(4)7-氨基丁酸（GABA)受体抑制剂。由于TLESR是发生胃食管反流的主要机制，因此TLESR成为治疗的有效靶点。对动物及人类研究显示，GABa受体抑制剂巴氯芬（baclofen)可抑制TLESR，可能是通过抑制脑干反射而起作用的。巴氯芬对GERD患者既有短期作用，又有长期作用，可显着减少反流次数和缩短食管酸暴露时间，还可明显改善十二指肠胃食管反流及其相关的反流症状，是目前控制TLESR发生率最有前景的药物。
(5)维持治疗。因为GERD是一种慢性疾病，持续治疗对控制症状及防止并发症是适当的。
3.GERD的内镜抗反流治疗为了避免GERD患者长期需要药物治疗及手术治疗风险大的缺点，内镜医师在过去的几年中在内镜治疗GERD方面做出了不懈的努力，通过这种方法改善LES的屏障功能，发挥其治疗作用。
(1)胃镜下腔内折叠术。该方法是将一种缝合器安装在胃镜前端，于直视下在齿状线下缝合胃壁组织，形成褶皱，增加贲门口附近紧张度、“延长腹内食管长度”及形成皱褶，以阻挡胃肠内容物的反流。包括黏膜折叠方法或全层折叠方法。
(2)食管下端注射法。指内镜直视下环贲门口或食管下括约肌肌层注射无活性低黏度膨胀物质，增加LES的功能。
(3)内镜下射频治疗。该方法是将射频治疗针经活检孔道送达齿状线附近，刺入食管下端的肌层进行热烧灼，使肌层“纤维化”，增加食管下端张力。
内镜治疗GERD的安全性及可能性已经多中心研究所证明，且显示大部分患者可终止药物治疗，但目前仍缺乏严格的大样本多中心对照研究。
4.CERD的外科手术治疗对GERD患者行外科手术治疗时，必须掌握严格的适应证，主要包括：①需长期用药维持，且用药后症状仍然严重者。②出现严重并发症，如出血、穿孔、狭窄等，经药物或内镜治疗无效者。③伴有严重的食管外并发症，如反复并发肺炎、反复发作的难以控制的哮喘、咽喉炎，经药物或内镜治疗无效者。④疑有恶变倾向的be。⑤严重的胃食管反流而不愿终生服药者。⑥仅对大剂量质子泵抑制剂起效的年轻患者，如有严重并发症（出血、狭窄、be)。
临床应用过的抗反流手术方法较多。目前治疗GERD的手术常用NiSSen胃底折叠术、Belsey胃底部分折叠术。各种抗反流手术治疗的效果均应通过食管24小时的pH测定、内镜及临床表现进行综合评价。
近十几年来，腹腔镜抗反流手术得到了长足的发展。腹腔镜胃底折叠术是治疗GERD疗效确切的方法，是治疗GERD的主要选择之一，尤其对于年轻、药物治疗效果不佳、伴有裂孔疝的患者。与常规开放手术相比较，腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻和患者恢复快的优点，特别适用于年老体弱、心肺不佳的患者。但最近的研究显示，术后并发症高达30%，包括吞咽困难、不能打嗝、腹泻及肛门排气等。约62%的患者在接受抗反流手术10年后仍需服用PPI治疗。因此，内科医师在建议GERD患者行腹腔镜胃底折叠术前应注意这些并发症，严格选择患者。
5.并发症的治疗
(1)食管狭窄的治疗。早期给予有效的药物治疗是预防GERD患者食管狭窄的重要手段。内镜扩张疗法是治疗食管狭窄所致吞咽困难的有效方法。扩张疗法所需食管扩张器有各型探条、气囊、水囊及汞橡胶扩张器等。常将食管直径扩张至14mm或44F。患者行有效的扩张食管治疗后，应用PPI或HRA维持治疗，避免食管再次狭窄。手术是治疗食管狭窄的有效手段。常在抗反流术前或术中同时使用食管扩张疗法。
(2)BE的治疗。
1.药物治疗：长期PPI治疗不能缩短BE的病变长度，但可促进部分患者鳞状上皮再生，降低食管腺癌发生率。选择性COX-2抑制剂有助于减少患食管癌，尤其是腺癌的风险。
2.内镜治疗：目前常采用的内镜治疗方法有各种方式的内镜消融治疗和内镜下黏膜切除术等。适应证为伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者，超声内镜检查有助于了解病变的深度，有助于治疗方式的选择。
3.手术治疗：对已证实有癌变的BE患者，原则上应手术治疗。手术方法同食管癌切除术，胃肠道重建多用残胃或结肠，少数用空肠。
4.抗反流手术：包括外科手术和内镜下抗反流手术。虽然能在一定程度上改善BE患者的反流症状，但不能影响其自然病程，远期疗效有待证实。
(钟萍袁伟）
（第二节）慢性胃炎
慢性胃炎是指由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症，临床非常常见，在接受胃镜检查的患者中绝大多数有慢性胃炎改变，其发病随年龄而增加，男性多于女性。慢性胃炎分类方法甚多，以新悉尼系统为基础，我国于2006年在上海举行了全国第二届慢性胃炎共识会议，这次会议提出了新的诊断标准。
在组织学诊断方面，慢性胃炎有5种组织学变化，即幽门螺杆菌（helicbacterpylori，Hp)感染、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化，分成无、轻度、中度和重度四级。诊断标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准（见后）和直观模拟评分法（visualanakouescale)。
