社会医疗保险信息系统是医学信息学在应用领域的一个重要内容，它对医疗卫生的信息化建设起了巨大推动作用。本章将介绍我国社会医疗保险几个主要类型的信息化建设。读完这章后，你应该知道下面这些问题的答案：
（1）为什么说社会医疗保险对医疗卫生信息化的发展起了巨大的推动作用？
（2）我国有几种社会医疗保险类型？它们的信息化建设有哪些共性和个性？
（3）社会医疗保险信息系统的关键技术有哪些？
（4）城镇职工医疗保险基金的偿付类型各有何特点和影响？
（5）我国新型农村合作医疗信息系统的总体架构如何建设？
16.1社会医疗保险
16.1.1社会医疗保险概念
社会医疗保险（social medical insurance）是指根据法律、法规向法定范围内的劳动者及其供养的亲属提供预防和治疗疾病的全部或部分费用，保障其基本医疗需求的社会保险项目。
社会医疗保险是一种社会经济行为，是由特定的组织机构，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约，制定一系列政策、规定，在一定区域的社会群体中筹集医疗、保健资金，并为该群体的每一成员在发生医疗风险时，向他们提供医疗服务，并公平分担因疾病而招致的经济风险。
社会医疗保险作为医疗保险体系的重要组成部分，是一个国家社会保障的组成之一。
社会医疗保险对于安定社会，保障人民生活，促进社会公平和全社会有序进步起了巨大作用，因此，也是现代社会各个国家发展的基本国策之一。
16.1.2社会医疗保险发展简史
1）发达国家社会医疗保险发展简史
社会医疗保险已有一百多年的历史，1883年德国建立地方疾病资金会是全世界最早的社会健康保险组织。1883年7月德国颁布《疾病社会保险法》等三项法律，是德国，也是现代社会医疗保障制度的诞生标志，自1942年起至1973年，受英国着名《贝佛里奇报告》影响，以西欧国家为主的社会医疗保险有了快速发展。1973年至今，由于社会医疗保险增长高于经济增长的水平，潜在矛盾日益显露，促使其进入一个调整改革逐步发展时期。目前，社会医疗保险已是许多发达国家和发展中国家正在实行的一种重要社会保障制度。瑞典、加拿大、丹麦、日本等国家适用范围已达100%。
纵观西方经济发达国家的医疗保障体系，是一个多元化、多层次的结构，即政府的社会基本医疗保险是主体，起主导作用，同时并行多元化、多层次的其他医疗保险形式，如商业医疗保险、企业补充医疗保险、社会医疗救助、大病医疗保险基金等等。
2）我国社会医疗保险发展简史
我国社会医疗保险发展历程以“改革开放”为界，大致可以划分为两个阶段。
自20世纪50年代初期开始，我国的社会医疗保险有以下三种类型：公费医疗制度、劳保医疗制度、农村合作医疗制度。
1951-1998年我国实行的是公费医疗制度和劳保医疗制度，曾对保障国家工作人员和企业职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要的作用。但是，随着经济的发展和改革和深入，这种制度存在的缺陷日益暴露出来：一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，财政和企业不堪重负。二是医患双方缺乏有效制约机制，浪费严重。三是覆盖面比较窄、社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低，抗风险能力低，影响了社会公平。
我国农村合作医疗形成于20世纪50年代，至70年代全国90%的行政村（生产大队）实行了合作医疗。农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。
进入80年代以后，农村的经济体制和社会状况发生了显着变化，农村合作医疗开始出现大面积滑坡，农村人口覆盖率锐减到5%左右。其原因首先是原有的筹资机制不适应农村新的经济体制变革；其次，农村合作医疗统筹规模小、保障程度差，无法抵御农民的大病风险；第三管理层次低，农民信任度差。
