第一节医院感染管理委员会
实际开放床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；实际开放床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染专（兼）职人员。医院感染管理委员会由医院感染管理部、医务处、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术部、临床检验部、药事管理部、设备管理部、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
一、医院感染管理委员会的职责
1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。
2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8.其他有关医院感染管理的重要事宜。
二、会议制度
1.每年至少召开2次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。
2.医院感染管理委员会主任应全程参加会议。
3.出席人员不应少于委员会总人数的3/4，会议应设签到。
4.应有详细会议记录，对于会议形成的决议应编写会议纪要，并向有关部门通报。
第二节医院感染管理部门
100张床位以上的医疗机构应当设置独立的感染管理部门，直属院长或主管医疗副院长领导，不得隶属于医务处、护理部等职能科室。每250张床位应至少配备专职人员1名。
一、感染管理部门人员配置要求
医院感染管理专职人员应由医疗、护理、公共卫生、微生物等不同专业人员组成。医院感染管理专职人员应具备一定临床工作经验，熟悉医院临床工作程序。无临床工作经历的专职人员，应经临床科室轮转满2年，了解医疗及护理工作程序。感染管理部门负责人应当为感染管理专职人员。二级医院感染管理科负责人至少具备中级以上技术职称，三级医院感染管理科负责人至少具备副高级以上技术职称，熟练掌握医院感染管理专业知识，从事感染管理专业不少于2年。
二、职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。
6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
9.参与抗菌药物临床应用的管理工作。
10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他与感染管理相关的工作。
三、会议制度
每月应召开科务会，对医院感染监测、预防控制及管理情况进行分析和总结，布置及总结科室工作。
第三节感染管理小组
临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下开展工作。
职责
1.认真落实医院感染管理有关规章制度、标准。根据本科室特点，制定具体管理细则并组织实施。
2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现医院感染流行趋势时，及时报告感染管理部，并积极协助调查和落实各项控制措施。
3.制定科室抗菌药物合理使用细则，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗菌药物的水平和微生物学送检率。
4.督促检查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒隔离制度。
5.组织本科室医院感染预防控制知识和技术的培训。
6.做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学监督管理和教育。
7.在感染管理部门的指导下，具体落实各项监测工作并做好登记工作。
8.严格执行一次性医疗用品的检查、使用和处置工作。
9.定期向医院感染管理委员会汇报各项统计数据，监测结果等。
