5)不良反应的监测：①低血压。一般在首剂或加量的24-48h内发生，通常无症状。重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其他不必要的血管扩张剂。也可将ACEI减量或与体阻滞剂在每日不同的时间应用。一般不将利尿剂减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。②液体潴留和心衰恶化。起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如有液体潴留，常在起始治疗3-5d体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。故应告知患者每日称体重，如有增加，应立即加大利尿剂用量。如在体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化，可将体阻滞剂暂时减量或停用。应避免突然撤药，因可引起反跳、病情显着恶化。减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较体激动剂为合适，因后者的作用可被体阻滞剂所拮抗。③心动过缓和房室阻滞。和体阻滞剂剂量大小成正比。低剂量体阻滞剂不易发生这类不良反应，但在增量过程中，危险性亦逐渐增加。如：心率55次min，或伴有眩晕等症状，或出现H度、1度房室阻滞，应将体阻滞剂减量。此外，医师应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。④无力。体阻滞剂治疗可伴有无力。多数患者可在数周内自动缓解。某些患者可很严重而需将体阻滞剂减量。如无力伴有外周低灌注，则需停用体阻滞剂。稍后再重新应用，或换用别的体阻滞剂。
(3)应用要点（表4-7)。
4.洋地黄制剂洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜酶，使细胞内水平升高，促进交换，细胞内水平提高，从而发挥正性肌力作用。长期以来，洋地黄对心力衰竭的治疗过度归因于正性肌力作用。然而，洋地黄的作用部分是与非心肌组织酶的抑制有关：①副交感传入神经的酶抑制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。②肾脏的酶抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄对心衰并非作为正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。
(1)循证医学证据。1997年发表的试验是唯一的一项以死亡率作为主要终点的长期临床试验，次要终点是观察地高辛是否降低因心衰恶化的住院率。这一试验表明：虽然地高辛对死亡率的影响是中性，但它是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物。而且，它可显着降低因心衰恶化及所有原因的住院，并降低患者的住院次数。因此，地高辛用于心衰的主要益处与指征是减少症状与改善临床状况，从而在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。另外，该试验肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症如慢性心衰急性加重患者；还进一步确定了对窦性心律患者的疗效。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心衰并不需要。
(2)临床应用。
1)患者的选择。有收缩功能异常伴窦性心律，在应用ACEI、体阻滞剂、利尿剂和螺内酯（重度心衰时）治疗的心衰患者，可降低因心衰恶化再住院率，故地高辛能改善心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、一种ACEI和体阻滞剂联合应用（慢性心力衰竭的诊断与治疗指南，2005年修订版，欧洲心脏学会）。对于已开始ACEI或体阻滞剂的治疗，但症状改善欠佳者，应及早使用地高辛。如果可以确定患者对ACEI或体阻滞剂的反应良好，并足以控制症状，此时可以停用地高辛。如果某患者仅使用地高辛，则应该加用ACEI或体阻滞剂。尽管体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效，然而地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者，可以减慢心室率，改善心室功能，缓解症状。对于慢性房颤患者，应用体阻滞剂后心室率控制仍欠佳，以及不能应用体阻滞剂的患者，考虑应用地高辛。接地高辛治疗的患者，在增加地高辛或利尿剂剂量，以及有脱水状态存在时，应监测血清钾和肌酐以减少地高辛中毒的风险。
地高辛不能用于窦房阻滞度或高度房室传导阻滞患者，除非已安有永久性起搏器，在与抑制窦房结或房室结功能的药物、如胺碘酮、体阻滞剂）合用时，尽管患者常可耐地高辛治疗，仍须谨慎。
