多源性房性心动过速最常见于慢性肺部疾病、肺心病及充血性心力衰竭，也可见于其他多种心脏病。老人多见，儿童亦可见到；也见于洋地黄中毒、电解质紊乱等。属于自律性房性心动过速的一种，心房内异位起搏点在3个以上，常是心房颤动的先兆。
(二）临床要点
1.症状与体征本病可无症状，而以原发病表现为主，体征与心房颤动相同。
2.心电图表现
(1)心房率超过100次min，为100-250次min，常为130-180次min。
(2)同一导联中有2种或2种以上不同形态的P波，P波的外形不同，PP间期不同，P间期长短不一。
(3)P波与P波之间有等电位线。
(4)由于PP间期及PR间期长短不一，故心房率和心室率快而不规则，但常伴有不同程度的房室传导阻滞，易出现心室漏搏，所以RR间期不等。
(5)常无起止突然的特点。
(三）诊断关键
1.诊断要点主要依据心电图表现。
2.病情危重指标本病一般不严重，其预后与原发病严重程度有关。
3.鉴别诊断心房扑动、心房颤动：多源性房性心动过速在同一导联中可见到2种以上不同形态的P波，但异位的P波之间有等电位线；而房颤、房扑P波消失，代之以颤动波或扑动波（F波），心房波之间无等电位线。
(四）治疗关键
主要针对治疗原发病而不是心律失常本身，如对控制感染，纠正呼吸衰竭，改善心肺功能等。如对病因治疗后心律失常仍不能有效控制可用抗心律失常药，可选用I类或m类抗心律失常药。
四、心房颤动
(一）病因及发病机制
凡能够引起窦房结损伤、缺血、心肌病变或心房压增高、心房扩大的各种疾病均可发生心房颤动，是人类最常见的心律失常类型之一。青年人最常见的病因是风湿性心脏病，尤其是二尖瓣狭窄；老年人则常见于老年退行性心脏瓣膜病；还可见于心肌病、心肌炎、缩窄性心包炎、甲亢、先天性心脏病、预激综合征、冠心病等，亦可见于洋地黄中毒患者。部分阵发性心房颤动可见于正常人或无明确原因，反复发作，又称之为孤立性心房颤动或特发性房颤。在使用洋地黄过程中，若心房颤动伴室内差异性传导，提示洋地黄用量不足；若心房颤动出现室性早搏，心室率慢而节律齐，常提示中毒。其发生是由于心房内存在多个折返环，多发的环行激动使心房失去有效的收缩，而表现为心房颤动。其他机制，如心房内多个起搏点自律性增高尚未得到证实。房颤开始时，常表现为阵发性、反复发作，持续时间延长而转变为持续性或永久性房颤。
(二）临床要点
1.症状与体征心率慢者可无症状，或自觉心跳不规则；心室率快者可有心悸、疲乏、虚弱、头晕、无力、恶心、面色苍白等症状；严重二尖瓣狭窄者可诱发急性肺水肿。体征可有：①动脉脉搏和心搏完全不规则。②心脉率不一致而表现为脉短绌，心率越快则脉短绌越明显。③听诊心音强弱不等。
2.心电图表现
(1)各导联P波消失，代之以形态、振幅、间期完全不一的基线波动（f波），频率为350-600次min，心室律绝对不齐，即RR间期绝对不等，一般在120-180次min，不超过200次min，QRS波群一般呈室上性。f波在心电图上可能相当显着，类似不纯性扑动，也可能非常细小，甚至看不到。一般来说，f波愈粗大，频率愈低；愈纤细，频率愈高。
(2)心房颤动伴室内差异性传导。心房颤动时，下传的心室搏动其QRS波群可以正常或宽大，宽大的QRS波群可由于同时存在束支传导阻滞、预激综合征或时相性室内差异性传导引起：心房颤动，由于室率多快速而不规则，常有Ashman现象，故比心房扑动更易产生室内差异性传导，而形成宽大畸形的QRS波群。QRS波群多呈右束支传导阻滞图形（占90%)，其起始向量多与正常心搏一致，偶可呈左束支传导阻滞图形。前一个心动周期愈长，“联律间期”愈短，则QRS波群增宽愈显着，同时无代偿间歇。
（3)心房颤动伴房室传导阻滞。
1)心房颤动伴：度房室传导阻滞：出现不同程度的房室交界性或室性逸搏，发生在比较固定的长间歇后。RR间期虽长短不一，但不规则中有规律，如渐短突长或渐长突长的类文氏现象。心房颤动时f波频率为350-600次min。生理性干扰、隐匿性传导是机体的保护性反应，也可造成长RR间期，不能单凭RR间期长短决定AVB的存在。
2)心房颤动伴m度房室传导阻滞：心房颤动时，心电图示RR间期相等即说明合并1度AVB。根据起搏点部位，QRS时间、频率不一，心室律可表现为非阵发性或阵发性结性心动过速，也可表现为阵发性或非阵发性室性心动过速。室性逸搏心律使QRS宽大畸形。
