8.透析疗法透析疗法是抢救急性肾衰的最有效措施，可使患者度过少尿期、降低死亡率和缩短病程。对纠正氮质血症、高钾血症、水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压，纠正酸中毒和改善症状均有效。凡保守治疗无效，出现下列情况者应进行透析：①急性肺水肿。②高钾血症（血清钾、6.5mmd/L或心电图提示高钾）。③高分解代谢型，即每日尿素氮上升、14.3mm(40mg/dl)、肌酐上升(2mg/dl)、钟上升、1-2mm、血清HC0下降、2mmd/L。④如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐、442molL(约5mg/dl)、肌酐清除率7-10ml(min-1.73m2)、血尿素氮（21.4mmol/L(60mg/dl)、CO2结合力）13mm。⑤有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等。⑥误型输血者，游离血红蛋白、800mg/L。
急性肾衰可采用的透析技术包括：①血液透析。②腹膜透析。③单纯超滤和（或）序贯超滤。④连续性动静脉血液滤过（CAVH)及连续动静脉血液滤过和透析（CAVHD)。⑤血液灌流。⑥血浆置换。⑦吸附式血液透析。上述透析技术各有其利弊，各有适应证及禁忌证，应根据个体情况及医疗、经济条件选择。
一般以血液及腹膜透析为主。血液透析适应证：①病情危重者，高分解型。②心功能尚稳定者。③腹腔有炎症后的广泛粘连。④肺功能不全、呼吸困难者。⑤诊断未明的腹部脏器损伤者，或近期术后。⑥腹部皮肤有感染、无法植管者。
腹膜透析适应证：①非高分解型。②心功能欠佳，有心律失常或血压偏低者。③血管通路制造有困难者。④有活动性出血、全身肝素化有禁忌者。⑤老年患者。
腹膜透析疗法简便、安全、经济，可在基层开展。单纯超滤可用以治疗急性肺水肿。序贯超滤用以治疗做常规血液透析易出现症状性低血压者。心功能不良、血压偏低、血流量偏低、以体液负荷为主、不适宜做血液透析或腹膜透析者，可选做持续性动、静脉血液滤过，脱水效果好，但它清除尿素氮、血钾效果差，故有高钾血症或尿素氮升高速度快者（高分解状态者），可选做持续性动、静脉血液滤过一透析疗法。血液灌流适用于急性中毒，但它不能吸附尿素氮、肌酐等毒素，且无脱水功效，故凡中毒者并有尿毒症、水潴留者，应做血液灌流联合血液透析的疗法。血浆置换疗法适用于危重中毒患者、重症肝炎以及急进性肾小球肾炎。吸附式血液透析可根据病情变化随时调整透析液配方，适用于有严重酸中毒、心功能不全或肝功能不良的急性肾衰及急性中毒患者。血透机可推至无血透设备的医院或患者家中进行紧急透析。
(四）多尿期治疗
本期治疗在继续透析治疗的基础上，重点是防止电解质紊乱，既要纠正高钾血症，又要预防低钾血症以及维持钠、钙等电解质平衡。此期由于患者身体虚弱，应激能力及抵抗力低下，容易发生继发感染，应提高警惕，积极防治。多尿期经1周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至接近于正常范围，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，以利于损伤的肾细胞修复与再生，并逐渐减少透析次数至停止透析。
(五）恢复期治疗
此期应继续积极补充营养，给予高蛋白、高糖类和多种维生素饮食。避免使用肾损害的药物，如需要时，应根据肌酐清除率或血肌酐调整用药剂量及给药间期以防肾中毒。每1-2个月复查肾功能一次，受损的肾细胞功能和结构完全恢复正常需半年至一年之久。少数重症、病情复杂、年迈的患者，以及原有肾脏病或已存在肾功能不全者，肾功能难以完全恢复，常遗留永久性肾功能损害，甚至需依赖维持性透析而生存。
(冯华贾海燕）
（第八节）肾盂肾炎
肾盂肾炎（pyelonephritis)是指肾脏及肾盂的炎症，大都由细菌感染引起，常伴有下尿路炎症。根据临床病程及症状，肾盂肾炎可分为急性及慢性两期，慢性肾盂肾炎是导致慢性肾功能不全的重要原因。
一、病理
急性肾盂肾炎病变可为单侧或双侧，局限或广泛，可轻可重，轻者仅累及肾盂黏膜。重者肾脏肿大，切面可见黏膜充血溃疡、小脓肿形成。如伴梗阻，则肾盏增宽。少数严重患者，其肾乳头及锥体部可见坏死，坏死组织随尿液排出，称坏死性乳头炎。显微镜下可见肾间质水肿、小管损伤、局灶中性粒细胞和单核细胞浸润。
慢性肾盂肾炎肾脏较正常缩小，两侧病变常不对称。肾盂及肾盏有慢性炎症表现，肾盂扩大、畸形，肾皮质及乳头部有瘢痕形成，肾髓质变形，肾盂、肾盏黏膜及输尿管管壁增厚，严重者肾实质广泛萎缩。光镜检查可见肾小管萎缩及瘢痕形成；间质有淋巴细胞和单核细胞浸润，急性发作时可有中性粒细胞浸润；肾小球正常或轻度小球周围纤维化，如有长期高血压，则可见肾小球毛细血管壁硬化，肾小球囊内胶原沉着。
二、临床表现
(一)急性肾盂肾炎
本病可发生于各种年龄，以育龄妇女最多见。起病急骤，主要有下列症状。
(1)一般症状高热、寒战，体温多在38-39C，甚至高达40C。热型不一，一般呈弛张型，也可出现间歇型或稽留型。常伴头痛、全身酸痛、热退时大汗等。
