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第40章 此岸彼岸——医学模式(2)

生物医学模式不能完全适应医学实践发展的需要已落后于现代医学的认识水平。随着医学实践的发展,人们越来越认识到,它的框架内没有给患者的社会、心理行为方面留下余地,只是在病患的生物学方面深入挺进,这是它的主要缺陷。在现代工业化社会中,传染病、寄生虫病、营养缺乏症等已经不再是人类健康的主要威胁,而心理社会因素起很大作用的心血管疾病、脑血管疾病、癌症、公害病、事故和自杀、吸毒和酗酒、饮食过度、心因性疾病等已经成为对人类健康的主要挑战者。对这些疾病只用生物医学模式诊断、治疗和预防,不能完全解决问题。人既是自然人,又是社会人。决定人是否患病,不仅要考虑其生物学变量,还要考虑其心理、社会状态的变量。

这就要求在更广泛的联系上研究健康和疾病问题。1948年世界卫生组织成立宪章中就提到了新的健康概念,标志着以健康和疾病为中心的医学科学进入了一个崭新的发展时期。而生物医学模式却不能适应这个要求。

生物医学模式不利于医务人员辩证思维方式的养成,影响卫生服务、科研水平的提高。生物医学模式在近几百年中,已经深入医务人员的思维习惯,在医疗实践活动中,总是只从人的自然属性——生物学特性上进行思考,进而处理健康和疾病问题,习惯地、不自觉地撇开心理、社会因素。老师这样,学生这样,世代相承,使医务人员的思考范围总是局限在这个领域中,养成了孤立地、片面地考虑问题的习惯。这就妨碍了对实际过程中多因素综合变化的全面认识。在临床工作中往往只依赖于药物和手术消除病灶,不能辩证地对待内因和外因、局部和整体、平衡和运动等关系。临床思维、医学科研、卫生管理决策等,都只是在生物医学的框架内兜圈子。由于偏重生物医学因素,忽视心理社会因素而造成的诊疗错误,工作失误,屡见不鲜。

生物医学模式导致医患关系疏远,人道主义精神淡化。主要表现在以下几个方面:医患关系物化的趋势。一些医生只重视生物医学的变量,大量采用物理的、化学的检查设备,以获取生物学变量资料,然后仅据此做出诊断;在治疗方面,大量采用多种治疗仪,临床医生只需开出一个申请单,其他辅助诊疗科室不需临床医生在场,就可完成治疗。在医患关系中出现了大批医疗设备及其他第三者的介入,医患双方相互交流思想大大减少,感情淡漠了,医患关系在一定程度上被物化了。

医患关系分解的趋势。生物医学的发展,分科越来越细,医生日益专科化,形成了一个医生只负责某一种疾病或某一系统、某一脏器的疾病,而不是对整个患者的全面负责。虽然患者住在医院,但医患交流并不多。一个医生头脑里不是一个和几个患者,而是十几个甚至几十个患者;患者依赖的不只是一个医生、护士、检验员,而是几个甚至几十个医生、护士、检验员。

已往那种一个医生和一个患者的稳定的单一关系被分解为几十个或成百个头绪,医患关系淡化、分解的趋势明显。

病人与疾病分离的趋势。为了探求发病因素,找出病原体及关键生物学变量材料,往往把病人的排泄物、病理组织标本进行孤立的检验,作为整体的活生生的人的形象完全消失了,看到的只是体液和细胞。病人的社会、心理因素却被忽略或者遗忘了。这样,病人与疾病就被分割。

显然,生物医学模式的这些缺陷,已不适合现代医学实践发展的需要。

(三)生物-心理-社会医学模式

传统的生物医学模式,由于其明显的局限性,不仅难以解决医学实践中的新课题,而且还束缚着医学研究领域的进一步扩展。这说明,仅从生物性角度来考虑许多疾病的防治和健康水平的改善是很不全面的,必须重视社会、心理、行为等因素对疾病与健康的影响。现代的生物-心理-社会医学模式取代传统的生物医学模式是历史的必然。

1.医学模式转变的客观性

人体是一个有机整体。人体与心理、社会、自然等因素有着不可分割的联系,这是客观的存在,并非主观臆想。重视生理与心理的统一,人体与环境的统一,并从人体内外的种种联系、相互作用、相互影响的关系中研究人体的健康和疾病、治疗和预防,是医学进一步发展的必要条件。

2.医学模式转变的必然性

随着社会生产力的提高和生活水平的改善,医学的进步,疾病谱也发生了重大变化。传染病、寄生虫病,营养缺乏症已不再是威胁人们的主要疾病,取而代之的是与心理性、社会性有关的脑血管病、心血管疾病、肿瘤、公害病、性病等疾病,这些疾病已经成为人类健康的严重威胁。因此,为了战胜现代严重威胁人类的主要疾病,必须加强心理方面的、社会方面的预防和措施,传统的生物医学模式必须改变。

3.医学模式转变的可能性

现代科学的整体化发展,自然科学和社会科学向医学渗透,产生了心身医学、临床医学、行为医学、社会医学等一系列边缘学科。这些新兴学科在过去彼此隔离的各部门之间加起了桥梁,使生物医学与心理学、社会学等有机地结合起来,为生物-心理-社会医学模式替代传统的生物医学模式铺平了道路。

