典型的体征是单侧瞳孔散大，对光反应消失，伴眼球运动障碍，这或是由于脑疝组织直接压迫动眼神经，或是源于中脑或动眼神经的缺血，或是由于动眼神经在大脑后动脉与小脑上动脉之间被压。有时可发现偏盲甚至全盲，由于大脑后动脉受累，较少数可能是脉络膜后动脉受累或视束受压引起。另一个重要表现是同侧偏瘫，是由于大脑脚受压引起。如果对侧大脑脚在小脑幕缘上受压，则发生Kemohan切迹现象，造成假性定位的同侧偏瘫现象，应当予以注意。大脑后动脉或脉络膜前动脉受压也可引起大脑脚或内囊缺血。幕上病变伴有脑疝时，常可见到去大脑现象，这与中脑缺血或扭曲有关。天幕疝产生的脑干功能不全，可导致意识水平降低，直至昏迷、死亡。天幕疝无论是钩回疝还是中央疝，均可随脑疝进展，脑干受压、缺血、水肿等病理改变逐渐由头侧向尾侧方向发展，脑干及间脑中央出血，基底动脉穿支向下牵伸，产生脑干旁正中区缺血，进一步向下发展，波及延髓，最后成为致死原因。
在脑疝中血管梗阻，加重了原有的占位病变的损伤作用，是重要的危险因素。如大脑镰下疝压迫大脑前动脉，加重已有的缺血；脑疝使中线向后上移位压迫大脑大静脉，引起脑深部静脉回流受阻，颅内压力会进一步升高；中央性天幕疝或钩回疝也都可压迫大脑后动脉，产生枕叶缺血、肿胀；前脉络膜动脉受压迫加重间脑的缺血肿胀。脑疝还可引起蛛网膜下池及导水管受阻干扰脑脊液循环，影响脑脊液在占位病变中代偿性流出颅内腔，进一步加大幕上、下间隙的压力差。而且因CSF在脑池或导水管受阻，腰穿压力不能正确反应颅内压力而致临床作出错误判断及处理。
3.枕骨大孔疝幕下病变可以直接压迫脑干引起症状，但也可使小脑扁桃体经枕大孔疝到颈椎椎管，压迫延髓，产生呼吸障碍，直至呼吸停止。颅后窝病变有时使脑干向上移位，形成天幕上疝，产生类似钩回疝症状，故易把幕下病变误认为幕上病变。
(三）病因学诊断
引起颅内压增高的原因很多，大体包括：①外伤性（各型颅内血肿、脑挫裂伤）。②血管性，包括出血性血管病（蛛网膜下腔出血、高血压性脑出血、隐源性自发性脑出血等）和缺血性血管病波及大范围脑区者。③颅内肿瘤。④炎症性病变，如脑脓肿、脑膜炎、脑室炎等。⑤先天性或其他原因引起脑积水（如婴儿脑积水、蛛网膜炎、良性颅内压增高）。⑥全身性疾病，如中毒性脑病、代谢性脑病、肝性脑病、尿毒症、糖尿病、水电解质及酸碱平衡失调等。
诊断中要考虑起病的急缓，进展的快慢，可能的原因，结合当时的全身及神经系统检查，参考化验资料和必要的影像学检查，作出诊断及鉴别诊断。须注意如下几点。
(1)有无颅内压增高危象，即有无脑疝或脑疝前的征象，如剧烈头痛、反复呕吐、意识障碍、瞳孔改变及生命体征改变等。有以上表现者应先输入甘露醇等降颅压药物，在保证呼吸道通畅及生命体征平稳的情况下，进行影像学及其他必要的检查。
(2)有颅内压增高，但无颅内压增高危象，有定位性体征者，应优先做影像学检查，首选CT检查，禁忌腰穿。待肯定或除外了占位性病变后，再作相应处理。
(3)有颅内压增高症状，无定位体征而有脑膜刺激征者，可做腰穿检查。有发热及流行病学根据时，可能为脑膜炎、脑炎等；无炎症线索应考虑蛛网膜下腔出血。
(4)病史、体征提示全身性疾病者，应做相应的生化检查，注意肝、肾功能，尿糖、血糖定量及电解质平衡。
(5)原因不明应考虑药物或食物中毒。
