第二节眩晕
眩晕（vertigo）是指患者所感到的自身或周围物体旋转的主观感觉，常伴有恶心、呕吐、耳鸣和出汗等一系列的症状，是机体空间定向和平衡功能失调所产生的一种运动性幻觉，包括旋转、滚翻、摇摆等感觉，这与头昏、头晕、头重脚轻等感觉不同，多把不稳感和头重脚轻感列为头昏。严格地说，头晕包括眩晕，但眩晕不能说成头晕（diziness），现国内外文献仍将vertigo与dizziness混用。
眩晕症是最常见的临床综合征，随着人口老龄化，本症发病率日益增高，受到国内外医务界的广泛重视。它涉及多个学科，绝大多数人一生中均经历此症。据统计，眩晕症占内科门诊患者的5％，在神经科门诊占5％～10％，占耳鼻喉科门诊的7％，在神经科住院病例中占6.7％。
根据国内资料，在3116例眩晕患者的病因分析中，为神经系统周围性病变所致者占77％，中枢性占23％，其中梅尼埃病占9.7％～30％，良性发作性位置性眩晕占18.2％，椎基底动脉缺血性疾病占30％，药物中毒者占10％。生活在家中的老人，50％～60％有眩晕症，占老年门诊的81％～91％，其中65岁以上老人眩晕发病率女性占57％，男性占39％。
一、概述
正常情况下，人们在不知不觉中下意识反射地进行听觉等空间定向，但当正常刺激作用于功能不良的平衡三联，或过强刺激作用于功能正常的平衡三联，引起过强的异常冲动进入意识水平，即可产生眩晕感。
（一）眩晕的机制
1.小脑受损
小脑受损是否致眩晕，取决于其受损的具体部位。若小脑半球和（或）蚓部病变不影响到前庭小脑联络纤维，一般不致眩晕。小脑、脑干中某些神经细胞核团，尤其是前庭神经核、动眼神经核、红核和基底核，对各种与空间关系感觉有关的信息起重要的整合作用，并调节直立和运动体位，当异常兴奋的空间关系感觉冲动传入脑干时，能活化其邻近的神经结构。当影响到迷走神经的背侧运动核和孤束核时，可致恶心、呕吐、流涎、出汗、面色苍白、心动过缓和血压下降等。
2.静－动系统受累
因前庭神经核是脑干中最大的核块，故在所有神经核中，前庭神经核最易受损。负责此区血供的基底动脉分出的深穿支较小，内听动脉的迷路支和小脑前下、后下动脉均为终动脉，所以，只要血管腔突然地，甚至微小的改变，或因系统血压下降，均可影响静－动系统功能。其他与平衡有关的神经结构，因分布较广，也较易受损。这就可以解释，为什么在发热和贫血等系统性疾病和其他神经系统疾病时，常会出现眩晕。
3.平衡三联异常
从神经解剖角度看，与平衡有关的传入系统（平衡三联等）、传出系统（锥体系和锥体外系），及控制此两系统的脑干网状结构和小脑中有关结构等部位，有异常的刺激性病变，均可引起眩晕。当副交感神经系统的张力增高远远超过交感神经系统的张力增高时，也会引起眩晕发作。
（二）临床体格检查
在眩晕病人的临床检查中，以下几方面体格检查是常规的，并且是很必要的。
1.内科查体
应检查有无高血压、低血压、心律失常、心力衰竭，有无贫血、全身感染、中毒、代谢紊乱等，并作有关疾病相应的实验室检查，包括血压、心电图、生化检查等。
2.神经系统检查
详尽的神经系统查体，特别应注意有无自发性眼震、共济失调、听力障碍、眼底水肿及颅内压增高征。一个完整的神经系统检查，在鉴别诊断中是一种可靠的参考。对于所有的脑神经均应给予特殊重视。检查肢端的力量和感觉（特别是本体感受器的感觉）。通过观察步态，轮替运动和指鼻试验评估小脑功能。Romberg试验阳性（睁眼时正常，闭眼时丧失平衡感），可提示前庭或本体感受器的疾病。小脑功能障碍时，无论睁眼或闭眼时均有共济失调。
3.耳科检查
周围性眩晕应作详细的耳科检查，包括外耳道，鼓膜，中耳，内耳。注意有无耵聍阻塞外耳道，有无胆脂瘤性中耳炎及耳硬化症。前庭功能检查包括以下几方面：①诊室或床旁前庭功能检查，包括直立倾倒试验、原地踏步试验、扭颈试验等；②眼球震颤；③眼震电图；④平衡姿势图。
4.体位试验
把病人固定在可调的倾斜台上，若有条件，可连接心电图、脑电图、眼震电图，必要时测血压。先让患者仰卧，片刻后嘱转头（向左或右等），而后患者取仰卧位，调节倾斜台，于不同角度的头位作有关记录。若有直立性低血压，则应作相应的自主神经功能检查及神经药理检查。