三、现实的思考

(一)飞跃和突破

医学模式的转变是医学观的根本转变,它必将对现代医学的发展产生巨大的影响。

新的医学模式有利于提高医疗保健水平。生物-心理-社会医学模式是在现代医学实践发展的基础上产生的,它与现代医学的发展水平、特点以及医学的发展趋势相适应,必将促进现代医学的迅速发展。生物-心理-社会医学模式有利于把自然科学、社会科学和最新的技术成果引入医学,有利于不断深化对生命的认识,不断提高医疗保健水平,征服一个又一个疑难杂症,从而使医学这门古老的学科焕发出青春的活力,为人类的生存、健康作出更大的贡献。

现代医学模式为医学研究指出新的方向,提出新的任务。在生物医学模式下,医学历来以治疗为主。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,医学从治疗为主走向预防为主,并拓宽了医学研究领域。疾病的预防,不仅是生物的预防,更重要的是社会的预防和心理的预防。这就要求医生负担起新的社会职责,要求人们深入研究心理、社会因素对人类健康的影响,以更好地预防生物、心理和社会性疾病的产生。

现代医学模式导致医学工作者思维方式的变革。在生物医学模式的影响下养成的形而上学和机械的思维方式,已成为现代医学发展的严重障碍。

生物-心理-社会医学模式突破了历史上各种医学模式的局限性,尤其是克服了生物医学模式形而上学的缺陷,为现代医学工作者提供了新的思维方式,使医学工作者的头脑从传统的思维束缚下解放出来,这对医学会产生不可估量的影响,促进现代医学在基础理论、临床诊断治疗及预防方面取得突破性进展。

现代医学模式有利于医疗卫生事业的改革。生物-心理-社会医学模式突破了生物医学模式的狭隘界限,使医药卫生事业成为一项重大的社会事业。医药卫生事业的发展,将与整个社会的经济、政治、文化;与卫生政策、制度、法规;与预防、医疗、康复、保健等结合成为一个有机整体。这就使医药卫生事业的改革也必须从这个社会背景出发来统筹安排,合理布局,协调发展,以取得最佳社会效益。

现代医学模式有利于医学教育的改革。医学模式的改变,对医学工作者提出了新要求,给医学教育提出了新任务。医学的人才培养,应注重建构合理的知识结构,增加自然科学、社会科学和技术科学的新内容。医学生除了学习专业知识和加强专业技能外,还应提高社会工作能力和思维能力,这样才能全面地分析疾病与研究生命,不仅把人看作是生物的人,而且看作是社会的人。因此,医学教育的体制、思想、方式、方法,都必须按照新的医学模式的要求进行改革,以顺应现代医学的发展趋势。

现代医学模式有利于解决社会防治问题,克服重治轻防的倾向,提高医药卫生事业的社会效益。局限于生物医学模式,不可能系统地研究社会因素对健康和疾病的影响,不可能很好地解决社会防治问题。提出生物-心理-社会医学模式将对医疗卫生事业提出许多新问题:医院是否仅仅是一个医疗中心,如何为社会提出更多必要的卫生咨询;如何有效地开展社会防治;如何消除危害健康的社会因素;还有卫生机构的设置和职责、社会预防的措施和要求、药物的生产和使用等,以期获得最大的社会效益。

现代医学模式有利于建构现代医院管理模式。适应医学模式的变化,当前医院管理应把医院模式的重建作为医院内涵建设的核心来抓,具体有以下几方面:医院建筑与设施“庭院式”、“家庭式”的建筑模式,以病人为中心的服务模式,心身兼顾的诊断模式,心身同治的治疗模式,心身同护的护理模式,预防、保健、治疗、康复一体化的社会医学模式和中西结合特色模式。

(二)扬弃和渐进

扬弃,意味着既克服又保留,既抛弃又继承。医学模式的转变就是一个扬弃的过程、渐进的过程,而不是简单地替代或抛弃。

生物医学模式在当前和未来的医学发展中,仍然起着主要作用。生物状态是人的基本状态。人是具有生物特性的复杂的精神、心理活动和社会属性的综合体。研究人的健康与疾病,必须从人的生物学特性的深入研究做起。近代医学史,是一部研究人的生物学特性的历史。虽然历经数百年,但并没有研究透彻。研究生物机体本身及其对各种因素作用的生物反应和疾病过程,仍然是现代医学研究的基本课题;即使新的医学模式完全建立,它亦是其中的重要内容。随着科学技术的发展,一些尚未阐明的健康和疾病问题正在不断暴露,一部分健康和疾病之谜尚未被揭示;许多疾病尚在严重威胁着人类健康,生物医学还有大量的工作要做。生物医学模式倡导的还原论思维方式和实证的科学方法,依然是医学科研的基本方法。和生物-心理-社会医学模式相比,生物医学模式不是正确和错误的问题,而是更加全面、更加合理的问题。

心理社会因素对人体的影响,最终导致生物学的改变才诱发疾病。生物因素乃是人体健康与疾病的物质承担者,心理因素、社会因素对健康与疾病的影响总是要以人体的生物结构和功能改变为中介和表现形式。

医学正行进在医学模式转换的过程之中。新医学模式的理念已经被广泛认同,医学实践中新医学模式的转换也已启动多年。新医学模式转变成效不明显有认识的、有体制的和管理的多方面的因素。目前医学各个学科的领军人物基本上都是生物医学模式教育下成长起来的,他们之中的有识之士已经在为新医学模式的转变呐喊呼吁,但在相当一部分专家那里,思维定势的作用不可低估。将新医学模式的精神融入医学实践,不仅是思维方式的问题,还涉及主体的知识结构和能力结构的问题,涉及医学高等教育和医学管理模式转换先行的问题。因此,新医学模式的转换任重道远,是一个渐进的历史过程。

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