(6)下列情况禁忌做腰椎穿刺检查：①脑疝。②视盘水肿。③肩颈部疼痛、颈僵、强迫头位疑有慢性扁桃体疝。④腰穿处局部皮肤有感染。⑤有脑脊液耳、鼻漏而无颅内感染征象者。但如需除外或治疗颅内感染时，可在专科医生指导下进行。
(四）治疗
颅内高压的治疗目的在于预防和消除它的有害作用，即脑血流减少和可能发生脑疝。
1.病因治疗包括切除肿瘤，引流血肿和脓肿，脑积水时的分流术或暂时性外引流术，脑水肿时输高渗透性液体及用糖皮质激素等。因脑血容量增加致脑肿胀，引起颅内压升高，则宜予过度通气、抬高头部及给予利尿药物。
2.外科颅腔减压有时可能采取外减压或内减压方式以减轻颅内高压的危害。
3.过度换气过度换气是控制颅内压最有效的方法之一，机制是降低脑血流及脑血容量。PaCO2的改变可使脑血流改变2。在正常人，高碳酸血症可使脑血管扩张，但并不引起颅内压力增高。但在已有颅内压增高的患者，脑脊液溢出颅腔使容积代偿已达极限时，伴有高碳酸血症的轻微呼吸功能不足，就能使颅内压力明显升高。相反，过度换气造成PaCO2下降可促使颅内压回落，许多患者有自发的过度换气，应是一种代偿机制。治疗性过度换气需行气管插管，应由有经验的医生进行，否则插管中的紧张也会引起显着颅内压增高。在手术中克服颅内压增高，过度通气是最方便而有效的方法。
当过度换气降低PaCO2时，血液从正常脑区分流到受损害的脑区去。因正常脑对PaCO2改变有反映，而受损害脑区因血管已最大程度麻痹不能反应，所以这种分流现象能改善灌注而带来好处。
4.高压氧颅内压增高使脑血流减少，因氧气供给不足以维持正常代谢，而使脑受损害，增加流经脑的单位血容量中含氧量可使脑缺氧缓解。在正常大气压下血中血红蛋白携氧已接近饱和，高压氧以超过一个大气压的氧分压，增加血红蛋白的携氧与释放，氧从血浆离解量也增加。此外，高压氧降低颅内压的机制与低碳酸血症的机制相同，是使血管收缩，以减少脑血流。但高压氧治疗未能普及，除了因许多单位没有这一设施外，还因它是医学中的特殊领域，有一些特殊的并发症。高压氧治疗的效果因颅内变动因素太多尚难以评价。
5.低温在许多病例中证明，低温对降低颅内压相当有效。脑血流量和氧代谢都随低温而下降，但降温到27°C左右时可发生心脏节律紊乱，给低温治疗带来问题。且在复温时经常发生抽搐、朦胧、昏迷和偏瘫等，可能由于颅内压增加，脑血流增加及脑水肿所致，目前普遍认为，采用亚低温35°C以上，对患者有好处而无上述缺点。
6.高渗溶液正常情况下，脑组织、脑脊液及颅内血液的渗透压是基本相等的，约为300mmd/L。输注高渗溶液能提高血浆渗透压，当血浆渗透压多出脑的渗透压10mmd/L时，便能将脑组织的水分吸回血浆，产生组织脱水作用。但高渗溶液中的溶质只有在不易从毛细血管透入脑组织，即不易通过血脑屏障时才有效。当血脑屏障破坏时，不能有效形成渗透压梯度，则高张性溶液的应用便受到限制。此外，高渗溶液还能抑制脑脊液的形成，改善脑顺应性（P/V)，这显然是渗透性治疗的关键。每千克体重在10分钟内给1g甘露醇，血浆渗透压几乎增加20-30mmd/L，约3小时回到正常水平，平均颅内压力降低52，注射后90分钟压力下降达到高峰。在使用中最好监测颅内压，并应监测血浆渗透压、电解质及尿量。