(4)预激综合征伴心房颤动。①心房颤动常为阵发性。②心室率较快，常大于200次min，节律完全不规则。③QRS波群时间取决于下传途径，由异常路径下传时，QRS宽大畸形，可有典型预激综合征图形，较为常见。由正常径路下传时，QRS波群正常，此时如伴有室内差异性传导，可使QRS波宽大畸形，易被误认为房颤沿旁路下传；也可在心电图上呈现“手风琴”现象，QRS波群宽大与正常相间出现。
(三）诊断关键
1.诊断主要依据临床和心电图表现。
2.病情危重指标心房颤动发生后可为持续性，但也有阵发性者，而后反复发作呈持续型房颤。心房颤动时，由于心房失去有效收缩，使心室舒张期充盈不良，故心输出量减少25%-30%，可诱发或加重心力衰竭，尤其当心室率过快时更易发生。心房颤动发生后可能导致心房内血栓形成，尤其是二尖瓣狭窄的患者，当左房极度增大或心室率很快时心房内更易形成血栓，血栓脱落造成动脉栓塞的发生率达41%左右。孤立性房颤一般预后良好，但需预防发生栓塞。预激综合征伴心房颤动由于心室率极快，可引起严重血流动力学异常，甚至心室颤动和猝死。
3.鉴别诊断
(1)心房颤动合并室内差异性传导与心房颤动合并室性心动过速。①前者心室节律绝对不齐，心室率极快时可基本规则；后者多基本规则（RR间期相差0.01-0.04S)。②前者QRS波多呈三相型，呈右束支阻滞图形，偶可呈左束支阻滞图形，QRS波群时间0.14s，易变性大；后者多呈单相性QRS波群，QRS波群时间可0.16s，易变性小（除非是多源性室速）。③前者宽大畸形的QRS波群的配对间期多不固定；后者则固定，并且与室性早搏的配对时间相等。④前者无代偿间期，后者有类代偿间歇。⑤前者无室性融合波，后者可有室性融合波及心室夺获。
(2)心房颤动合并预激综合征与心房颤动合并室性心动过速。①前者心室率多超过180次min；后者常小于180次min。②前者心室节律不规则，R-R间期相差可超过0.03-0.10s；后者心室节律可稍有不均匀或完全均齐。③前者QRS波群形态宽大畸形，起始部分可见预激波；后者QRS波群很少呈右束支阻滞图形，无预激波。④前者无心室夺获，后者可有心室夺获。⑤前者发作前后心电图可见到预激综合征图形，而后者可能有室性早搏。
(3)心房颤动合并室内差异性传导与心房颤动合并室性早搏。①合并室内差异性传导多发生在心室率较快时，而合并室性早搏多发生在心室率较慢时。②合并室内差异性传导时，QRS波群多呈右束支传导阻滞图形，起始向量与基本心率相同；合并室性早搏时，QRS波群常出现QR-QR或RS形，波形模糊、有切迹，常在QRS波群起始部分已很明显。③合并室内差异性传导时，宽大崎形的QRS波群多紧随在长RR间期后发生（即Ashman现象或称长一短周期），而后者无此规律。④心房颤动合并室内差异性传导无固定的配对间期，而合并室性早搏多有固定的配对间期。⑤合并室内差异传导时，QRS波群畸形程度可有很大差别，QRS波群时间可大于0.12s，也可小于0.12s；而合并室性早搏时，QRS波群如果有多种形态，都是典型的室性早搏波形，QRS波群时间均大于0.12s。⑥心房颤动合并室内差异性传导时其后多无类代偿间歇，而合并室性早搏其后多有类代偿间歇。
(四）治疗关键
治疗分为两个方面。
1.转复房颤目前主张同步直流电转复，转复后用胺碘酮或奎尼丁维持窦性心律，胺碘酮维持率高且死亡率较低，被推荐为首选药物。也可用奎尼丁或胺碘酮行药物转复。转复的禁忌证为房颤持续时间过长（超过6个月），心房较大或合并严重心肌损害的器质性心脏病。
2.控制心室率是治疗的主要目的之一，可减轻症状，增加心排血量。适用于不适宜行房颤转复者或转复前心室率较快者，常用药物有洋地黄类，无严重心肌功能不全者也可使用体阻滞剂或异搏定。
3.抗凝治疗体阻滞剂和钙拮抗剂是房颤时控制心室率的一线药物。
五、心房扑动
(一）病因及发病机制
心房扑动(atrialflutter，AF)偶可见于正常人，绝大多数发生于器质性心脏病患者，常见的病因有风湿性心脏病和冠心病，尤其是风湿性心脏病二尖瓣狭窄或心力衰竭所致左心房增大者；其他也可见于高血压性心脏病、某些先天性心脏病、急性心包炎、心肌病、心肌炎、慢性肺心病、预激综合征、病窦综合征、外科手术、心导管检查、休克等。在使用洋地黄过程中出现心房扑动，应注意洋地黄中毒的可能性。心房扑动是由于在心房内存在折返环，激动在心房内折返造成。心房扑动多呈阵发性，少见为持续性。
(二）临床要点
1.症状与体征心率慢者可无症状，心室率快者可有心悸、疲乏、头晕、无力、恶心、面色苍白等症状。心率和脉搏一般规则，多在150次min，如心房动扑下传比例不同时，也可不太规则。
2.心电图表现
