⑨当穿刺到预定深度，仍未见回血时，可缓慢后退穿刺针并保持负压，当出现回血时说明穿刺针已进入静脉。如仍未见回血，拔除穿刺针，略改变角度后重新穿刺。另外，如穿刺血管的回血压力较大，血液颜色鲜红，则说明误穿入动脉。此时必须立即拔除穿刺针，并在穿刺的局部至少压迫10分钟。
⑩当出现经穿刺针置入的套管不能从穿刺针内回抽，或套管不能推进时，表明套管头部可能已被穿刺针刺破，并引起套管阻塞。此时，应将套管连同穿刺针一起拔除，重新穿刺。上述情况，如使用导丝就可避免发生。
（2）颈内静脉通道建立的要点：颈内静脉通道一般建立在颈部右侧，这是因为：右侧肺尖部位置相对较低；进入上腔静脉的管腔相对较直；穿刺时不会损伤胸导管。建立颈内静脉通道有前、中、后3条途径，相对地，以中路途径操作最为容易。
中路途径：经中路行颈内静脉穿刺时，除按上述原则操作外，还应注意以下几点：
①用3个手指确定三角区内颈动脉的走向，颈内静脉紧邻其外侧，这可通过让患者略抬头加以确认，或沿胸骨切迹向外侧触摸，分别确定胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨和胸锁乳突肌锁骨头。
②从三角区顶点穿刺，沿颈动脉外侧，并与额面呈45°穿行，如不能触及颈动脉搏动，则可沿胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘进针。
③颈内静脉一般距穿刺部位约2cm以上。但当穿刺超过4cm，仍未见回血时，应在负压抽吸下缓慢后退穿刺针至皮下，略向内变换角度后重新穿刺，注意角度不应过大，以免误刺入颈动脉。
（3）锁骨下静脉通道建立的要点：临床可通过3条途径建立锁骨下静脉通道：经锁骨下、经锁骨上和经颈外静脉。
①经锁骨下锁骨下静脉穿刺，除按上述原则操作外，还应注意以下几点：
患者取仰卧头低位（Trendelenburg），并在其锁骨内侧1/3下方1cm处穿刺。
操作者一手指尖在胸骨切迹处用力下压，同时穿刺针指向指尖的后上方，并与额面保持平行。对肥胖或胸肌发达的患者，穿刺方向则应与额面呈10°～20°。
穿刺针的斜面指向尾侧，便于置入的套管等进入无名静脉。
皮肤穿刺点距锁骨下静脉约3～4cm，当进针超过5cm仍未见回血时，在负压状态下将穿刺针缓慢回抽至皮下，略改变角度，重新穿刺。
②经锁骨上锁骨下静脉穿刺，实际上就是在颈内静脉与锁骨下静脉连接处穿刺，除按上述原则操作外，还应注意以下几点：
确认锁骨和胸锁乳突肌锁骨头，并从距锁骨头外侧缘1cm、锁骨后方1cm处穿刺。
穿刺针与额面约呈10°，针头斜面向下，便于导丝和套管进入无名静脉，穿刺方向指向对侧乳头的上缘。
皮肤穿刺点距锁骨下静脉约1～2cm，当进针超过3cm无回血时，则在负压下缓慢将穿刺针后退，仍未见回血时，退回至皮下，略改变角度重新穿刺。
十四、胃肠减压术
【适应证】
1.各种因素所致的胃肠道梗阻。
2.胃肠道手术后腹部胀气，胃排空障碍。
3.急性胃扩张，急性胰腺炎，胃肠道穿孔、出血。
4.误服毒物、毒药。
5.采集胃内容物，行胃液分析或行胃脱落细胞检查。
【术前准备】
1.患者准备
首先向患者说明胃肠减压的作用及具体事项，训练患者插管时配合动作，保证插管顺利进行。了解患者的一般情况及鼻、口腔通畅情况，了解患者的过去病史，注意有无食管损伤、食管静脉曲张、支气管哮喘，了解心肺功能等，必要时进行相应的辅助检查。
2.器械准备
（1）导管：检查导管是否通畅，有无老化、破损，长度标记是否清楚，带气囊的导管充气后有无泄漏。
（2）负压吸引装置：分为手提、电动负压吸引器，简易的带有弹簧装置的自动负压吸引装置。使用前应检查负压吸引的效果。
如无此类设备可用注射器代替。