（三）眩晕的临床分类
1.按性质划分
按眩晕的性质可分以旋转感为主的真性眩晕和不具明确旋转感的假性眩晕。
（1）真性眩晕：多见于静－动系统，尤其是周围性病变，是指由于眼、本体感觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转感。根据受损部位不同，可以分为眼性眩晕、本体感觉障碍性眩晕和前庭性眩晕。
（2）假性眩晕：多见于静－动系统中枢的或静－动系统以外的病变。假性眩晕的其他症状较不肯定，可能有头痛或压迫感，尤其是受累的耳区。此类患者几乎都有轻重不等的头晕症状，患者感到“飘飘荡荡”，但没有明确的转动感。
假性眩晕多为全身疾病的一种表现，如严重贫血时，体位改变和用力时，可能致头重脚轻、疲乏、无力。肺气肿患者，用力时常伴无力、头部特殊感觉，咳嗽时可能因回心血量减少而致眩晕，甚至晕厥（咳嗽性晕厥）。高血压病人常伴眩晕，可能是由于焦虑或脑血供障碍所致。
体位性眩晕常由血管运动反射异常、脑供血障碍所致，常见于老年人和卧床不起、体弱无力者，由卧位或坐位突然起立时有摇晃、视物模糊和眼前冒金星症状，历时几秒钟。患者常被迫站立不动，扶住附近的物体，直到眩晕缓解或消失。若眩晕伴意识丧失，则应想到晕厥和癫痫等，应进一步查明其原因。
2.按神经解剖部位划分
按眩晕的神经解剖部位可分为周围性眩晕（自内耳迷路到前庭神经核前，不包括前庭神经核病变所致的眩晕）和中枢性眩晕（由前庭神经核到前庭的皮质代表区间病变所致的眩晕）。周围性和中枢性眩晕的鉴别。
中枢性和周围性眩晕的鉴别
（四）辅助检查
1.头颅X线摄片
内耳前庭影像学检查，包括侧位像、乳突像、内听道像、颞骨岩部像，疑为颈椎病者需作颈椎正、侧、斜位等X线摄片检查。
2.脑脊液检查
必要时腰穿，除了解压力、常规外，若疑有神经系统本身的自身免疫性疾病，则应查脑脊液免疫球蛋白合成率、IgG组分区带、病毒和其抗体的定量和定性测定。
3.影像学检查
脑血流图、胸片、TCD、头颅CT及磁共振成像检查等，明确有无头部占位、缺血性或出血性疾患，以利进一步定位，甚至定性。具有重要价值。
4.其他电生理检查
包括脑电图，视觉、脑干和体感诱发电位，变温试验、指物偏向试验、直流电试验、位置试验及眼震电图等前庭功能检查，有助于眩晕症的定位定性诊断。
5.前庭功能评估
可根据眼前庭反射、前庭脊髓反射、前庭自主神经反射判断前庭功能状态。对前庭功能的评估中心点在于全面采集病史和进行特定的试验，后者包括快速轮替运动、指鼻试验、跟膝胫试验、Romberg试验、步态试验（原地踏步试验、星状步迹试验）、摇头试验、扭颈试验等。还可用眼震电图（ENG）记录的冷热试验。由于每耳测验的结果可比较，故冷热试验比加减速旋转试验和扭摆旋转试验、侧摆试验等更为有用。
（五）治疗
概括地讲，对于眩晕的治疗原则有以下几条：①尽可能地找出并治疗其原发疾病；②使用降低这些系统兴奋性的药物，如氨茶碱及苯海拉明等镇静、止吐药；③破坏内耳迷路；④选择使用抗胆碱能药物、拟肾上腺素能药物或抗组胺类药物。
二、梅尼埃病
梅尼埃病（Menieredisease，MD，曾称美尼尔病）是一种特发性内耳疾病。据报道，其发病率差别甚大，在眩晕患者中占9.7％～30％。
（一）病因与病机
MD病因众说纷纭，尚无一种权威性理论。目前一致认为，内淋巴分泌过多或吸收障碍可形成积水，出现吸收与分泌障碍的病因不清。有关本病机制的主要学说有自主神经功能紊乱及内耳循环障碍学说、变态反应学说、免疫性损害学说等，还有学者认为本病与解剖因素、精神因素等关系重大，本书不再详细介绍。
MD组织病理学方面已取得三个突破性进展：①Meniere（1861）提出内耳病变可诱发眩晕、耳聋、耳鸣；②Hallpike及Cairn提出MD的病理改变是膜迷路积水，同时发现内淋巴囊周围有纤维性变；③Schuknecht最先观察到扩张的膜迷路破裂，膜迷路有很强的自愈能力，破裂后可愈合，并以此解释症状的复发和缓解。
（二）临床表现与诊断
1.临床表现
