（第一节）下丘脑综合征
下丘脑综合征（hypothalamicsyndrome)系因下丘脑病变引起的内分泌紊乱，并有精神异常，下丘脑自主神经中枢紊乱如体温异常、食欲异常、尿崩症等。
一、发病机制
下丘脑有分泌多种肽类激素的神经内分泌细胞，其分泌的激素经垂体门脉系统进入垂体前叶，刺激或抑制垂体前叶的功能。下丘脑最前部视上区有视上核和室旁核分泌血管加压素（抗利尿激素，ADH)和催产素，以神经分泌颗粒的形式沿神经轴突向下移行，直接进入垂体后叶称垂体后叶激素。ADH作用于远端肾曲管及集合管，促进水分重吸收，使尿液浓缩以维持血容量及血液渗透压平衡；ADH分泌不足则发生尿崩症。下丘脑还是一个自主神经中枢，通过自主神经系统对机体进行调节。下丘脑对体温、睡眠、食欲等均发生影响。下丘脑通过垂体前叶激素调控靶腺肾上腺皮质、性腺和甲状腺激素的合成及分泌，下丘脑病变可发生垂体及其靶腺功能受损。下丘脑疾病可因先天缺陷、各种炎症（包括结核）、脑血管疾病、局部手术、放射治疗、创伤等引起，临床上也可见于功能性损害者。肿瘤是最常见的致病原因，包括颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、星状细胞瘤等，转移性肿瘤和浸润性疾病如白血病、结节病或嗜酸性肉芽肿等均可引起本病。儿童和青少年多为颅咽管瘤所致。
二、临床表现
1.神经系统表现意识、情感和行为异常。可有精神变态，性格异常，过度兴奋，易激动，喜怒失常，幻觉，癫痫样发作。自主神经功能障碍表现为出汗异常，多汗或无汗，血管舒缩功能障碍以及括约肌功能障碍。
2.内分泌功能异常因下丘脑释放或抑制性激素分泌紊乱，垂体前叶功能紊乱，出现其相应靶腺激素分泌过量或不足，可为一种或多种功能受损。临床上出现内分泌腺功能亢进或功能不足的表现，儿童患者可有与成人不同的表现。儿童下丘脑肿瘤可有生长停滞，还可引起性早熟。
由于下丘脑具多种功能，其发生疾病时除有内分泌功能紊乱外，尚有一系列特殊的内分泌功能以外的临床表现。
3.睡眠异常嗜睡，少数表现为严重失眠。
4.食欲异常多因病变累及下丘脑腹内侧核饱感中枢，多食而引起肥胖。下丘脑性肥胖常很明显，略呈向心性，不仅有脂肪细胞的肥大，脂肪细胞的增生亦较明显。病变累及腹外侧核摄食中枢时表现为厌食、消痩。此种情况系双侧均受累，病变严重，多不能存活。
5-体温异常持续发热，可呈高热，一般退热药无效；或体温颠倒，即上午体温高于下午。偶尔呈发作性发热。少数患者体温过低，有的可能是因伴垂体前叶功能低下。也有发热与低体温交替出现者。在急性颅脑创伤、出血、手术时时如无感染等原因，发热持续超过2周应疑及下丘脑受损。双侧下丘脑受损时其在环境温度变化时体温调节不正常，有如冷血动物（poikilothemiia)，天冷时表现为体温低，少数为天热时体温升高。
6.出汗异常多汗或无汗。
7.尿崩症是下丘脑综合征常见的临床表现。视上核及室旁核受损，不能分泌ADH，以致尿液不能浓缩。多尿，尿比重持续在1.001-1.005，致血渗透压增高、烦渴、多饮，直饮至渗透压维持在正常高限或略高为止。伴有意识障碍或中枢渴感障碍时可发生严重脱水，危及生命。
8.辅助检查
(1)实验室检查。
1.垂体激素测定：包括ACTH、TSH、GnH(LH或FSH)以及GH和PRL。由于下丘脑激素对PRL作用主要是通过PIH，所以下丘脑损伤可致高泌乳素血症。垂体激素尤其是ACTH的分泌呈脉冲式，血中水平波动性大，半衰期短，仅用基础值常无法判断其功能状况。由于醛固酮主要受肾素一血管紧张素系统调节，本病不发生明显变化。