（3）其他器械：治疗盘、弯盘、纱布、液体石蜡、注射器、粘合胶布、生理盐水、塑料布或治疗巾、止血钳和镊子等。
【操作方法】
1.患者取坐位或卧位。
2.用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm）。嘱病人做吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
3.检查胃管是否在胃内
（1）抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。
（2）听：用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
（3）看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。
4.证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。
5.需行胃肠减压者将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
【注意事项】
1.近期有上消化道出血史、食管静脉曲张、食管阻塞及极度衰弱患者应慎用。
2.患者用胃肠减压后，应停止口服（包括药物和食物）。如必须口服药物时，需将药物研碎，溶于水后注入导管，注药后夹闭导管1～2小时。
3.使用胃肠减压患者应加强口腔护理和清洁鼻腔。为减轻咽喉部刺激，每日给予蒸汽吸入。
十五、洗胃术
【适应证】
1.误服毒物、过量药物或有毒物质。
2.幽门梗阻或胃扩张者。
【操作方法】
洗胃方法有3种，应用时可根据不同病情选择。
1.催吐法洗胃术：此法一般适用于神志清楚，尚能合作的中毒患者。
方法：采用口服洗胃者应采取坐位，胸前围防水布，饮入大量洗胃液（洗胃液的成分根据毒物的特点配制），以感到饱胀为度。
随即用手指、压舌板或其他类似物器，刺激患者咽后壁或舌根，患者反射性引起呕吐，而排出胃内容物。如此反复多次，直到排出的洗胃液清淡无味为止。此法简单易行，在任何场合均可进行。
2.胃管洗胃术：胃管洗胃术是经鼻或口腔插入胃管，先吸除毒物，注入洗胃液，再将胃内容物排出，以达到清除毒物的目的。
（1）患者取侧卧位或仰卧位，病情轻者亦可取坐位，胸前铺塑料布。
（2）将带有漏斗的粗洗胃管前端，涂液体石蜡油使之润滑，经口腔（对昏迷不合作患者，可借助开口器使其口张开，应防止咬伤术者手指）缓慢插入食管内，继续向前插入，当胃管已插入管壁标记50cm处，表示胃管前端已入胃内。
（3）进管时如果患者有呼吸困难、咳嗽等，表示胃管误入气管，此时应拔管至口腔，重新再插。
（4）证实胃管在胃内无误，可将胃管漏斗端抬高，高度约为患者头部上方50cm左右，助手将灌洗液倒入。
（5）待灌洗液注入量约300～500ml时，即将漏斗放低，利用虹吸原理，将胃中液体吸出。如果胃管中段有球囊者，可挤压此囊，以加快流出速度。
（6）当胃管中液体不再外流时，再将漏斗抬高并继续注入灌洗液，如此反复灌洗，直至流出清净无气味的液体为止。
（7）灌洗完毕，将胃管缓慢拔出，测量灌洗的进出量。
3.电动洗胃机洗胃术：此法插管基本与胃管灌洗术相同。电动洗胃机有自控和手控两种。自控由洗胃机自动控制，待300～500ml洗胃液灌入胃内后，自动将胃内容物用负压吸引，排出至负压瓶内。手控则先用手拨旋钮至“入胃”，待进入300～500ml洗胃液后，将旋钮拨至“出胃”，以负压吸出胃内容物，如此反复至出胃液澄清无气味、与灌洗液相同为止。
【注意事项】
1.急性误服毒物而致中毒者，患者神志清楚，合作者鼓励患者自己饮洗胃液，然后刺激咽后壁以引起呕吐，不合作者应立即插入胃管迅速洗胃，以减少毒物的吸收。
2.呼吸、心搏停止者，应先行复苏再行洗胃。
