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第6章 临床经验(2)

经较长期的临床运用表明该疗法对环状混合痔治疗彻底,近期和远期疗效均较高,且无明显的并发症和后遗症。据临床观察表明,一次治愈率为100%,疗程最短11天,最长23天。术后疼痛、发热、尿潴留、水肿、出血显着减少或减轻,无肛门狭窄、黏膜外翻等后遗症发生。

这种综合疗法设计放射状纵形多切口、少切除的方法,旨在防止术后肛管疤痕性收缩而造成的环形狭窄;切断内括约肌头,避免术后痉挛性疼痛;横行切开皮桥,旨在彻底清除残留的痔组织,避免术后水肿;在分段结扎之间的黏膜桥部作黏膜下注射消痔液,旨在畅通血流。因此这种治疗法最大的优点就是发扬了各种单一方法的长处,克服了单一疗法的不足,因而对病变组织清除较彻底,较好地保护了肛门功能。

(五)运用枯痔散疗法的经验

枯痔散疗法首见于宋《魏氏家藏方》,是祖国医学治疗痔核的传统疗法之一,1953年《健康报》曾用整版报告枯痔散疗法,作为贯彻中医政策的最早的学术报道之一。此后,在《中医杂志》及《中华外科杂志》和一些地方性的中医杂志上几乎都有有关枯痔散疗法的报告。因而在当时可以说是在全国形成了一个“枯痔散热”。当时,江苏省中医院调来了痔科名医丁福华、姜怀琳,他们都擅长应用枯痔散治疗痔疮,所用的枯痔散都是以砒、矾二味为主药,但其处方、制作,以及敷药方法均有不同,朱师就这二位前辈的临床应用枯痔散的过程作了周密的观察,得到了很大的启发,认识到在有的古医籍中谓枯痔散“诸痔皆效”实是夸大之词,后学者若按此说而用药,必犯错误。现代人在报道枯痔散中尽管提出了适应证、禁忌证,但尚不够全面、确切,特别是在推广使用中,因对其毒副作用没有足够的认识和强调,因而使一些临床应用者有足够的警惕和防范措施。为此,朱师曾分别撰写临床观察报道两篇(分别发表于《江苏中医》、《上海中医杂志》),一篇是将丁、姜二位前辈应用不同含砒量的枯痔散应用于治疗内痔的临床效果及副作用作了比较,以资说明含砒量低的枯痔散,其疗效亦甚同样满意。另一篇报道了一例药后白血球下降的病例,其目的是告诫同行,尽管枯痔散是外敷药物,但也有毒副作用的问题。朱师在学习丁、姜二位前辈的经验的同时,也查阅了大量有关枯痔散疗法的中医书籍,在枯痔散的处方用药、适应证、并发症的防治方面进行了深入的探讨与研究。

关于枯痔散的处方,古医籍中有几十个之多,但几乎都以砒、矾为主药,其他药物有雄黄、朱砂、硫磺、硼砂、乳香、没药、冰片、乌梅肉、草乌、黄连、轻粉、黄丹等,基本上都是或有清热解毒、或有杀菌防腐、或有消肿止痛、或有收敛生肌、或有活血化瘀的药物,显然是为了减少或减轻各种并发症的发生而作为辅药加入的。但是,从他们的同代人反对使用砒霜的评论中,可以看出采取辅助药物加入枯痔散处方的结果是失败的,这对研究枯痔散是个严重的教训。为此,朱师认为枯痔散处方不宜复杂,降低含砒量可能有前途,从而向丁福华前辈建议,将原有丁氏祖传处方中的含砒量分别降低至原来用砒量的40%、60%、80%,成为三个含砒量不同的处方,同时将枯痔阶段分作三个时期,分别采用上述三个处方,即最初两天用含砒量较高的,中期次之,后期用最低的,这样一来使砒的总量有较大的减少。丁氏采纳其言,依然取得与原来处方相同的效果。

朱师认为枯痔散的并发症有全身及局部两个方面,全身的并发症主要是对肝肾功能的损害,甚至中毒死亡,局部的并发症主要是疼痛剧烈,从而提出:①严格选择适应证,对有肝、肾病史者应绝对禁用。用药前,应作肝功能、肾功能、心电图等必要的检查。其次尽管已经明确枯痔散的适应证是内痔,但是若内痔无脱出症状者,或能自行复位者,用此法必然疼痛剧烈,因此亦非最佳选择。另外,伴有外痔者,如若外痔大于内痔,则不适宜。②在治疗过程中,严密观察枯痔散对肝肾功能的影响,要求每天查一次尿常规(包括尿三胆)及血常规,出现异常者,要立即停止用药。尿、血常规无异常者,在敷药5~7天(此时痔已枯死,停用枯痔散)亦要查肝肾功能,一周后再查一次。③在治疗期间一般患者予每日输液1500~2000ml左右,以加快被吸收入体内的砒的排泄,保护肝肾功能。同时予服用清热解毒的中药煎剂,主要药物有绿豆衣(重用)、防风、甘草、银花、连翘、黄柏、生地、丹皮、茯苓、大黄、泽泻、车前草等。④在上枯痔散期嘱患者多喝牛奶,多吃高蛋白饮食,多饮茶(水)。经采用这些措施,尽管本院采用枯痔散疗法治疗的内痔患者有1000多例,但因治疗中出现尿常规或血常规异常而停药者不足1%,没有发生砒中毒的病例(经随访三年,无肝肾功能异常的病例),获得了满意的治疗效果。

