第8章 配伍与应用
【本章要点】
初级药剂员理解中药材配伍禁忌。掌握中药的煎法与服法；配伍的含义。重点掌握中药调剂操作规程。
中级药剂员理解中药材配伍禁忌。掌握配伍的含义及其规律；中药的煎法与服法。重点掌握中药调剂操作规程。
高级药剂员掌握配伍的含义及其规律；中药材配伍禁忌。重点掌握中药的煎法与服法；中药调剂操作规程。
药剂技师掌握配伍的含义及其规律；中药材配伍禁忌。重点掌握中药的煎法与服法；中药调剂操作规程。
8.1配伍
8.1.1配伍的含义
配伍是指有目的地根据病情需要和药性特点，有选择地将两味以上药物配合同用。药物配伍应用是中医用药的主要形式，其目的是：增强治疗效能，扩大治疗范围，适应复杂病情，减少毒性或副作用。一张完整的中药处方，应包括君、臣、佐、使四个方面。
（1）君药是针对发病原因或主证而起主要治疗作用的药物，它是处方中必不可少的主要部分。
（2）臣药是协助主药以加强治疗作用的药物，它是处方中的辅助部分。
（3）佐药有三个意义。一是佐助药，即配合君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗各次要病证的药物；二是佐制药，即用以消除或减弱君、臣药的毒性，或制约其峻烈之性的药物；三是反佐药，即病重邪盛，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。
（4）使药即引经药或调和药性的药物。
每一个方剂的君药是必不可少的。而在简单方剂中，臣、佐、使药则不一定俱备。有些方剂的君药或臣药本身就兼有佐药或使药的作用；也有一些方剂由于组成比较复杂，则按药物的不同作用，或以主、次要部分来区别，而不分君、臣、佐、使。
8.1.2药物七情配伍
药物“七情”，又称配伍“七情”，即临床用药的七种规律。
（1）单行即单味药就能发挥预期治疗效果，不需其他药物辅助。如独参汤，单用人参一味补气固脱等。
（2）相须即性能相类似的药物合用，可增强原有疗效。如石膏配知母可明显增强清热泻火效果。
（3）相使即性能功效有某种共性的两药同用，一药为主，一药为辅，辅药能增强主药的疗效。如以补气利水的黄芪与利水健脾的茯苓合用时，茯苓能增强黄芪的补气利水效果。
（4）相畏即一种药物的毒烈之性，能被另一种药物减轻或消除。如生半夏和生南星的毒性能被生姜减轻或消除，故云生半夏和生南星畏生姜。
（5）相杀即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒烈之性。如生姜能减轻或消除生半夏的毒性。故习云生姜杀半夏。实际上，相畏、相杀是同一配伍关系的两种提法。
（6）相恶即两药合用，一种药物能使另一种药物原有功效降低，甚至丧失，如人参恶莱菔子，因莱菔子能削弱人参的补气作用。
（7）相反即两种药物合用，能产生或增强毒性反应或副作用。如“十八反”、“十九畏”的若干药物。
上述药物七情，除单行外，其余六项均是对药物基本配伍关系的论述。其中相须、相使表示增效，临床用药要充分利用；相畏、相杀表示减毒，应用毒烈药时须考虑选用；相恶表示减效，用药时应加以注意；相反表示增毒，原则上应绝对禁止。
8.2配伍禁忌
中药配伍禁忌，包括中药材、中药注射液及中西药物合用的配伍禁忌三个方面。
8.2.1中药材配伍禁忌
前人通过长期的临床实践，总结出中药配伍使用后可产生协同、抑制和对抗作用。协同作用和抑制作用可以提高药物疗效或减轻药物毒副作用是我们在医疗实践中应该利用的。而对抗作用是指两种药物同用后，可能产生对人体有害的作用，是我们在医疗实践中应该尽量避免的，即配伍禁忌。
历代中医药书籍对配伍禁忌药物品种的论述不尽一致，其中影响较大的是金元时期所概括的“十八反”和“十九畏”歌诀。“十八反”和“十九畏”是前人保留下来的经验总结。
药剂员在审方和调配时除应熟记歌诀内容外，还必须掌握《中国药典》（2000年版）和《卫生部部颁药品标准》（1992年）中有关不宜同用药的规定，以其作为判断是否配伍禁忌的法定依据。若确因病情需要同用时，必须经处方医师重新签字后才能调配。
①“十八反”歌诀
本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。
藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦。
②“十九畏”歌诀
硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。
水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。
巴豆烈性最为上，偏与牵牛不顺情。
丁香莫与郁金见，牙硝难合荆三棱。