对于任何原因引起的颅内压增高，甘露醇都有效。Marshall认为用0.25g/kg与0.5-1.0g/kg的剂量在降压方面的效果差不多，只使渗透压增加10mmol/L，且严重的高渗状态对脑功能有损害。Mdei-等认为，甘露醇改善脑顺应性的作用大于降低颅内压的作用，影响容积与压力曲线关系。
甘露醇还有抗氧化的特性，成为自由基清除剂，具有稳定细胞膜的作用。
甘露醇还能使内皮细胞脱水，令细胞在紧密连接处分离，开放血脑屏障。随着颅内压增高，在脑水肿区的内皮细胞肿胀，甘露醇能降低细胞水肿，从而使毛细血管管径增大，增加脑血流。甘露醇降低血黏稠度，改善脑灌注，对心脏功能也可能有好处。
山梨醇也降低颅内压，但不同于甘露醇。它参与代谢，有高热量作用，其优点是除了能静滴以外，还可口服，每4小时服0.5-2g/kg，较其他高渗药有较少的脱水及使电解质异常的作用。由于山梨醇漏入脑内，致渗透压平衡，降压作用不可能持久。山梨醇有许多并发症，包括溶血、血红蛋白尿、肾衰及高渗性昏迷。其味甜，口服时可引起恶心。
7.利尿性脱水药呋塞米降低颅内压，没有甘露醇那种先使颅压升高的作用，它也不增加血浆渗透压，而是抑制肾小管髓襻升支髓质部及皮质部对Cl-和Na的再吸收；它与氯化物竞争细胞膜上的结合位置，降低该体系的运转能力，从而影响肾髓质高渗状态的形成和维持，减弱尿的浓缩功能，促进Cl-、NaY、K和水分的大量排出。渗透性利尿药仅当血脑屏障完整时才有效，而呋塞米与之相反，对病理改变区域的水肿同样有效，是理论上的优越之处。
8.固醇类激素糖皮质激素治疗脑水肿的机制尚不十分清楚，已知它可减少脑脊液形成；直接作用于内皮细胞，恢复其正常通透性；降低氧自由基的产生，使神经元的膜稳定性增加；抑制水肿产生的多种不饱和脂肪酸从细胞膜释放；抑制溶酶体的活性。激素对颅内压的作用显然是抗水肿的结果，而不是直接作用。糖皮质激素还有利于流经脑室系统的脑脊液重吸收，改善因蛛网膜下腔或蛛网膜颗粒部炎症改变所损害了的脑脊液循环。Galicich发现，用地塞米松治疗脑水肿很有效，并对液体潴留、高血压、电解质异常、创口愈合、胃出血等影响不大，故认为是安全的。大多主张用短程大剂量治疗。
(李云峰李莲英）
（第六节）脑血管病的康复与理疗
一、脑血管病的康复
脑血管病是由脑部血液供应障碍引起的脑部疾病，具有发病率、致残率和死亡率高的特点，是因病致残的首要原因。随着我国人口老龄化的加剧，它已成为导致人群致残、丧失工作和生活能力的首位原因，给国家、社会和家庭都带来了沉重的负担。脑血管病的康复工作乃是不可忽视的一项重任，正确的康复流程自然就成为重中之重了。
脑血管疾病现已成为我国人口主要致死和致残的原因之一。近年来，患脑血管疾病的年龄呈逐渐降低趋势。为减轻幸存者的致残程度，最大限度地发挥患者的残存功能，提高患者的生活质量，给患者及家属提供正确的康复教育是关系到患者康复的重要工作。
(一)物理治疗
当患者入院后，物理治疗师应该进行一个仔细的检查，其中包括病历及家庭、工作背景。然后详细评估身体的感觉、肌力、动作的模式、平衡、协调功能、步态、疼痛、关节活动幅度等等。最后确定治疗目标、治疗计划，尽量去达到所预定的短期及长期目标，就是使患者达到最高独立能力。
患者应了解正确的动作模式及防止不正确的动作模式，渐渐学会如何做到理想的肌肉控制及平衡活动。