反复发作性眩晕，突然发病，眩晕多为旋转性，历时几分钟到几小时，很少超过24h，继以几天稍不稳感，而后有历时长短不定、毫无症状的缓解期。因病变位于周围的迷路，故眩晕常伴耳鸣。初为低音调性耳鸣，后为高音调性耳鸣。耳鸣或为经常性，或为间歇性，并可在眩晕发作之前、之后或期间加剧。通常仅单耳发病，10％～15％的患者可累及双耳。另外，伴重听、眼球震颤、恶心、呕吐，患耳可有复发性胀满感。患者喜取病侧朝上的侧卧位，眼球向患侧注视，否则易使眼球震颤和眩晕加重。眼球震颤多为细微、水平、旋转向，以向健侧注视时为显。多发生于20～40岁的青壮年，老年人少见，儿童和20岁以下者罕见。随着年龄的增长、病程的延长，其耳鸣渐减轻，听力渐丧失。由于中枢的长期代偿作用，眩晕和眼球震颤渐减轻。
在梅尼埃病的Lermoyez变异型患者中，耳聋和耳鸣可在第1次眩晕发作之前数月乃至数年发生，且在眩晕发作时听力反而好转。
2.诊断
（1）典型的三联征发作史：即发作性旋转性眩晕，伴耳聋、耳鸣，约1／3患者有耳堵塞感，称为四联征。多数是三联征同时出现，少数以耳聋或眩晕为首发症状。
（2）听功能检查：纯音测听早期低频下降，呈上升型曲线，听力波动以低频为主；中期高频下降，呈峰形曲线；晚期呈下坡型曲线或听力全丧失。
（3）重振实验：出现声音强度与响度不成比例变化，强度略有增加而响度增加明显，称为重振现象，阻抗测听正常人阈上70dB才出现镫骨肌反射，有重振者两者差小于或等于60dB就出现反射，可作为MD诊断标准。
（4）听诱发电位：听脑干电位（ABR）可测从蜗神经到下丘核的电位，MD病变在耳蜗。
在以上检查与临床表现的基础上，应排除其他疾病才能诊断本病。MD需要与桥小脑角肿瘤、良性发作性位置性眩晕、椎基底动脉供血不足、药物性中毒性眩晕、前庭神经病变、外伤性眩晕等疾病进行鉴别。
（三）治疗
治疗梅尼埃病的某些方法也适用于其他眩晕的对症治疗。大的方面包括一般调护、病因治疗和对症治疗三个方面。调护方面，对于急性眩晕发作的患者，应静卧，避免光刺激，解除精神紧张，注意控制食盐和水分摄入；病因治疗方面，有明确病因者，应积极对因治疗。对相关治疗内容简要介绍如下。
1.对症治疗
（1）前庭神经镇静药：如地西泮、利多卡因等。据报道，利多卡因静脉滴注对眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐等均相当有效，有效率可达80％，24h最大量不超过5mg／kg。
（2）抗胆碱能药：这是一类有效的抗眩晕药，适于眩晕、胃肠自主神经反应严重，恶心、呕吐胃肠症状明显者。还能解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环。其中氢溴酸东莨菪碱抗眩晕作用最强，不良反应较小。20世纪70年代后期制成东莨菪碱透皮治疗系统（TTS－S），贴剂疗效快且可持续给药。其他还有山莨菪碱注射液（654－2）、硫酸阿托品等。
（3）抗组胺类药物：有人认为，这是治疗迷路性眩晕的标准对症药物，有抗眩晕、止吐作用。但此类药物有镇静的不良反应。妊娠3个月以内孕妇用后，可能有致畸胎作用，但苯丙胺与东莨菪碱合用无此不良反应，可用于早期孕妇。在治疗眩晕中，有用的药物有下列三组：①乙烯醇胺组，包括茶苯海明和苯海拉明；②吩噻嗪组，包括异丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪；③哌嗪组，包括Cycline、美克洛嗪、氯苯丁嗪。
（4）其他药物
①血管扩张药物：可改善微循环，对控制眩晕、耳聋、耳鸣效果良好。常用的有倍他啶（倍他司汀）、氟桂利嗪（西比灵）、碳酸氢钠静脉滴注、盐酸罂粟碱等。
②利尿药：可以减少膜迷路积水。但依他尼酸、呋塞米对内耳有损害，可引起感音神经性耳聋，不适于治疗MD，常用的利尿药物有乙酰唑胺、氢氯噻嗪等。
③右旋糖酐－40：可以降低血液黏稠度，防止凝血，有稀释血液的作用，另外还有渗透性利尿的作用，可改善耳蜗微循环，对于眩晕早期有一定的疗效。常用量为250～500ml，静脉滴注，10～14天为1个疗程。
④甲氧氯普胺：有解痉、镇吐的作用。
⑤肾上腺皮质类固醇：适于拟诊为自身免疫或变态反应因素有关的MD，常用的地塞米松。对高血压、糖尿病等不能用肾上腺皮质类固醇的患者，可用乙酰唑胺等其他抗水肿药。