朱师在研究枯痔散疗法中,据其治疗机理提出:枯痔散疗法法治疗已经溃烂的绞窄性内痔有如下三个有利条件:第一,枯痔日程短。这是因为枯痔散治疗一般内痔,在枯痔阶段,要经过三个步骤:①在药物作用下,致使发生急性无菌性炎症;②阻断痔核局部的血液供应;③形成干性坏死。而绞窄性内痔,不但已经发生炎症,且因嵌顿而发生血行障碍,甚至血行阻断,因此可以少走两步。第二,治疗中的反应轻微,甚至有减轻原有症状的可能。因绞窄性内痔已发生血行障碍或血行阻断,砷剂仅作用于局部而不致随着血行而至体内。同时因枯痔散有极好的杀菌作用,使坏死局限,并转变为干性坏死,因此原有的症状亦可很快随之减轻。第三,痔核因嵌顿而充分暴露于外,给敷药操作带来很大方便,而且一般仅需用轻剂量即达目的。朱师曾以观察45例的结果,撰写论文报道于世。在45例中已接受其他保守治疗的20例,经最长22天,最短5天的治疗,均未见好转。

而经枯痔散疗法治疗后,经最长24天,最短16天的治疗却均获得了治愈,无1例出现砒中毒症状。在敷枯痔散阶段中有18例剧痛改善;有4例尿潴留消失;8例发热者,有3例枯痔阶段即消退,5例在脱落阶段即退净。因此他认为枯痔散是治疗已经溃烂的绞窄性内痔的最佳选择。

(六)对枯痔钉疗法的研究与临床经验

枯痔钉治疗内痔是一种外治法,最早见于《外科正宗》所记载的“三品一条枪”。此法的整个治疗过程以插钉操作为治疗成败的关键,如果操作不够妥当,不但不能取得应有的效果,还会导致肛门脓肿、大量出血等并发症。因此怎样正确掌握插钉操作方法,对提高临床疗效,防止并发症,具有重要意义。

为了掌握枯痔钉疗法,提高临床疗效,促进该疗法的推广与普及,朱师与各地的枯痔钉疗法名家如邓少杰、陈忠平、李笑风、李白克、陆琦等进行了广泛的交流与学习。通过较长期的临床实践,他对枯痔钉疗法的操作方法提出了全面分析与认识。

朱师临床观察发现,枯痔钉使用于治疗内痔,有以坏死脱落为主及萎缩为主的两种不同过程。所谓坏死脱落为主,是指枯痔钉插入痔核内后,使痔核发生大片的坏死,坏死组织脱落,形成溃烂创口,再经溃烂创口愈合而收效。所谓萎缩为主,是经药钉插入痔核内,使痔核在插钉的孔眼部发生轻度的糜烂,在药钉的周围产生炎症浸润,以后插钉孔眼部的糜烂组织,通过液化而消失,创口周围的炎症逐渐吸收,创口形状仅如插针孔眼大小,能迅速愈合,在此过程中,痔组织发生纤维性改变(即纤维化)而达到治疗目的。这两种不同过程,除了在局部病灶有显着差别之外,在治疗过程中,全身及局部反应亦随之有所不同,分别主要表现在发热和局部坠胀等方面。值得提出的是,术后发生继发性大量出血,以及因感染而致脓肿的病例,绝大多数发生于局部病灶有大片坏死的患者。上述两种不同的治疗过程,是由于用药剂量轻重不同所产生。如何正确掌握用量,则在于插钉操作的方法方面。因此朱师指出,对插钉操作,不能仅以不犯禁忌为度,应该进一步以插钉的目的即是要求坏死脱落还是要求萎缩来掌握。二者之间,朱师认为从其发生并发症的情况,以选择以萎缩为主的方法为好。同时他还针对当时使用药钉的方法,仅以多大的痔核插入多少根药钉,每根药钉插入多少深,以及因枯痔钉亦是含砷药物而规定了一次最高用药量,缺乏比较规范的具体操作要求的情况,在插入药钉的部位、深浅度、稀密度等方面作了深入的探讨。