2.相应靶腺激素及其代谢产物测定：甲状腺、性腺及肾上腺皮质激素的测定，包括T3、T4、雌激素、睾酮，皮质醇以及尿17-羟类固醇的排出量等。皮质醇在血中水平也因受ACTH影响，呈节律性分泌，基础值测定不可靠，但尿游离皮质醇的测定可消除瞬时分泌变化的影响，较有意义。
3.下丘脑激素的测定：ADH测定应在禁水试验后进行，正常人禁水可刺激ADH分泌。中枢性尿崩症ADH缺乏，禁水刺激亦不能使ADH分泌增加，其他下丘脑激素测定尚未能应用于临床。
4.下丘脑激素兴奋试验：目前已合成的有4种下丘脑激素，TRH和GnRH已商品化，CRH和GRH(GRH-40和GRH-44)亦已合成，用于作兴奋试验判断下丘脑、垂体功能。根据注射下丘脑激素后垂体激素分泌的情况可判断有无垂体疾病以及病变在垂体本身抑或下丘脑。如TRH兴奋试验，注射TRH后正常人15-30分钟引起血TSH明显升高，垂体原发病变刺激后无反应，TSH不升高；而下丘脑疾病。TSH可在60-120分钟明显升高，呈迟发反应。同样也可用LHRH兴奋试验测定促性腺激素的反应以判断病变部位。正常人注射LHRH后血LH水平迅速升高。慢性下丘脑疾病由于长期GnRH缺乏，一次刺激LH有时不发生反应，多次间断刺激可能使LH发生正常反应。
5.克罗米酚（clomiphene)试验：克罗米酚为抗雌激素药，阻断雌激素受体，引起功能性雌激素缺乏，从而使GnRH释放。正常人应用克罗米酚12天后月经来潮，通过基础体温测定可知有无排卵。下丘脑疾病时克罗米酚试验无反应，5-10天后无LH水平升高，但GnRH试验正常有助诊断。
6.禁水试验：用于诊断ADH缺乏。本病ADH缺乏时禁水12小时尿量亦不减少，尿比重始终低于1.015，尿渗透压低于血渗透压1.5倍；但注射垂体后叶素可使尿量明显减少，尿比重上升，尿渗透压升高。由于ADH缺乏在禁水试验时可造成严重脱水，必须密切观察患者一般情况及血压。体重下降达5.或有血压下降时终止试验。
(2)影像学检查。脑中线部位X线片检查，颅咽管瘤、松果体瘤可见有钙化影，颅咽管瘤钙化主要见于儿童患者。CT扫描、磁共振可助确定肿瘤及其扩展情况，对诊断有意义，必要时可做脑血管造影。
三、诊断关键
1.诊断
(1)多食肥胖或厌食消痩，伴体温、睡眠异常以及情感异常，自主神经功能紊乱。
(2)尿崩症。
(3)垂体及其靶腺激素分泌异常。总之，内分泌功能紊乱合并尿崩症尤其是有食欲等异常时应考虑下丘脑综合征。
(4)垂体及靶腺激素水平测定以确定内分泌功能状态。下丘脑激素兴奋试验，垂体可反应正常或出现迟发反应。GnRH试验反应正常，但克罗米酚试验无LH水平升高者为下丘脑疾病。
(5)X线、CT、MRI检查确定下丘脑病变原因。
2.病情危重指标
(1)意识障碍。
(2)高热。
(3)尿崩症合并渴感障碍。
3.误诊漏诊原因分析病因和临床变异大，诊断困难。
4.鉴别诊断
(1)垂体原发疾病。不具有下丘脑自主神经功能紊乱的症状，无睡眠、食欲和体温的特殊异常，多无尿崩症。
(2)下丘脑功能性紊乱。精神创伤、环境变迁时也可伴厌食消痩及垂体前叶功能不足的表现，如闭经、阳痿等，但无器质性损害，改变环境等可使其恢复。下丘脑急性功能紊乱见于低温、麻醉、烧伤、创伤、脓毒血症等紧急应激状态时；此时常伴高血糖，应激过后可恢复。高血糖的严重程度和持续时间可预示存活的希望，偶尔亦有发生低血糖者。