改革开放以后，国务院于1998年12月颁发了44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。该制度从1999年初开始启动，并在全国城镇推广普及，为保障职工基本医疗，保障社会主义市场经济体制起了重大作用。根据该制度发展过程中暴露出一些亟待解决的问题，党中央又提出了“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活”的要求，使基本医疗保险制度覆盖范围从初期单一的城镇职工扩大到城镇各类人员，包括城镇灵活就业人员，城镇居民，大、中、小学生，儿童和农民工。
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：
要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗制度迅速推广，按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%以上。
本章将就这三种社会医疗保险信息化管理的有关内容进行阐述，而商业医疗保险不包含在基本社会医疗保险中。
16.2医疗保险信息化建设
16.2.1医疗保险对卫生领域信息化建设的作用
当我们回顾发达国家在医疗服务领域内计算机信息化发展的历史时，必然会发现社会医疗保险的巨大作用。当你对这个问题深刻理解以后，才能明白什么是推动医疗卫生信息化的原动力。
以美国为例，20世纪60年代到80年代，伴随经济的快速发展，医疗保健费用也进入高速增长期，在这20年的时间里，国家医疗健康的花费从大约270亿美元增长到接近2500亿，从占国民生产总值（GDP）的5.1%提高到8.9%。随着社会医疗保险覆盖面的迅速扩大，医疗保险费用也高速增长，因此由医疗保险机构为患者向医院支付的医疗费用成为医院的主要收入。
计算机信息化可以保证医院对医疗保险的所有开支、账单及账户的操作进行自动化处理，这种自动化不仅比手工准确、及时，能在收费窗口瞬间完成一系列复杂的保险偿还计算，还节省人力成本，这就促使了医院必须进行信息化建设，因此医疗保险成了医院信息化建设的驱动因素。
自20世纪80年代中期起，由于人口老龄化、疾病谱改变、高新医药技术涌现，以及医疗保险按服务项目收费的模式，使医疗成本不断增长。过高的付费服务（包括可疑的价值服务）又进一步刺激了医院去吸引更多的医师去使用大型设备、昂贵药物来治疗更多的患者。从1980年到1990年，美国医疗保健支出从261亿增长到754亿，也就是说在10年间，每年以11.2%的速度增长。另一方面美国同期经济增长速度减慢，美国GDP 在1980年到1990年间大约是以每年7.5%的速度增长。
为了遏制增长过快的医疗开支，美国政府的社会医疗保险政策作了很大变化，在1983年的社会保险修正案中，国会为医疗保险的住院病例制定了预付款系统（the prospectire payment system，PPS），即按统一的国家规定，为每个案例支付给医院固定的偿付金额，而这个偿付标准是以468个诊断相关组（diagnosis‐related groups，DRG）为基础，并协调了区域内各个医院的医疗费用水平。这样就成功地减缓了住院病人服务费的增长。
在新的政策导向下，医院必须做相应的调整。例如，过去医院可以通过给病人做一个螺旋CT 检查来增加收入，但新政策下如果该患者的DRG 中不包括螺旋CT，医院必须自己承担费用；如果超出了偿付标准，就要由医院承担风险。因此医院需要收集和利用更多的医疗信息，需要更注重患者的医疗质量和医疗成本。
于是医院就必须改造原有收费系统，形成一个新的医院信息管理系统和决策支持系统，这个系统不仅能完成对社会医疗保险的经费核算，而且可以根据每一患者的患病信息自动归入正确的诊断相关组（DRG），并按照DRG 方案提出合理的治疗建议，对不适当的措施予以警示。而院长也可以从医院信息系统中适时地了解每一病人的经费盈亏情况，了解每一位医务人员的医疗活动是否规范，是为医院赚钱还是赔钱了。