不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍（NYHA心功能I级）的治疗。因为治疗这类患者的唯一的理由是预防心力衰竭的发展，然而尚无证据表明地高辛对这类患者有益。
2)地高辛的治疗方法。地高辛为中速洋地黄制剂，适用于中度心力衰竭或维持治疗。目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法，称为维持量方法，0.125-0.25mgd，治疗前应监测肾功与血钾；特别对于70岁以上或肾功能损者，地高辛宜用小剂量0.125mg每日1次或隔天1次。必要时，如为了控制心房颤动的心室率，可采用较大剂量0.375-0.50mgd，但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量，而且在同时应用体阻滞剂的情况下一般并不需要。
虽然有学者提倡使用地高辛血清浓度测定的方法，指导地高辛剂量的选择，但是尚无证据表明所测得血清地高辛浓度可以反映地高辛的剂量是否恰当。地高辛放射免疫测定法主要用于帮助判断洋地黄中毒而非疗效的评估。
3)洋地黄的不良反应：地高辛的主要不良反应包括：①心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）。②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）。③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因胺、胺碘酮、丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，从而增加洋地黄中毒的发生率，此时地高辛宜减量。不良反应主要出现在大剂量用药时，而产生临床效益并不需要大剂量。长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚。
5.醛固酮体拮抗剂现有证据表明醛固酮水平持续增高在慢性心衰的病理和生理过程中起着重要作用。虽然短期使用ACEI和ARBS均可以降低循环中的醛固酮水平，但这种作用不能维持。
(1)循证医学证据。已有的两种醛固酮体拮抗剂螺内酯和依普利酮治疗慢性心衰的研究RALES和EPHESVS，均证明可显着减少死亡率和心衰住院率。
(2)临床使用建议。使用NYHAm-IV或NYHAw，LVEF35%心功能不全患者，同时接包括利尿剂的标准治疗。在急性心肌梗死合并心功能不全并且LVEF40%的患者亦应考虑使用醛固酮体拮抗剂。
醛固酮体拮抗剂的主要危险是高钾血症。国外资料显示，继发性高钾血症发生率高达24%，其中50%患者的血钾。为减少高钾血症的危险，血肌酐浓度在2.0-2.5mgdl，近期无恶化，血钾低于5.0mEqdl者可以开始使用醛固酮体拮抗剂。专家一致认为ACEI、ARBs和醛固酮体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，故不推荐三者联用。另外，由于较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。
推荐治疗剂量和监测：螺内酯起始剂量20mgd，最大剂量40mgd，偶尔可隔日给予，依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐剂量：起始剂量为25mgd，逐渐加量至50mgd。开始治疗后一般停止使用补钾制剂，让患者避免食用高钾食物。有过低钾性心律失常的患者需要短期内大量补钾以免造成致命性危险，但要密切监测血钾浓度。水肿较重需要快速利尿的患者要补充钾制剂，一旦液体平衡就停止补充钾制剂。避免使用非甾体抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。一旦使用醛固酮体拮抗剂治疗后3天和一周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测一次，以后每3个月一次。ACEI和ARBS加量时，重新按规范要求监测。
6.血管紧张素H体拮抗剂ARB在理论上可阻断经和不经ACE途径生成的Angll与AT体结合从而阻断或改善因AT体过度兴奋导致的诸多不良反应，如血管收缩、水钠潴留、心脑血管组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死、凋亡等可能在心衰发生发展中起作用的因素。ARB还可能通过加强AngH与AT2体结合以及通过缓激肽介导来发挥有益的效应。近年来随着ARB临床观察资料的积累，提高了它在治疗心衰的地位。