(1)各导联P波消失，代之以大小、形态相同，节律规则、快速的连续性锯齿样扑动波（F波），频率为250-350次min，F波在Vi1、aVF导联中明显可见。F波之间密切衔接，没有等电位线，两肢对称。少数F波的大小、形态及间隔相互之间略有差异，称之为“不纯性心房扑动”。
(2)QRS波群呈室上性，但偶尔亦可见室内差异性传导，合并预激综合征或束支传导阻滞时，QRS波群增宽并畸形。
(3)F-R间期常相等，或略有不等。当伴有隐匿性房室传导阻滞、房室分离时，F-R间隔不等。
(4)心房扑动时心房激动的频率极快，但房室交界区的正常不应期较长，故不能将全部激动下传至心室，因而可产生间隔规则的部分传导或间隔不规则的传导。未经治疗的心房扑动通常呈2：1房室传导，偶呈1：1传导，也可呈3：1、4：1或不同比例的房室传导，使心室率不规则。
(5)根据F波分为两型：I型心房电活动为典型“锯齿波”，1、aVF呈负向波，频率慢（240-340次min)，易为超速中止。H型不如I型典型1、aVF呈正向波，频率快（340-430次min)，不易为心房超速起搏终止。
(6)心房扑动并m度房室传导阻滞时，F波与QRS波群无固定的时间关系，致F-R间期不等，QRS波群规则出现，心室率多在60次min以下，QRS波群的形态由起搏点的部位决定。
(三）诊断关键
1.诊断要点主要依据临床和心电图表现。
2.病情危重指标决定于心率快慢。心率快时症状明显，预激综合征时房扑1：1下传可有极快的心室率，引起严重血流动力学紊乱，甚至心室颤动。较少引起动脉栓塞。
3.鉴别诊断
(1)心房扑动与阵发性室上性心动过速。若心房扑动1：1下传，与阵发性室上性心动过速不易鉴别，关键是能否在aVF导联看到锯齿样、均齐的F波，F波与R波之间无等电位线；而后者有等电位线。心房扑动时心房频率快(250次min)，而室上性心动过速时P波频率较慢(常220次min)。
(2)心房扑动伴有宽的QRS波群与室性心动过速。①室性心动过速有时可见频率较慢、规则、且与QRS波群无关的窦性P波；而心房扑动可见快速锯齿样的扑动波，且与QRS波群有固定的时间关系。②心房扑动伴有宽大的QRS波群者，发生前后有时能发现原有的束支阻滞改变；而室性心动过速发作前后常可见形态相同的室性早搏。③按摩颈动脉窦可改变心房扑动的心室率，使之暂时减慢，且有助于F波的发现；而对室性心动过速无效。
(四）治疗关键
与心房颤动相似，但电转复时常较低能量即可转复，药物控制心室率较为困难。近年采用射频消融术治疗持续性心房扑动有良好效果。
(刘玉荣）
（第四节）室性快速性心律失常
-、阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速，简称室速（ventriculartachycardia，VT)。
(一）病因及发病机制
见于无器质性心脏病患者的室速，称为特发性室速。但室速更常见于器质性心脏病患者，特别是冠心病心肌缺血，如急性心肌梗死和心肌梗死伴室壁瘤的患者，也可见于各种类型心肌病、心肌炎、高血压性心脏病、肺心病、瓣膜病、QT延长综合征、二尖瓣脱垂及电解质紊乱如低血钾的患者。室速可见于药物中毒，如洋地黄中毒，抗心律失常药物的致心律失常作用，如奎尼丁等IA类和m类抗心律失常药；也可见于低温麻醉、心脏病、冠状动脉造影术、心脏导管检查过程中。
绝大多数室速的发生机制是由心脏的传导组织间形成折返环路造成的，部分可能与触发活动和自律性增高有关。
(二）临床要点
1.症状与体征特发性室速心功能良好，一般症状轻，耐性好，预后较好。心率慢者可无症状，心率快者可有心悸、疲乏、虚弱、头晕，但多数室速对血流动力学有严重影响，发作时可伴有严重症状，除上述症状外，还可有头晕、昏厥、阿一斯综合征发作，也可有低血压、休克、急性心力衰竭，甚至恶化为心室颤动。脉搏常细弱而不规则。
2.心电图表现①连续3个或3个以上室性早搏。②心室率多为150-250次min。③QRS波宽大畸形时限超过0.12s；有继发性ST-T改变。④通常发作突然开始。23患者可有室房分离。⑥也可出现室性融合波和心室夺获。
室速分类目前尚未统一，一般主张根据室速时心电图QRS波的形态分为单形性室速（QRS波的形态一致）和多形性室速（QRS波的形态不一致），根据持续时间分为非持续性室速（持续时间30S)和持续性室速（持续时间30s或不足30S但已出现血流动力学改变）。两者结合分为单形持续性、单形非持续性、多形持续性和多形非持续性室速，又把伴有QT间期延长的多形性室速称为尖端扭转型室速。根据心电图的特点也可分为：