四、治疗关键
1.病因治疗肿瘤引起者应尽早手术。颅咽管瘤常不能完全切除，单纯手术复发率高达80，术后辅以放射治疗可使复发率减少至20.左右。
2.治疗内分泌功能障碍
(1)功能不足。用垂体激素如生长激素替代治疗。应用人工合成的抗利尿激素及其他非激素类药物如双氢克尿噻治疗尿崩症。靶腺激素如糖皮质激素、性激素、甲状腺激素替代治疗。性激素的替代治疗男性用性激素，女性可作人工周期治疗，只能解决第二性征，改善性功能；如欲生育者必须加用垂体激素，如绒毛膜促性腺激素或克罗米酚刺激LH，促进排卵。目前有用激素泵治疗者。
(2)功能亢进时采用相应靶腺的手术治疗，放射治疗，抗靶腺激素合成的药物。
(3)应用神经递质类药物。下丘脑激素的作用通过神经传导，凡影响神经递质5-羟色胺(血清素）或多巴胺的药物对本病均有明显作用。例如溴隐停可促泌乳素抑制激素释放，从而治疗泌乳素过高；赛庚啶抑制促肾上腺皮质激素释放激素从而减少ACTH分泌。
3-其他部分下丘脑综合征无器质性损害而是精神因素引起的功能性异常，需改善环境，消除抑郁或紧张的因素等。
(冯华王宗芳）
（第二节）碘缺乏病
(一)定义和疾病谱
机体因缺碘而导致的一系列障碍被统称为碘缺乏病（iodinedeficiencydisorders，IDD)。碘是机体不可缺少的一种微营养素，其本质是营养缺乏症；IDD的临床表现主要取决于缺碘的程度(轻、中、重）、缺碘时机体所处的发育时期(胎儿、新生儿、婴幼儿、青春和成人期）以及机体对缺碘的反应或对缺碘的适应代偿能力。人类对碘缺乏的认识首先是从地方性甲状腺肿和地方性克汀病开始的，以后发现缺碘的损害是由轻到重的一个广泛谱带，不仅表现在亲代，还累及子代，造成为数众多的以轻度智力落后为主要特征的亚临床型克汀病。1983年Hetzel提出了“碘缺乏病”的术语来命名，使人们从经典的甲状腺肿的概念转移到全新的认识水平上来，即缺碘主要影响脑发育和功能（表7-1)。
(二）病因
人类生活的外环境碘缺乏是造成本病大规模流行的最基本原因。生活在这种地区的人们以当地的水、植物、动物为主要食物，导致碘摄入减少而发病。
1.历史形成的外环境碘缺乏大约在第四纪冰川期，由于冰川的融化，地壳表面含碘丰富的土壤几乎完全被冲刷掉而流入海洋。冲刷后的地壳由母岩重新形成新土壤，新土壤的碘含量很少，只有1天土壤的1/4。目前世界上现存的碘缺乏病区的分布大致与第四纪冰川覆盖区是相同的。
2.洪水泛滥或冲积平原地区如果反复遭受洪水冲刷，表层土壤丢失，也会使碘含量下降，故某些洪泛区或冲积平原也可能是缺碘地区。
3.生态环境特别是植被的破坏或沙化，土壤表面被风、沙、雨水、河流带走，使碘大量丢失。土壤表面的裸露，碘可能被淋滤，这种现象在山区更明显。
4.其他原因尽管缺碘是碘缺乏病的基本原因，但事实表明碘缺乏不是唯一病因，例如致甲状腺肿物质（goitrogens，指能影响或干扰甲状腺激素合成、释放、代谢，而最终引起甲状腺肿大的物质，去除这些物质后的一定时间内，甲状腺一般会恢复正常）。常见的致甲甲状腺肿物质有含硫有机物、黄酮类、多羟基酚和酚的衍生物、碘过量、苯二甲酸酯、多卤烃、多环节香烃、羟基吡啶、抗甲状腺药物等；营养因素（蛋白质缺乏，一些微量元素的缺乏或摄入过多）；环境污染。