(2)泌尿系症状患者有腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一。少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射。体检时在上输尿管点（腹直肌外缘与脐平线交叉点）或肋腰点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）有压痛，肾区叩痛阳性。患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，在上行性感染时，可先于全身症状出现。儿童患者的泌尿系症状常不明显，起病时除高热等全身症状外，常有惊厥、抽搐发作。
(3)胃肠道症状。可有食欲不振、恶心、呕吐，个别患者出现中上腹或全腹疼痛。
(二）慢性肾盂肾炎
以往将病程超过半年或1年者称为慢性肾盂肾炎，现在认为肾盂肾盏有瘢痕形成、变形、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小不等才称慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎是由于反复尿路感染造成的慢性小管间质疾病的病因之一，患者常存在慢性梗阻性肾结石或膀胱输尿管反流。其临床表现较为复杂，有时仅表现为无症状性菌尿。半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史，其后出现乏力、低热、厌食及腰酸、腰痛等症状，并伴有膀胱刺激征，但症状较急性期轻。患者可有肾小管功能损害，如尿浓缩功能减退、夜尿增多及肾小管酸中毒等。慢性肾盂肾炎容易反复发作，且病变逐渐进展，至晚期则出现慢性肾衰竭（氮质血症甚至尿毒症）。慢性肾盂肾炎也是产生肾性高血压的重要原因，这可能与患者高肾素血症、缩血管物质异常作用、血管硬化狭窄等有关。少数患者切除一侧病肾后，高血压得以改善。
三、实验室检查
急性期可有急性炎症表现，如血白细胞数升高和中性粒细胞百分比增高等，但下列检查对诊断更有意义。
(一)尿常规检查
是最简便而可靠的检测方法，宜留清晨第一次尿液待测。凡每个高倍视野下超过5个(5个/Hp)白细胞称为脓尿，约96%以上有症状尿感患者可出现脓尿。直接镜检法很不可靠，检测尿白细胞排泄率较为准确，但太繁琐。现主张采用白细胞脂酶试验，当白细胞超过10个/ml时呈阳性反应，其敏感性和特异性分别为75%-96%和94%-98%。急性尿路感染除有脓尿外，常可发现白细胞管型，菌尿，有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿，尤其是布鲁杆菌、诺卡菌及放线菌（包括结核分枝杆菌）感染时。血尿在UTI中常见，但在尿道炎或阴道炎中不存在，可作为鉴别诊断。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及。
(二）尿细菌学检查
是检查UTI最有价值的实验室检查。95%以上尿感由革兰阴性菌引起，在性活跃妇女可出现腐生性葡萄球菌和粪肠球菌。而一些寄生在尿道口、皮肤和阴道的细菌，如表皮葡萄球菌、乳酸杆菌、厌氧菌、棒状杆菌（白喉杆菌）等，很少引起尿感。除特殊情况外，尿培养出现2种以上细菌多提示标本污染。以往认为清洁中段尿培养菌落计数大于105/ml有临床意义，小于104/ml为污染所致。现在发现许多尿感患者菌落计数并不高，甚至只有102/ml，其原因可能包括急性尿道综合征、腐生性葡萄球菌和念珠菌感染、已开始抗生素治疗、快速利尿、尿液极度酸化、尿路梗阻、腔外感染等。美国传染病学会推荐使用下列标准：有下尿路感染症状、菌落计数、103/ml者；有肾盂肾炎症状、菌落计数、104/ml者可考虑感染，其敏感性和特异性在前者为80%和90%，后者均为95%。
(三）尿感定位检查
包括侵袭性检查和非侵袭性检查。双侧输尿管导管法准确性很高，但必须通过膀胱镜或经皮穿刺肾盂取尿，故为创伤性检查而不常用。膀胱冲洗法简便易行，临床常用，且准确度大于90%。具体方法为从导尿管中注入2%新霉素溶液40ml使膀胱灭菌，再以盐水冲洗，然后收集流入膀胱内的尿液进行培养，每10分钟取尿标本1次，连续3次。如为膀胱炎，细菌培养应为阴性；如为肾盂肾炎，则为阳性，且菌落数逐次上升。
非侵袭性检查包括尿浓缩功能、尿酶以及免疫反应检测。急慢性肾盂肾炎常伴肾小管浓缩功能障碍，但此试验不够敏感，不能作为常规检查。部分肾盂肾炎患者尿中乳酸脱氢酶或N-乙酰-P-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特异性，迄今能有助于尿感定位的尿酶仍在研究中。近来应用较多的是检测尿中抗体包裹细菌，来自肾脏的细菌有抗体包裹，而来自膀胱的细菌无抗体包裹，因此可用于区分上下尿路感染，但准确性仅33。阴道或直肠菌丛污染、大量蛋白尿或感染侵袭肾脏以外尿道上皮（如前列腺炎、出血性膀胱炎等）都可导致假阳性，16.-38.成人急性肾盂肾炎和大部分儿童可出现假阴性，故也不常规使用。
另外，尿匕微球蛋白测定也有助于鉴别上下尿路感染，上尿路感染易影响肾小管对小分子蛋白质的再吸收，尿匕微球蛋白升高，而下尿路感染尿匕微球蛋白不会升高。有文献报道，血清C反应蛋白在肾盂肾炎时明显增高，且可反映治疗效果，而急性膀胱炎时并不升高。但由于其他感染时C反应蛋白也能升高，故影响了该试验的敏感性。
