因为病因、发病机制不详，目前影响食管癌预后的唯一可控因素就是提高早期诊断的水平。而提高早期诊断水平有赖于合理、有效，又能符合经济条件的普查工作。两种因素制约大范围普查工作的开展：一是缺乏简便易行和受检者乐于接受的检查手段（目前的方法仍是影像学和内镜检查）；二是经济和效益比是否合理的问题（食管癌发病率各地区参差不齐）。兼顾这两个因素，对于筛查工作的指导建议是在食管癌高发区对高危人群主张有规模的筛查，而在低发区采取对可疑患者进行筛选检查。筛查力求规范和有效。以内镜筛查为例，要求要有足够组织活检资料；对于高危人群，不仅对可疑病灶要求有合理的活检取材，而且对流行病学上的高发部位，每隔1-2Cm的黏膜处应有组织取样。高危人群的筛查间隔以1-1.5年为宜。
活检组织如果经2位病理学家均认为有不典型增生，筛查时间间隔应缩短至3个月。确定为有高度不典型增生的病灶，应建议手术或内镜下黏膜切除。
目前认为有希望被用于食管癌药物预防的化学药物有3类：一是环氧合酶-2选择性抑制剂，可建议有癌前状态的患者在医生监控下服用；二是抗酸剂，对于存在胃食管反流食管癌危险人群是必要的；三是抗氧化剂，如维生素类。上海市消化疾病研究所的研究发现叶酸有预防致癌剂处理犬上消化道肿瘤发生的作用。
(钟萍）
（第七节）胃癌
胃癌(gastriccancer)系源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，即胃腺癌(adenocarcinoma)。在胃部恶性肿瘤中，95%是腺癌。
-、流行病学
世界范围内胃癌患病率仅次于肺癌，占全部癌症死亡率的第2位，每年死亡人数约62万。统计资料显示，胃癌死亡率较高的地区主要在远东地区（日本为代表）、欧洲（如匈牙利、波兰、奥地利等）和拉丁美洲（如智利、哥斯达黎加等），而美国、澳大利亚、丹麦和新西兰的发病率较低，死亡率可相差10倍。我国胃癌死亡率居各类癌症之首，每年约有17万人死于胃癌。地区差异也极明显，一般北方比南方高，沿海比内地高，以西北地区（青海、宁夏、甘肃）、东南沿海（江苏、上海、浙江、福建）的发病率较高，而广西、广州、贵州的发病率较低。
胃癌可发生于任何年龄，发病率和死亡率随年龄的增长而升高，40岁时上升明显加快，患者多集中在55岁以上，占总死亡的70%，高发区的发病年龄会提前。男性胃癌发病率和死亡率均比女性高，约为2：1。Griffith研究胃癌的男女性别比，30岁以前接近1：1，30岁以后随年龄增长而上升，到55-59岁达高峰，以后逐渐下降到1.4：1。胃癌的发病率存在种族差异，如美国黑种人的胃癌发病率高于白种人。我国少数民族以哈萨克族、回族最高，苗族为低。
胃癌多发生于高纬度地区。美国白种人胃癌死亡率以西北和北方中部各州最高，西南各州最低。我国在北纬30°以北18个省区的13个胃癌死亡率较高；北纬30°以南的7个省区除福建外死亡率均较低。胃癌发病率与气候、地质、沿海因素亦有关。这里既有不同饮食习惯的因素，也应考虑地球化学因素及环境中存在致癌物的可能。
半个世纪以来，胃癌的发病率在日本、美国等一些国家开始下降，近30年更为显着。我国胃癌发病率也呈一定下降趋势，其中上海市区1972年胃癌年龄调整发病率，男性为62/10万，女性为24/10万；1995年分别降至36/10万和18/10万。进一步分析发现，下降的主要是胃窦部癌，而胃体上部和贲门部癌并未下降。
二、病因和发病机制
胃癌的病因十分复杂，至今尚未完全阐明。目前认为下列因素与胃癌的发生有关。
(一)饮食因素
饮食因素对胃癌发病的影响已越来越受重视。实验证实，多种不同结构的亚硝胺类化合物可以引起动物胃癌。对胃癌高发区调查发现，饮水及粮食内的硝酸盐及亚硝酸盐含量明显高于低发区。在适宜pH或细菌作用的条件下，硝酸盐和亚硝酸盐可在人胃内合成致癌的亚硝胺类化合物。腌制的肉类、鱼类、禽类、蔬菜类食品均或多或少含有亚硝胺类致癌物。大量调查研究发现，高盐饮食与胃癌发生呈正相关。我国胃癌高发区居民每人每年摄盐量为9kg以上，而低发地区则为4-7.5kg。食盐通过损伤胃黏膜使其易感性增加或协同致癌可能为胃癌危险性增加的原因。此外，油炸、煎烤等高温条件下动物脂肪及芳香氨基酸可变成有致癌作用的多环芳烃；肉类熏制食品中含有大量3，4-苯并芘。