3.昏迷者在胃管插入后，应将其体位改为左侧卧位，以免发生吸入性肺炎；有假牙者，应取下。
4.洗胃前准备好急救器械和药品，洗胃过程中同时应用解毒剂，并对症处理。
5.洗胃不应受时间限制，超过6小时仍应洗胃，洗胃不彻底者应重新洗胃。
6.洗胃前应尽量将胃内容物抽净，有条件单位应取标本送检。
7.洗胃必须彻底，最后流出液应无毒物，颜色应与灌洗液相似。灌洗液温度以30～35℃为宜。
8.对有上消化道出血、食管静脉曲张、呼吸困难者，不应做洗胃处理。强酸、强碱中毒者，亦属禁忌洗胃。
9.洗胃后，经胃管注入50%硫酸镁溶液30ml导泻。若给药后不泻，可重复给药，至腹泻为止，以清除肠道毒物。
10.洗胃后彻底清洁皮肤，洗头，更换衣服，以清除污染皮肤和毛发的呕吐物内的毒物。然后在胃内置普通胃管作胃肠减压及定时用少量温水灌洗，以引出残留毒物。
十六、双囊三腔管的应用
【适应证】
因门静脉高压引起的食管静脉和胃底静脉曲张破裂引起大出血。
【操作方法】
1.插管前向患者说明置管的目的和意义，解除患者的思想顾虑，取得其密切配合。
2.在使用三腔双囊管前，应仔细检查三腔管是否通畅，气囊是否漏气，气囊膨胀是否均匀等，并注明3个接头管的名称，将管头及气囊涂液体石蜡油，使之润滑。
3.患者平卧或头偏向一侧，将三腔管经鼻孔插入，达咽喉部时嘱患者做吞咽动作，快速通过，当插至65cm处时如抽吸胃管有胃内容物吸出，表示管头端已达胃内。
4.用50ml注射器向胃气囊内注入空气250～300ml，使胃气囊膨胀。用血压计测定囊内压力，使压力保持在50mmHg。然后用止血钳将胃气囊的管口夹住，以防气体外漏。再将三腔双囊管向外牵引，使已膨胀的胃气囊压在胃底部，牵引时感到有中等阻力感为止。然后用宽胶布将三腔双囊管固定于患者的面部或用0．5kg的砂袋坠拉于床前的牵引架上（最好用滑轮）。
5.再向食管气囊内注入空气150～200ml，使气囊内压力保持在20～30mmHg为宜，具体囊内压力的大小可根据实际需要来调整，气囊压迫食管下1/3部位，管口用止血钳夹住。
【注意事项】
1.插管操作熟练，管壁石蜡油应涂足够量，插管深度宜深，保证胃气囊进入胃内。
2.压迫期间应密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉造成窒息，或气囊漏气压迫无效。如食管有分泌物或出血，应及时吸除，以免吸入导致窒息或肺炎。
3.置管压迫期间，定期吸胃液，以检查气囊压迫止血的效果。
4.气囊自注入气体压迫到位后，应每8～12小时放松食管气囊一次。同时将三腔双囊管向胃内送入少许，暂时解除食管及胃底黏膜压迫，避免长时间压迫引起局部黏膜血液循环不良，使不致产生压迫性溃疡。一般每次放气约10分钟，然后再注入气体压迫。
5畅通过观察出血停止24小时后，可先将食管气囊放气，并继续留管观察24小时，如未见出血，可放开胃气囊，用注射器抽尽两个气囊中的空气，然后令患者口服液体石蜡油20～30ml，再缓慢、轻柔地将三腔双囊管抽出。
6.本法采取气囊压迫一般总时间为3～5天，个别需要者可适当延长。
十七、导尿及留置导尿术
【适应证】
1.急性尿潴留。
2.需要准确记录尿量的危重患者。
3.尿道损伤。
4.泌尿系统特殊检查或治疗需导尿，如测量残余尿量、膀胱造影、尿道造影、尿流动力学检查、膀胱灌注药物等。
【禁忌证】
1.急性膀胱炎。
2.尿道狭窄，导尿管无法插入。
3.尿道损伤已完全断裂。
【操作方法】
1.选择导尿管：导尿管的材料有橡胶、乳胶、聚乙烯和硅橡胶。硅橡胶的组织相容性最好，反应最小，但材质较脆，易断裂。
橡胶组织相容性最差，现已很少使用。较理想的是表面有硅橡胶涂层的乳胶导管。
常用的导尿管有普通导尿管和气囊导尿管两种。留置的一般需用气囊导尿管。