另一面，拍打法及抹法可用于促进肌肉收缩能力。对于掌握合适的自主运动，主动式运动起着重要的作用，而这需要治疗师人手指引和患者自己的参与。此外，物理治疗师也利用温热疗法去减少疼痛和炎症，而这些经常在肩关节产生（偏瘫后的肩手综合征）。若患者出现足下垂或踝关节内翻的现象，矫形师应为患者做一个脚托，去保持踝关节在步行时的正常角度。
若有需要，不同种类的步行辅助器具如拐杖、四脚叉、步行架应由治疗师训练患者使用。为达到较高的独立能力，治疗师也应教导患者如何使用楼梯及斜坡。
(二）作业治疗
作业治疗对脑血管疾病患者最终的治疗目的是使他们在家居、工作及业余生活获得最大的独立性，当一个脑血管疾病患者入院后，作业治疗师应立即作出功能上的评估，包括自我照顾能力如饮食、梳洗、穿衣等。若患者不能用双手完成这些活动时，作业治疗师应提供训练，使患者能以单手及辅助仪器如长柄刷、穿衣棍、浴缸板等，去完成这些活动。
很多情况下，患者对于日常生活的活动感到困难，不单是因为身体的障碍，也由于认知方面出现问题，如一个脑血管疾病患者在推轮椅时，经常撞倒在有功能障碍的手一边的物件，又或者穿衣时，经常忽略了把衫袖穿在有功能障碍的手上，这是因为负责患侧一边的脑细胞受损，在这患者的脑中，已经没有意识到患侧那边手的存在。另外有些患者失去短暂记忆能力，不能分辨时间、地点或人物，更不懂在什么时候做什么事情。作业治疗师会评估患者在这方面的功能及提供适当的训练，令患者可恢复功能，另外亦会训练患者利用记事簿、时间表、日历、报时闹钟及日常生活程序表等，来协助记忆活动事项，以便过独立生活。除日常生活技能外，作业治疗师应按患者的需要进行家访，并建议改造家居环境，如安装扶手、除去门槛、加宽厕所门等，令患者可在家中也独立自我照顾。
此外，作业治疗师应该考虑患者生活上所扮演的角色及需要，鼓励他重过以往的生活。如患者本人是一位家庭主妇，治疗师最好提供一些患者能力范围可做到的家务训练，如清洁、煮饭等项目。
康复治疗是一个漫长及缓慢的过程，虽然中风患者未必能彻底康复，但作业治疗师应尽力帮助他适应新的生活方式，重建新生，再次融入社会。
(三）语言障碍的治疗
评估患者语言沟通障碍的程度，向患者和家属说明病情和医护人员将进行言语训练计划。对解说有困难的患者可以借书写的方式进行表达，对不能很好理解的患者帮助患者运用非语言沟通技巧，可配以手势或实物，通过身体语言，训练患者理解语言的能力，对失去阅读能力的患者进行语言训练时利用图片、字画以及儿童读物等从简单开始，按照：字％词％短语％句％语段，由简单到复杂，由容易到难，由短到长训练患者朗读能力，以表达自己的需要，在练习的过程中不-254-
急于求成，注意患者的理解表达能力，将患者的兴趣与日常生活相联系。每天练习次数要多，时间要短，反复进行，开始要求不宜过高，患者讲错勿忙于矫正。语言训练需要更长时间，必须耐心使家人与患者配合，使患者早日恢复语言能力，提高患者的自我价值。
(四）康复护理
护理对于脑血管疾病患者非常重要，其中在生理、心理及社交上均需兼顾，基于个别患者的需要而给予不同程度的护理。
当患者新入院时，护士应替患者作初步检查，如血压、脉搏、心率、呼吸等，作为日后复康护理的评估基础。医生给予中风患者常用的药物处方有多种，如降血压药，抗凝药，肌肉松弛剂，止痛及轻泻剂等等，当患者服用这些药物时，需要护士的协助及观察其作用。