胃癌高危人群的饮食结构大多为高淀粉、低蛋白、低脂肪及少食新鲜蔬菜、水果，缺乏抗癌或抑癌物质及某些微量元素。糖类本身并不一定有损害作用，关键在于其所伴随的低蛋白摄入引起胃黏膜损伤后修复功能减弱，或使胃液中分解硝酸盐和亚硝酸盐的酶类减少。新鲜蔬菜和水果富含维生素。维生素A与上皮再生和维持其功能有关。P胡萝卜素不仅能转化维生素A，本身也具有较强的抗氧化作用。维生素C可阻断亚硝酸盐与仲胺在胃内合成亚硝基化合物。维生素E能抑制体内亚硝胺类化合物的形成及某些致癌物形成自由基。近年发现叶酸缺乏与胃癌发生有关，因为叶酸是主要的甲基供体，在调节细胞内甲基化反应和保持基因组稳定性方面具有重要作用，缺乏时可致DNA甲基化水平降低和增加基因组的不稳定性，易发生癌变。微量元素与肿瘤的关系日益受到重视。通过对福建省长乐市胃癌高发区肿瘤患者和健康人进行血清研究，发现肿瘤患者硒、钼、镁明显低于健康人，锰、钴、铜、钙则高。
一般认为，喜吃烫食、干硬食、油腻食、生冷食、高盐食、烟熏食，进食快和饮食不规律，主要是对胃黏膜产生物理或化学性损伤，增加致癌物致癌的风险。长期吸烟者胃癌发病率明显提高，烟龄越长，发病越多。吸烟对胃有致癌和促癌作用。长期饮酒（尤其烈性酒）与其他致胃癌因素有协同和促癌作用。
(二）感染因素
1.幽门螺杆菌（H.pylori，HP)1994年WHO下属的国际癌肿研究机构（IRAC)将HP感染定为人类I类（即肯定的）致癌原，认为它可触发癌发生的序列过程，在其他多种因素参与下，最终在一部分感染者中导致胃恶性病变。
支持HP感染和胃癌发生有关的最初证据来自美国和英国的3项前瞻性血清流行病学研究，发现感染HP者发生胃癌的危险性显着高于未感染者。欧洲消化病研究小组对欧洲、美国和日本的17个人群的研究也显示，胃癌发生率与HP感染状态直接相关，HP感染率越高，胃癌发生率也越高。1999年日本学者用HP直接诱发蒙古沙鼠的实验性胃癌取得成功，为HP是致癌原提供了更有力的证据。HP感染是慢性胃炎最主要的病因，而由慢性浅表性胃炎经萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生依次演变为胃癌的过程早已明确，故有理由认为HP感染是胃癌发生的重要一环。
HP诱发胃癌的机制尚不明确，大多数学者认为HP感染通过其自身代谢产物及所诱发的炎症反应产生大量炎症介质、自由基等，促进细胞增殖、DNA损伤，主要作用于癌症发生序列早期。HP诱发胃癌可能有多种机制介入，如细胞因子的炎症反应链、自由基的形成、胃萎缩致内源性亚硝基化合物产生过多、酸分泌异常、细胞增殖/凋亡失衡、生长因子及其受体水平波动等。
2.EB病毒1990年Burke首次报告EB病毒（EBV)与胃癌相关。1993年Tokunaga等将EBER-ISH证实胃癌细胞中存在EBV者定义为EBV相关性胃癌。EBV相关性胃癌的共同特征是：①男女比例是10：1。②癌变部位多见于贲门、胃底和胃体部，少见于胃窦部。
③以中分化的管状腺癌和低分化的实体性腺癌为主。④早期胃癌中含有特异性的花边图形。
⑤残胃癌中感染率较高，达S.di。关于EBV相关性胃癌的发病机制尚不明确。
3.其他感染因素胃癌流行病学调查表明，真菌感染与胃癌的发生有关。我国胃癌高发区粮食霉变较普遍，在居民胃液中可检出杂色曲霉、镰刀菌、圆弧青霉、黄曲霉、构巢曲霉等。动物实验证明杂色曲霉菌、黄曲霉毒素可诱发大鼠胃腺癌。已证实杂色曲霉菌及其代谢产物与N亚硝基化合物有协同致癌作用。
(三）遗传因素