在内镜诊断方面，内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎和萎缩性胃炎两大基本类型。同时存在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理，可分为化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性等类型。根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。
-、病因和发病机制
慢性胃炎病因尚未完全阐明，近年认为与Hp的长期感染、环境及饮食因素和易感体质等因素有关。
1.Hp感染目前已确认Hp是慢性浅表性胃炎的主要病因。这一结论是居于以下资料：
(1)临床上绝大多数慢性胃炎患者的胃黏膜可检出Hp。
(2)健康志愿者的研究发现服Hp菌液后不仅出现上腹不适，而且也观察到胃黏膜急性炎症过程，这点在动物实验中观察最为详尽，用Hp灌喂小鼠，观察到由急性炎症到慢性活动性炎症的动态变化。
(3)Hp在胃内的定植与胃内炎症分布是一致的。
(4)根除Hp胃黏膜炎症消退。
2.饮食和环境因素长期的不良饮食习惯，如饮浓茶、烈性酒、辛辣咸食物和过冷、过热食物，长期作用可致胃黏膜损害。环境因素在慢性胃炎的发病也有重要作用。
3.药物长期服用非留体类消炎药，如阿司匹林、吲哚美辛等可损害胃黏膜屏障，导致胃黏膜糜烂和炎症。
4.免疫因素在自身免疫性胃炎患者的血清中常可检测到壁细胞抗体和内因子抗体。壁细胞抗体是自身抗体，其对应的抗原位于壁细胞的分泌小管上，具有特异性，两者结合使壁细胞总数减少，进而导致胃酸分泌下降；内因子抗体也是自身抗体，可阻止内因子与维生素Bu结合，内因子抗体特异性高，仅见于胃萎缩伴恶性贫血者。
5.其他年龄和慢性胃炎发病有关，其发病率随年龄增加而增加。十二指肠液的反流，吸烟，胃黏膜营养因子的缺乏。另外其他系统的疾病，如心力衰竭、门脉高压症和糖尿病等也与慢性胃炎发病有关。
病理
慢性胃炎的主要组织病理学特征是炎症、萎缩和肠化生，病变主要局限于黏膜层。慢性浅表性胃炎的基本病变是上皮细胞的变性，小凹上皮的增生和固有膜内炎症细胞的浸润，炎症细胞主要是淋巴细胞和浆细胞。我国的慢性胃炎组织学诊断标准为：
(1）Hp感染，观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面是否存在Hp，若未见Hp则无Hp感染，偶见或小于标本全长1/3有少数Hp则为轻度，Hp分布超过标本全长1/3而未达2/3为中度，Hp成堆存在为重度。
(2）活动性，有中性粒细胞浸润；①轻度：黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润。②中度：中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内。③重度：中性粒细胞较密集，除中度所见外还可见小凹脓肿。
(3）慢性炎症，根据黏膜层慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级。①正常：单个核细胞每高倍视野不超过5个。②轻度：慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3。③中度：慢性炎性细胞较密集，不超过黏膜层的2/3。④重度：慢性炎性细胞密隹密集%
(4）萎缩，萎缩指胃固有腺减少，分为两种类型：一是化生性萎缩。胃固有腺被肠化或被假幽门化生腺体替代。二是非化生性萎缩。胃固有腺被纤维或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起固有腺数量减少。萎缩程度以胃固有腺减少各1/3来计算。①轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3。②中度：固有腺体数减少介于原有腺体的1/3-2/3。③重度：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。三是肠化。①轻度：肠化区占腺体和表面上皮总面积1/3以下。②中度：肠化区占腺体和表面上皮总面积的1/3-2/
3。③重度：肠化区占腺体和表面上皮总面积的2/3以上。有异型增生（上皮内瘤变）时要注明，分轻度和重度（或低级别和高级别）两级。
上述诊断标准与直观模拟评分法（图3-2）并用对慢性胃炎做出病理学诊断。
慢性胃炎的病理诊断分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎两类，按照病变部位分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。有少部分是特殊类型胃炎，如化学性胃炎、淋巴细胞性胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸细胞性胃炎、胶原性胃炎、放射性胃炎、感染性（细菌、病毒、真菌和寄生虫）。
三、临床表现