关于插钉的部位,朱师认为,已有的总的原则,大体上均要求正确地将药钉插入内痔部分,以痔核的中心为重点,齿线以下属于禁忌。但在这个总的原则之下,还有进一步选择具体部位的问题。他观察到一根枯痔钉插入痔核内后,在其周围0.3cm范围内有炎症浸润的表现。据此朱师推测,如果在齿线以上0.3cm之内插入药钉可以使齿线受到药物的影响而导致疼痛,那么若将药钉插入部位以齿线以上0.5cm以上为起点,则能在收到原有疗效的同时,又能不致疼痛,防止肛缘发生水肿。

关于插钉的深浅度,就其插钉的深度而言,原则是要求将药钉插入到痔黏膜下层内,不得深达肌层,严禁贯穿肠壁。在具体要求上,据福建省中医研究所介绍,一般以不超过1cm为度;福建省人民医院一般约1cm,以不超过1.5cm为度;浙江医大附属二院陆琦以1~2.5cm为度(福建与浙江所用之枯痔钉在制剂上有所不同)。因此虽然在同一的操作原则下,却有较大的区别。朱师认为不论任何类型的痔核,凡暴露于肛门外后,由于痔静脉的回流不畅,痔核体积有一定程度的膨胀增大。在痔核回纳肛内后,由于血液的回流,痔核体积随之有一定程度的缩小,因此痔核的体积大小以何者为标准,尚待明确。按照一般习惯,由于插钉时需要使痔核充分暴露,然后进行操作,就可以以在充血膨胀时的体积为标准,但是,从插钉操作的整个步骤来看,由于操作最后必须使痔核回纳肛内,如果是以充血膨胀时的体积为准,按只要不到肌层的深度要求而操作,那么当痔核回纳肛内后,体积随之缩小,岂非是插入过深?临床上也能遇到,在插钉操作时确实很谨慎,并无不当之处,而术后却发生剧痛,甚至致成脓肿的病例。因此朱师认为,插钉深度不能以痔核暴露于肛门外时的体积为标准,也不能仅以不深达肌层为限的要求来进行操作,在深浅度上有进一步讨论的必要。

朱师认为插钉的深与浅,不单是容易或者不易误犯禁忌,也与药物用量有很大的关系。插钉深者必然药用量较大,浅者则较少。而在局部病灶,亦随插钉深度的不同产生不同的病理改变。例如,插钉后之创口,深插则有较深的创口,浅插则创口较浅;药钉用量重者,则能使组织大片坏死;药钉用量适当者则能通过以萎缩为主的过程,达到治疗目的;如过轻则不能取得理想的效果。因此涉及治疗过程中的副作用以及效果等一连串的问题。据朱师临床观察,枯痔钉插入较深(不到肌层)能致深层的溃烂创面,而致继发大量出血。山东省中医院亦有报道,药钉插到肌层,不但痔核可以发生大片坏死,肛管及直肠壁亦可发生不同程度的溃烂。因此如果深插与浅插二法同样可以达到治疗目的,是否可以舍深取浅呢?而浅插又以何为度呢?朱师认为:依据回纳肛内后,体积有所缩小,以及药钉插入痔核内后,在其周围0.3cm之内有炎症的情况来推论,其深度至少在距离肌层0.5cm左右,才不致到达或误入肌层。个人在临床操作上,在这样的思想指导下,以药钉纵轴与肠壁呈45°方向插入,一般常在0.5~0.8cm,可以取得较满意的疗效,在术后从也不会遇到大量出血和发生脓肿的病例。

由于一般多据痔核的大小来规定须插几根药钉,而每根药钉并非插在一处,而是分散的插入,即每根药钉之间有一定的距离,但未明确这个距离具体是多少。因而,朱师提出了稀密度的讨论,并认为如能提出比较具体的稀密度要求,可以不论痔核的大小,而达到使用比较正确的药量。特别是对后学者,可以解决由于临床经验不足,而发生使用中的偏差。朱师根据临床观察发现,凡一根药钉插入痔核内后,在其周围0.3cm范围之内有炎症浸润,在插钉的孔眼部有轻度糜烂。如果用两根药钉在同一处插入,其深度在1cm左右,则在其周围0.3cm左右的痔组织出现坏死,炎症浸润亦随之扩大。由此推论,枯痔钉致痔组织坏死的用药量,在痔组织的0.3cm范围内是2cm药钉(因枯痔钉的用量以根计算,不是以重量计算,故亦以长度计算)。如果在治疗过程中,要求以萎缩为目的而推算,如取深插法(以1.5cm计算)则稀密度的距离要在0.5~0.6cm;浅插法(以1cm计算)其密度应在0.3~0.4cm(这是不至于使痔核发生坏死的最大用量)。朱师在操作中,常采用深度0.5~0.8cm,密度0.3cm的方法,并不因浅密操作,小剂量的用药而影响疗效。

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