胃癌在少数家族中有家族聚集倾向。流行病学研究显示胃癌的一级亲属发病率比对照组高2-3倍。ABO血型研究表明，弥漫型胃癌与A型胃癌有联系。新西兰Guilford等人发现E-cadherin基因突变在家族性胃癌中具有重要作用，编码该蛋白的基因外显子7中G、T的碱基替换，导致蛋白质翻译受阻。随着胃癌分子流行病学的进展，代谢酶遗传多态性与肿瘤易感性的关系日益受到重视，I(细胞色素P4502E1)、n(谷胱甘肽-S-转移酶）相代谢酶在体内的平衡状态直接影响着癌症的易患性。但遗传因素在胃癌形成中的作用尚需进一步研究。
(四）机体的免疫功能
胃癌患者的免疫功能低下，对癌症的免疫监视作用下降。目前已有不少研究表明，T细胞和NK细胞的功能与胃癌的发生、发展有密切关系。由正常胃黏膜向胃癌演变的各阶段均伴有T细胞亚群CD4/CD8Y比值及NK细胞的明显降低。胃癌细胞表面存在多种癌相关抗原，其免疫原性虽弱，但仍能启动宿主的特异性免疫反应，以细胞免疫为主，体液免疫为辅。癌抗原首先激活胃癌间质淋巴组织和附近淋巴结内淋巴细胞，并进入循环，发挥免疫活性作用，在一定程度上影响着胃癌生物学特性和预后。
(五）癌基因与抑癌基因
胃癌的发生是以多个癌基因在时间和空间上的激活和（或）抑癌基因的失活为基础的多步骤过程。癌基因是指细胞内或病毒内存在的，能诱导正常细胞发生转化，使其获得一个或更多新的生物学特性的基因。与胃癌有关的癌基因包括ras基因家族（H-ras定位于11pK-ras定位于12p、N-ras定位于ip)、C-myc(8q24)、c-erb-B-2(17q21)、k-sam(10q26)、c-met(7q31)、Hst-1(11q13.3)/Int-2(11q13)、Mdm-2(12q13-14)等。抑癌基因是一大类可抑制细胞生长，并能潜在抑制癌变作用的基因群。它仅在某一种特定的细胞内起作用。与胃癌有关的抑癌基因包括p53(17p13.1)、Rb(13q14.2)、APC(5q21-22)、MCC(5q21)、DCC(18q21.3)、p16(9p21)、PTEN(10q23.3)等。其中p53是迄今发现的与人类肿瘤相关性最高的基因，也是胃癌组织中最常发生异常的抑癌基因。
(六）微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI)
MSI是指由于复制错误引起的简单重复序列的改变。由于错配修复基因的突变及功能异常造成DNA频发的复制错误，并不断积累，导致细胞的微卫星DNA序列发生改变。微卫星DNA序列的改变使其不能正常地发挥调控作用，使细胞的增殖及分化发生异常，由此导致了肿瘤的发生。近期研究表明，MSI参与了胃癌的发生。日本报道：MSI在胃癌患者中的发生率为16.0%-38.6%。MSI与胃癌的分期也有关，Chong等报道MSI阳性发生率在进展期胃癌（H/51)显着高于早期胃癌（3/25)。总之，MSI在胃癌的发生、发展中具有重要作用，还进一步受到不同地域和环境因素的影响。
(七）癌前期变化
包括病理组织学的形态改变（表型）及细胞的分子生物学变化（基因型）。1972年WHO将上述病理组织学变化定义为癌前病变（pmcancemuslesion)，它较正常组织更易转变为癌组织，系病理组织学概念；又将易恶变的全身或局部疾病或状态定义为癌前状态（pre-cancerouscondition)，系临床概念。
胃癌前病变主要是不典型增生（atypicalhyperplasia)，也称异型增生（dysplasia)或上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia)，后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。病理表现为胃固有腺或化生的肠上皮在不断衰亡和增殖过程中所出现的不正常分化和增殖。根据上皮细胞的异型程度和累及范围，可分为轻度和重度。
