恢复；④促进细胞代谢的药物可取得抗休克疗效。说明休克时的细胞损伤除可继发于微循环紊乱外，同时有些休克的原始动因如内毒素、感染和创伤可直接造成细胞损伤。因此提出了休克发生的细胞机制和休克细胞（shock cell）的概念，认为细胞损伤是器官功能障碍的基础，对休克的认识逐步深入到细胞和分子水平。
一、细胞损伤
（一）细胞膜的变化
休克时细胞最早发生的主要改变是膜功能和结构的变化。损伤的原因有缺氧、ATP 减少、高钾、酸中毒、溶酶体酶释放、自由基引起膜的脂质过氧化、炎症介质的作用等，损伤的后果是离子泵功能障碍，水、Na＋和Ca2＋内流，导致细胞内水肿，跨膜电位明显下降；细胞膜流动性下降；细胞膜上相关受体蛋白受损，受体的浓度和亲和力发生变化。
（二）线粒体的变化
线粒体是休克时最先发生变化的细胞器。休克时，线粒体首先发生功能损害，ATP 合成减少，使细胞能量生成严重不足以至功能障碍。休克后期线粒体可发生肿胀、致密结构和嵴消失等形态改变，钙盐沉积，最后崩解破坏。线粒体损伤后，导致呼吸链与氧化-磷酸化障碍，能量物质进一步减少，致使细胞死亡。
（三）溶酶体的变化
休克时缺血、缺氧和酸中毒引起溶酶体酶释放。休克时血浆中增多的溶酶体酶主要来自缺血的肠道、肝脏、胰腺等器官。溶酶体酶包括酸性蛋白酶（组织蛋白酶）、中性蛋白酶（胶原酶和弹性蛋白酶）和β 葡萄糖醛酸酶等，其主要危害是引起细胞自溶，消化基底膜，激活激肽系统，分解胰腺蛋白质形成心肌抑制因子（myocardial depressant factor，MDF）等。除酶性成分外，溶酶体的非酶性成分可引起肥大细胞脱颗粒、释放组胺，增加毛细血管通透性和吸引白细胞。溶酶体的变化在休克的发生发展中起重要作用。
休克时细胞损伤最终可导致细胞死亡。休克时细胞死亡的主要形式是坏死。但近年的研究结果表明，休克过程中存在血管内皮细胞、中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞和各脏器实质细胞的凋亡。非致死程度的缺氧、细胞因子、炎症介质、氧自由基等因素，都可激活细胞的凋亡基因，引起凋亡。若组织器官中有一定数量的细胞通过此方式死亡，可导致器官或系统功能严重障碍。
二、代谢障碍
（一）物质代谢的变化
休克时一方面因强烈的应激反应，使分解代谢显着增强，另一方面由于微循环严重障碍，组织低灌流和细胞缺氧，使氧化代谢障碍。休克时代谢变化总的趋势为组织细胞供氧减少的同时，用氧明显障碍，糖酵解加强，脂肪和蛋白分解增加，合成减少。表现为一过性的高血糖和糖尿，血中游离脂肪酸和酮体增多；蛋白质分解增加，血清尿素氮水平增高，尿氮排泄增多，出现负氮平衡。
（二）水、电解质、酸碱平衡紊乱
休克时由于ATP 供应不足，细胞膜上的钠泵（Na＋‐K＋‐ATP 酶）运转失灵，因而细胞内Na＋增多，而细胞外K＋增多，导致细胞水肿和高钾血症。
细胞无氧酵解增强使乳酸生成增多，同时脂肪的不全氧化产物也大量堆积；而肝功能障碍转化乳酸等代谢产物能力降低，体内乳酸等酸性代谢产物堆积；肾因低灌流使其调节酸碱平衡能力受限，代谢产物不能及时清除，因此发生代谢性酸中毒。酸中毒通过多种途径加重休克的发展，成为休克恶化的重要因素之一。如H＋和Ca2＋竞争引起心肌收缩力下降、血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，使心输出量和血压不易回升；酸中毒还可导致和加重高钾血症，促进DIC 的发生，加重休克时微循环紊乱和器官功能障碍，使患者预后不良。
休克早期由于创伤、出血、感染等刺激引起呼吸加快，通气增多，可引起呼吸性碱中毒。
它发生于血压下降和血中乳酸增高之前，为早期休克的诊断指标之一。碱中毒可减少脑血流和影响心功能。休克后期由于“休克肺”的发生还可出现呼吸性酸中毒，它与代谢性酸中毒一起使体内处于混合型酸中毒状态，加重酸碱平衡紊乱。