慢性胃炎常无特异性症状，而且症状的严重程度与胃黏膜病理组织学改变无平衡关系。大多数患者无症状，部分患者表现为上腹隐痛或不适、餐后饱胀、反酸、嗳气、恶心等消化不良症状。自身免疫性萎缩性胃炎患者可有贫血、消痩，舌炎等表现。
四、胃镜和实验室检查
(一)胃镜检查
胃镜检查和活组织病理学检查是慢性胃炎最可靠的诊断方法。慢性浅表性胃炎的内镜表现为黏膜的充血、水肿，呈麻疹样改变，局部可见糜烂和出血点；而黏膜皱襞变平、变细，黏膜色泽灰暗、血管显露，则系萎缩性胃炎的表现。由于内镜下所见与活组织病理学检查结果不尽一致，因此强调两者结合，以病理学为标准。
(二）实验室检查
1.Hp检测可取1块胃黏膜组织进行快呋塞米素酶实验。
2.自身抗体的检测对疑为自身免疫性胃炎者可检测血清壁细胞抗体和内因子抗体，血清维生素Bw浓度明显下降提示内因子减少。
3.胃液分析和血清胃泌素测定浅表性胃炎胃酸分泌正常或轻度减少，萎缩性胃炎则明显减少。
五、诊断
慢性胃炎的诊断依据于胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查，确诊靠病理组织学，要注意的是由于病变分布的局灶性，因此要多处取材。在取材上一般由内镜医师根据需要决定，一般为2-5块。如取5块，则胃窦2块取自距幽门2-3cm处的大弯和小弯，胃体2块取自距贲门8cm处的大弯（约胃体大弯中部）和距胃角近侧4Cm处的小弯，胃角1块。标本要足够大，达到黏膜肌层，不同部位的标本须分开装瓶，并向病理科提供取材部位、内镜所见和病史。
六、治疗
目前慢性胃炎无特殊治疗，临床治疗的对象主要是有症状者，对于无症状人群常无需治疗。
(一)消除或削弱攻击因子
1.根除Hp就慢性胃炎而言，指胃黏膜明显糜烂、病理上见中一重度萎缩或中一重度肠化或不典型增生者需根除Hp。
2.抑酸或抗酸治疗适用于胃黏膜糜烂或以胃灼热、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。可根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H受体阻断剂或质子泵抑翻剂。
(二）增强胃黏膜防御能力
对于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者，可使用兼有杀菌作用的胶体铋和兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂，也可使用具黏膜保护作用的硫糖铝等。
(三）动力促进剂
适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者。常用的促动力药有多潘立酮、西沙必利等。
(四）萎缩性胃炎的治疗
对症治疗为主。一般认为萎缩性胃炎每年的癌变率为0.5%-1%。为了减少胃癌的发生，同时又方便患者，对不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎患者可每l-2年行内镜和病理随访一次；对中至重度萎缩或伴有肠化的萎缩性胃炎患者每1年左右随访一次，伴有轻度异型增生，可缩短至每6个月左右随访一次；对重度异型增生患者需立即复查胃镜和病理，必要时行手术治疗或内镜下局部治疗。
(杨庆宝）
（第三节）消化性溃疡
消化性溃疡（pepticulcer，PU)通常是指发生在胃和（或）十二指肠的黏膜缺损，其发生与胃酸和（或）胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡是一个病理学定义，指黏膜缺损的深度超过黏膜肌层，深入黏膜下层或者更深的层次，如果缺损深度未超过黏膜肌层，且无明显边界者，则称之为糜烂。严格说来，消化道中任何部位由于暴露在胃酸和（或）胃蛋白酶中而导致的溃疡都应归入消化性溃疡的范畴。如胃食管反流病（gaStroesopha/ealrefluxdisease，GERD)患者可并发食管的消化性溃疡；Meckel憩室中由于有泌酸性胃型黏膜的覆盖，因而可引发远端回肠的PU。本章节中所介绍的仅限于发生在胃和（或）十二指肠的PU。
一、病因
(一)胃酸和胃蛋白酶在PU发病中仍起主导作用
1.胃酸在PU发病中的作用PU的定义源于溃疡的发生与胃酸、胃蛋白酶的自身消化有关。尽管当今幽门螺杆菌在溃疡病发病机制中占重要地位，但传统的“无酸无溃疡”理念至今仍沿用不衰。
2.胃蛋白酶、胃蛋白酶原与消化性溃疡胃蛋白酶对胃黏膜具有侵袭作用，酸加胃蛋白酶比单纯酸更容易形成溃疡，由此说明胃蛋白酶在溃疡发生中起重要作用。胃蛋白酶的作用与酸密切相关，其生物活性取决于胃液pH。因胃蛋白酶原的激活需要酸性环境，且对H有依赖性。
3.十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)中胃酸高分泌DU中的胃酸高分泌是由于：
①壁细胞总数（PCM)增多，壁细胞基底膜胆碱能、胃泌素和组胺受体的活性增加，在H-K-ATP酶的作用下，使H分泌增加，导致胃液中酸度增高，迷走神经的张力也相应增高，胃酸增多而激活胃蛋白酶，从而发生上消化道黏膜的自身消化。②G细胞分泌胃泌素增加。