川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。
官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。
大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。
川乌、草乌、附子不宜与贝母、半夏、白及、白蔹、瓜蒌同用（贝母包括川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母；半夏包括生半夏、清半夏、姜半夏和法半夏；瓜蒌还包括瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉）。
甘草不宜与京大戟、甘遂和芫花同用。
藜芦不宜与人参（包括各类人参）、人参叶、西洋参、党参、苦参、丹参、玄参、北沙参、南沙参及细辛、赤芍和白芍同用。
巴豆、巴豆霜不宜与牵牛子同用。
丁香不宜与郁金同用。
芒硝不宜与三棱同用。
肉桂（官桂）不宜与赤石脂同用。
狼毒不宜与密陀僧同用。
从《中国药典》规定的不宜同用药品种来看，仍沿袭了“十八反”和“十九畏”规定的品种，与其相比不同的是硫黄与芒硝、甘草与海藻、人参与五灵脂未做不宜同用的规定。
8.2.2妊娠禁忌
能影响胎儿生长发育、有致畸作用，甚至造成堕胎的中药为妊娠禁忌用药，妇女在怀孕期间应禁止使用。一般具有毒性的中药，或有峻下逐水、破血逐瘀及芳香走窜功能的中药均属妊娠禁忌用药。
《中国药典》（2000年版）和《卫生部部颁药品标准》（1992年）中有关妊娠禁忌的规定，为判断是否妊娠禁忌的法定依据。《中国药典》（2000年版）将妊娠禁忌药分为妊娠禁用药、妊娠忌用药、妊娠慎用药三种。
妊娠禁用药为毒性中药，凡禁用的中药绝则不能使用。
妊娠忌用药大多为毒性较强或药性猛烈的中药，应避免使用。
妊娠慎用药一般包括有通经祛瘀、行气破滞以及药性辛热的中药。慎用的中药可根据孕妇患病的情况，酌情使用。但没有特殊必要时应尽量避免使用，以免发生事故。
①妊娠禁忌歌诀
芫斑水蛭及虻虫，乌头附子配天雄。
野葛水银并巴豆，牛膝薏苡与蜈蚣。
三棱芫花代赭麝，大戟蝉蜕黄雌雄。
牙硝芒硝牡丹桂，槐花牵牛皂角同。
半夏南星与通草，瞿麦干姜桃仁通。
硇砂干漆蟹爪甲，地胆茅根都失中。
妊娠禁用药马钱子
妊娠忌用药天仙子、轻粉、斑蝥、雄黄、三棱、莪术、水蛭、关木通、土鳖虫、川牛膝、千金子、千金子霜、巴豆、巴豆霜、甘遂、芫花、京大戟、牵牛子、商陆、丁公藤、芒硝、玄明粉、阿魏、猪牙皂、益母草、麝香、附子、虻虫、天山雪莲花、鳖甲胶、陆英。
妊娠慎用药蟾酥、华山参、硫黄、干漆片、姜黄、急性子、瞿麦、制川乌、制草乌、番泻叶、白附子、枳实、三七、大黄、王不留行、西红花、红花、肉桂、 苏木、虎杖、卷柏、漏芦、禹州漏芦、穿山甲、桃仁、凌霄花、牛膝、蒲黄、郁李仁、枳壳、天南星、冰片、草乌叶、禹余粮、常山、赭石、关白附、干蟾、菊三七。
8.2.3中西药物合用配伍禁忌
鉴于目前中西药物配伍应用的情况越来越多，而中西药物配伍又无经典方剂可遵循，因此，配伍后是否禁忌，是应特别注意的。
①含有大量鞣质的中药，如地榆、儿茶、五倍子、虎杖、拳参、石榴皮、老鹳草、大黄等，如与维生素B1合用，可与B1结合，而使其从体内排除；若与酶制剂合用，可与酶制剂发生相互作用，使其疗效降低；与重金属盐类及生物碱类成分合用，能产生有色沉定；与蛋白制剂合用，则产生鞣酸蛋白。
②含有多量黄酮类成分的中药，如黄芩、槐米、芫花、忍冬叶、橘皮、旋覆花，尤其是含槲皮素类、酚羟基黄酮类成分的中药，与铝、镁、钙药物分用，如与氢氧化铝、三硅酸镁及碳酸钙等服用，可生成金属络合物而改变其性质与作用。
③甘草、鹿茸若长期与水杨酸衍生物合用，能使消化道溃疡的发生率增加。因为甘草口服后，其所含甘草酸可水解成甘草次酸及二分子葡萄糖醛酸，甘草次酸具有肾上腺皮质激素样结构；鹿茸的成分也有糖皮质激素样结构，这些均能导致消化道溃疡的形成。
④糖尿病患者在口服甲苯磺丁脲、降糖灵等降血糖药物时，若合用甘草、鹿茸，可降低降糖药物的效果、因为糖皮质激素能使氨基酸、蛋白质从骨骼肌中转移到肝脏，由于酶的作用，使葡萄糖与糖元的产生增加，故具有升糖的作用，从而与降糖药物产生药理拮抗。
⑤牛黄解毒片与四环素合用，会降低四环素的药效。因为后者的结构属氢化四本的衍生物，分子中含有酰胺基和多个酚羟基，而牛黄解毒片中含有石膏，其钙离子能与四种素形成络合物，降低其溶解度而难以被机体吸收，故属配伍禁忌。同理，含有石膏的中药方，如白虎汤、大青龙汤、越婢加术汤等，亦不可与四环素共服。甚至于一些矿物药如自然铜、代赭石（含铁）、铅丹（含铅）、钟乳石（含钙）等，亦可与四环素形成难溶性络合物，应注意禁忌配伍。