应该说，原来按传统的服务项目收费的信息系统是“非尖端的”，而按照新的政策创立的保险费用结算系统必须对患者医疗质量和医疗成本负责任，必须建立在“临床信息系统”支持的基础上，而记录了患者全面医疗信息的电子病历成为至关重要的基础，因此，这是一个“尖端”的系统，必须借助更多的计算机技术，必须对临床信息进行全面的智能化管理。这是一个新的挑战，对医院、乃至医疗卫生领域的信息化起了积极推动作用。
我国医院的信息化建设自20世纪70年代起步，一直进展比较缓慢。究其原因，医院未见到它的直接经济效益是最主要的。许多医院认为建设一个医院信息化系统要耗资数百万，而其功能手工操作也能完成，不如购置一台大型医疗设备更能赚钱。自1998年国务院颁布建立城镇职工医疗保险制度的决定以后，医院意识到不进行信息化建设就无法进行职工医疗保险结算，就丧失了这一主要经济收入，于是“忽如一夜春风来，千树万树梨花开”，从综合性大医院到社区医院，纷纷把计算机搬进科室，网络引进医院，人员上岗培训，医院信息系统遍地开花。
同样的，在信息化非常落后的乡镇农村，由于新农村合作医疗制度的推行，信息化建设也就迅速地走进每一个乡镇卫生院。
医疗保险信息化还推动了医疗卫生行业的信息管理。由于医疗保险信息系统与医院信息系统之间的整合，卫生管理部门开始尝试通过网络监管医院的新模式，各地实施了如“单病种费用管理”、“收支两条线”、“药品统一采购配送”等多项改革措施。
基本医疗保险采取属地化管理，当参保人跨属地流动或定居，或因疾病的诊疗需要异地转诊就医，参保人的相关信息和就医信息就无法及时传递，定期报销和手工结算的方式既不方便，也给医疗保险的管理留下隐患。所以，建设参保人员电子健康档案，使医生通过医院联网，共享病人的医疗信息、检查结果，并能开展异地结算的医疗保险信息系统成为趋势，它将促进医疗保险信息化向更广、更深、更便民的方向发展。
因此，医疗保险对医院乃至医疗卫生领域的信息化发展起到里程碑式的推动作用。
美国的Sara，J.Singer 等着名的医学信息专家在《医学信息学》一书中为医疗保险一章列了这样一个深刻的标题：“卫生保健和信息技术：共同成长”。
16.2.2医疗保险的信息及特点
1）医疗保险的主要信息
（1）参保人员信息：人员基本信息，年度参保信息，社会保障卡信息。
（2）定点医院和药店信息：定点医院的名称、级别、地点。
（3）补偿政策和算法信息：社会保障卡（含个人医保账户）信息、药品目录库、医疗服务项目库、支付比例、各种支付总额限制、各种补偿影响因素下的支付计算算法。
（4）医疗费用和结算信息：参保人的就医诊疗信息、费用明细。
（5）基金信息：基金筹集标准、筹集信息、分配信息、支付信息。
（6）统计分析信息：各种统计报表。
2）信息特点
（1）医学属性。社会医疗保险是为被保险者向医疗服务机构支付基本医疗服务费用，它的服务对象是患者，服务内容是医疗，那么它必然包含了大量的医学信息。
（2）地域性。各类基本医疗保险是以区县或城市为统筹单位，不同地域因地制宜，依据国家医保政策作适当调整，所以地域性强，各地区信息不完全一致。
（3）海量性。由于基本医疗保险制度带有一定的强制性，区域内的所有单位职工、居民必须参加，农村合作医疗虽然是自愿参加，但也要求基本覆盖，所以信息面广量大，对一个数百万人口的地区来说，信息是海量的。
（4）长期性。由于参保人的医保信息需长期保留，要覆盖参保人的一生，所以其信息具有长期性的显着特点。
（5）易变性。由于医疗保险的政策性极强，国家和地方政府会不断制定、补充、完善相关的政策，例如基金筹集比例、用药范围、支付比例等；参保人也因生活、工作的变化等各种因素导致相关信息变化，所以信息变动频繁。
（6）广泛性。医疗保险面向一个区域的全社会范围，不仅包括区域内被保险方（所有单位、职工、居民、农民），而且涉及医疗服务方（所有定点医院、定点药房）、保险方（医保中心、合管办）和政府，所以它的外部联系极其广泛，必须有绝对安全、可靠的现代化信息网络来支撑。
（7）适时性。由于被保险方到医院就诊行为都是实时的，关系到病人生命安危，所有信息处理必须瞬时完成，所以对信息化管理的要求极高。