(四）X线检查
由于急性尿路感染本身容易产生膀胱输尿管反流，故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4-8周后进行。急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性尿感并不主张常规行肾盂造影。对慢性或久治不愈患者，视需要可分别行尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影及排尿时膀胱输尿管造影，以检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等。此外，还可了解肾盂、肾盏形态及功能，借以与肾结核、肾肿瘤等鉴别。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。必要时可行肾CT扫描或磁共振扫描，以排除其他肾脏疾患。
(五）放射性核素肾图检查
可了解双肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5-1.0分钟，排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。
(六）超声波检查
是目前应用最广泛，最简便的方法，它能筛选泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。
四、诊断和鉴别诊断
急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿液异常发现，诊断不难。如仅有高热而尿路症状不明显者，应与各种发热性疾病相鉴别。腹痛、腰痛明显者要与胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周脓肿等鉴别，一般经多次尿液检查后即能确诊。慢性肾盂肾炎的泌尿道症状不明显，尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现，易被误诊。在女性，凡有不明发热、腰酸、乏力、轻度泌尿道症状者均应考虑本病的可能性，须反复检查尿常规及培养以寻找证据。伴高血压的慢性肾盂肾炎需与原发性高血压相鉴别。此外，尚需与下列诸病鉴别。
(一)肾结核
泌尿道生殖道结核常同时伴发，是最常见的肺外结核，多系血行感染。急性期有发热(低热）、盗汗、乏力、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，约20.病例可无临床表现，又称寂静型尿感。数年后肾实质破坏，结核的肉芽肿干酪样变先累及髓质和乳头区，继而乳头坏死，肾盂肾盏变形，皮质变薄，偶可累及肾周围组织。肾结核后期肾功能受损，膀胱挛缩。肺部X线检查，前列腺、附睾及盆腔结核的检出有助于此病的诊断。尿液检查可有血尿（镜下血尿或肉眼血尿）和脓尿，尿结核菌培养阳性，检出率为90.以上。聚合酶链反应（PCR)也可用于尿结核杆菌的检测，阳性率高达95，但应注意假阳性。而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例。
(二）慢性肾小球肾炎
如有水肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1-2g/d以下，若大于3g则多属肾小球病变。但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，尿培养、长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助于鉴别。晚期肾炎继发尿路感染，鉴别困难，此时可详细询问病史，结合临床特点加以分析。
(三）前列腺炎
50岁以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置导尿管、膀胱镜检等易得此病。急性前列腺炎除畏寒发热、血白细胞总数升高外，可有腰骶和会阴部疼痛以及尿频、尿痛。尿液检查有脓细胞，与急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显。前列腺按摩得到的前列腺液中白细胞数1。个/HP及前列腺B超有助于鉴别诊断。
五、治疗
尿感的治疗目的在于预防或治疗全身败血症，缓解症状，清除感染灶，消灭尿路病原体，预防复发和长期并发症。治疗中应尽量避免耐药菌群的产生，减少不良反应，根据不同类型尿感采取针对性措施。
(一)一般治疗
应鼓励患者多饮水，勤排尿，以降低髓质渗透压，提高机体吞噬细胞的功能，并冲洗掉膀胱内的细菌。有发热等全身感染症状应卧床休息。可服用碳酸氢钠（1g，3次/d)碱化尿液，以减轻膀胱刺激症状，并能增强氨基糖苷类抗生素、青霉素、红霉素及磺胺等药物的疗效，但也可使四环素、呋喃妥因的药效下降。有诱发因素者应加以治疗，如肾结石、输尿管畸形等。
(二）抗感染治疗
抗感染治疗最好在尿细菌培养及药物敏感试验指导下进行。