人体对碘的储存能力很有限，甲状腺是储碘的最主要脏器。甲状腺储碘饱和后，若不再进食碘，已储存的碘只够2-3个月之用，故一旦缺碘，甲状腺很容易受累。
一、地方性甲状腺肿
(一)病理生理
甲状腺对缺碘有一个适应代偿过程，而甲状腺肿实际上是这种适应代偿的结果。其基本的病理生理变化如下。
(1)当血碘浓度下降时，甲状腺滤泡上皮摄碘能力发生代偿性增强，故24小时吸碘率升高。严重缺碘者上皮内无机碘浓度仍下降，即小于正常值（0.25mg/g组织）。那些病区所谓正常人的吸碘率也升高，反映了病区所有人都是碘缺乏的受害者。
(2)酪氨酸的碘化，即碘的有机化过程增强，使MIT合成增多，而DIT相对减少。过氯酸盐排泌试验正常，说明碘的有机化过程没有问题。Coutras发现常规给过氯酸盐，同时给KI，甲状腺释放血的碘较正常人为多，说明碘的有机过程也可能存在缺陷。这可能部分解释在同样缺碘条件下有人出现甲状腺肿而有人不肿大。
(3)碘化酪氨酸偶合过程增强，由于MIT/DIT比值升高，故凡合成增多，T4减少，即T3/T4升高。甲状腺内t4绝对量下降，是碘缺乏病的重要表现之一。从代偿角度上看，它有2个意义：合成乃多于合成T4，可以节约碘，乃相对正常可保证周围组织不至于出现甲减；乃的生物活性比，T4大4-5倍。然而由于脑组织主要利用T4而不是乃，因此低T4对脑发育和脑功能的维持是危险的。
(4)TG的合成代偿性增强，因此甲状腺滤泡常呈现以胶质潴留为主要表现。
(5)缺碘时甲状腺激素分泌加快。当甲状腺内有机碘含量下降至正常（10mg/g组织）的一半或以下时，凡、T4才明显下降，因此分泌入血的甲状腺激素量减少。此外，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量（入血）大大降低。
(6)T4下降，反馈性TSH升高，这是缺碘的最重要表现。TSH有2类作用：一类是促进甲状腺功能，表现在碘的摄取、乃和T4的合成、激素的分泌等；另一类是TSH长期增高而显示出对甲状腺上皮细胞的促进生长的作用（慢效应）。慢效应是在持续低碘数周或数月后逐渐出现。TSH轻度升高或处于正常偏高值水平，这是常被忽视的另一种缺碘性损伤。
(二）病理解剖
甲状腺肿发生的基本病理机制是由于TSH对上皮细胞生长的促进作用所致。但甲状腺的适应性代偿直至病理性损伤是一个动态的发展过程，具体变化如下。
1-腺体的增生一复原性变化生理情况下机体对激素的需要有波动或周期性变化。当需要量增加时滤泡呈增生性改变，这在青春期、妊娠期、哺乳期变化尤为明显。缺碘时这种增生一复原变化幅度变大，周期延长，反复下去则呈弥漫性肿大。上皮细胞增生肥大而呈高柱状；可见增生的小滤泡或增生的细胞团、索；滤泡间血管增多、扩张充血；在重病区，3-5-4月胎龄的流产胎儿就可以出现弥漫性甲状腺肿大。因缺碘而合成的甲状腺原氨酸代偿增多或质量不合格，不易被分泌而潴留于滤泡中，故滤泡高度扩张，胶质增多，形成胶性甲状腺肿。
2.结节性甲状腺肿它是弥漫性甲状腺进一步发展的结果，形成过程如下。在甲状腺肿大组织中，有的区域可能对TSH敏感，那么过度增生就显得很突出，有的部位过度复原则更明显。随着缺碘时间的延长，反复变化，过度增生或过度复原的区域逐渐扩大，融合形成结节，结节可以是单个或多个。弥漫性甲状腺肿补碘后可以复原，复原过程需数月到数年时间。但结节是不能复原的，标志着甲状腺肿大进入了不可逆阶段。