(1)临床试验结果。由于大部分ARB问世时ACEI治疗慢性收缩性心衰的地位已确立，除ELITEH外已不能设计比较ACEI和ARB在这方面作用的临床观察，ELITEH在3052例心衰患者比较了氯沙坦50mgd和卡托普利150mgd的疗效。结果两者在总死亡率、住院率等终点无统计学差别。此后进行了Val-HeFT和CHARM这两个针对慢性心衰的大型临床试验，主要观察ACEI加用ARB的作用，后者还观察了坎地沙坦对不能耐ACEI患者的作用。Val-HeFT试验显示在ACEI基础上加用缬沙坦与安慰剂组相比可减少住院率，并可改善心功能分级、LVEF和提高生活质量。CHARM结果显示在ACEI基础上加用坎地沙坦可降低心血管死亡率和因“心衰”住院率；在不能耐ACEI而改用坎地沙坦组与安慰剂组比较上述终点有明显下降。观察急性心肌梗死合并心功能不全的OPTIMAAL(氯沙坦比卡托普利）和VALIANT(缬沙坦比卡托普利）试验显示ARB有与ACEI相似的保护作用。各项观察的事件终点均无统计学差别。
(2)临床应用建议。
1)心衰高危患者：对有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性血管疾病等易发展为心衰的高危患者，ARB有助于预防心衰的发生。
2)已有心脏结构异常但尚无心衰临床表现者（阶段B)：心肌梗死后LVEF低但无心衰症状患者如不能耐ACEI可用ARB(a，B)对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益（I，B)；对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐ACEI可用ARB(a，C)。
3)已有心衰症状的患者：ARB可用于不能耐ACEI的LVEF低的患者(I，A)；对轻、中度心衰且LVEF低者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗（a，A)；已用常规治疗，心衰症状依然存在并LVEF低者可加用ARB(b，B)。
(3)应用注意点。
1)小剂量起用，在患者耐的基础上逐步将剂量增至推荐剂量（表4-8)。
2)可能引起低血压、肾功能不全和高血钾，尤其与ACEI、醛固酮拮抗剂合用时，应注意随访。
7.钙拮抗剂钙拮抗剂具有扩张全身和冠状动脉循环阻力型动脉血管的作用，这些作用在理论上应可改善心脏做功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。很多钙拮抗剂短期治疗时可导致肺水肿和心源性休克，长期应用使心力衰竭患者心功能恶化和死亡的危险性增加。虽然这些不良反应被归因于可能是这些药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但这些机制的重要性仍不明确。使用缓释剂型或长效药物或使用血管选择性药物可减少这些对心力衰竭的恶化作用，但这两种途径均未能成功地预防与使用钙拮抗剂相关的心血管并发症的发生。不同类型钙拮抗剂的药理作用有所不同，这些药理学差异在心力衰竭患者的临床意义仍有待明确。
(1)临床试验结果。评价较新的钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平）治疗心力衰竭的大规模临床试验未提供令人信服的证据显示长期应用这些药物可改善心力衰竭的症状或提高生存率，仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心力衰竭具有较好的安全性。临床随机双盲PRAISE试验，结果证实氨氯地平是目前唯一不增加心衰病死率并可能对部分心衰患者有益的钙拮抗剂。一些小规模研究证实钙拮抗剂可以用于左室收缩功能代偿心力衰竭(主要为舒张性心力衰竭）患者的治疗，而此时主要是用于治疗心力衰竭伴发疾病（例如高血压、冠心病、房颤等）。
(2)临床应用建议。由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭有效性的证据，这类药物尚无治疗收缩性心力衰竭的指征，但可用于治疗舒张性心力衰竭(主要是治疗其伴发疾病）。高血压伴有心力衰竭的患者可以考虑比单纯高血压患者更严格的降压治疗（例如收缩压低于130，舒张压低于80)，可以使用钙拮抗剂治疗。心动过速可减少心室充盈和冠状动脉灌注，某些钙拮抗剂可以通过减慢心室率而缓解左室收缩功能代偿的心力衰竭患者症状。
鉴于对安全性的考虑，在收缩性心力衰竭患者即使用于治疗这些患者的高血压或心绞痛，亦应避免使用大多数的钙拮抗剂（包括维拉帕米、地尔硫草以及短效二氢吡咹类钙拮抗剂等），特别是维拉帕米和地尔硫萆具有负性肌力作用，应当避免与体阻滞剂合用。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心力衰竭具有较好的安全性，有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率。
8.正性肌力药物虽然在短期和长期的慢性心衰治疗中正性肌力药物能改善心肌功能，但长期观察表明不能改善症状和临床情况，反而会明显增加死亡率，特别是终末期心衰患者更为明显。正性肌力药物包括：①（肾上腺素能激动剂，如多巴胺、多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。③钙增敏剂，如左昔孟旦（levosimendan)，我国暂未上市。
