第一节头痛
杜雨茂临证心得
头痛一病，可由多种原因引起，为临床极为常见之疾，中医药于此疗效昭著，方法较多。若疼痛较轻，病机较为单纯者，辨治不难，取效亦速。若疼痛剧烈，病情顽固，久而不愈者，当仔细辨证，审证入细，善于抓住病因病机的关键所在，随证立法施治，多能奏效迅捷。
1.风寒型
因于风寒之头痛，易凝闭经脉，气机不通，拘急而痛，且寒凝则气滞血瘀，疼痛更甚，故治遵祛风散寒、通络祛瘀、化痰利窍之法，以自拟验方加味散偏汤为主。药物组成：川芎（重用20g）、细辛、白芷、香附、郁李仁、柴胡、白芥、白芍、甘草、丹参、五味子、酸枣仁。是方亦可用治多种头痛，疗效确切。
2.风热型
因于风热之头痛，乃为风邪客于头面脉络，日久化热伤阴，且久阻气机，血瘀痰阻，故治遵疏散风热、化瘀通络。药物有川芎、细辛、白芷、柴胡、荆芥、薄荷、生地黄、白芍、白芥子。对头痛久治不愈，疗效确切。本方可加入清肝利胆之龙胆，升阳散邪之升麻，调理善后，以杜复发。
3.血虚寒凝型
肝血不足及虚寒重的头痛，乃肝血亏虚，寒凝肝脉，循经上扰所致。寒凝血涩，瘀血乃生，头痛且胀，肝血不足，心神失养，易心烦健忘，嗜睡；肝血不足，虚风内动，可见手麻。治以吴茱萸汤暖肝散寒，配四物汤、丹参滋养肝血，再加生酸枣仁、远志、细辛、五味子、天麻。全方紧扣大法，随症稍作加减。
关幼波临证心得
内伤头痛病起多缓，病程较长，时作时止，属于虚证者多。若头痛发于上午者，病多在气分，属气虚，可予参、芪之属补之，如补中益气汤；头痛发于午后者，其病多在血分，且有血瘀、血虚之分，如跌仆损伤而致瘀血停滞，络脉不通，其头痛部位多固定不移，痛如锥刺，反复发作，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉而涩，治疗当以活血通络为主。血虚头痛为久病体虚伤及阴血，病程较长，其痛时作时止，缠绵不愈。阴虚生内热，血虚肝失所养，阴阳失衡，虚阳上扰，冲逆于上则头痛不已，治当滋阴养血，平肝潜阳，有时尚有虚风内动，当佐以息风之剂。
顽固性或病程较久的头痛，多属于痰血瘀阻而致。其证候特点为头痛，头重，头昏，时好时发，胸闷，心悸，口干，口腻不欲饮水，有些患者面色晦暗或淡白无华，脉滑，苔白或腻。因为头为清阳之府，不容外邪干扰。
若痰血胶结，瘀阻清宫，干扰清阳，气血不通，故头痛头昏，痰湿为阴邪，其性黏腻，故兼头重。痰湿阻于胸膈，则心悸胸闷或咳或恶心欲吐，痰湿时聚时散，故头痛时发时止；但若与瘀血胶结，则发作不休；痰血瘀阻，瘀而蕴热，故见烦躁口干等证。
头痛虽为临床症状之一，但辨证实属复杂，特别内伤所引起的顽固性头痛，往往虚实夹杂，寒热交错，尤其不能忽视痰血瘀阻所致者，从而提示活血化痰法在治疗顽固性头痛病证中的有效作用。
裴正学临证心得
1.肝阳上亢
症见头痛而眩，心烦易怒，胸闷不适，舌红苔薄黄，脉弦。患者以高血压为主要表现。治宜平肝潜阳，方用镇肝熄风汤加苦丁茶、干荷叶。兼有胸闷不适，舌有瘀斑，血液黏度高者，加赤芍、川芎、红花、丹参；兼有面红口苦，口舌生疮者，加黄连、栀子、滑石、木通；兼有下肢无力，步态不稳者，改用地黄饮子加味；兼有五心烦热，腰膝酸软者，与杞菊地黄汤合用；老年人兼有手足瘛疭，四肢麻木者，加鳖甲、麦冬、阿胶。
2.瘀血内阻中老年人多见。症见头痛如刺，日久不愈，舌有瘀斑，脉涩。病人以血液黏度升高为主要表现，CT示脑萎缩或脑梗死。治宜活血化瘀。方用血府逐瘀汤加味。头痛甚者，或脑外伤引起者，加蜈蚣、僵蚕、全蝎；血压高者，并用杞菊地黄汤；血压低者，与生脉散合用。
3.痰浊内阻
症见头痛头重，头动则重，闭目则轻，伴恶心呕吐，胸脘痞闷，舌多胖大，苔厚脉滑。此证常见于梅尼埃病。治宜温中化痰。方用吴茱萸汤加泽泻30g主之。兼恶心甚者，与旋覆代赭汤合用；兼有失眠多梦者，加五味子、山药、炒酸枣仁、当归、龙眼肉；兼头痛而晕，血压偏高者，加半夏、钩藤、猪苓、生赭石、夏枯草；胸脘痞满甚者，与二陈汤合用；兼见口苦，便秘，舌红苔黄腻者，加黄连、黄芩，或改用温胆汤治疗。
4.心脾两虚
多见于中青年女性。症见头痛劳累后加重，伴少气懒言，面色无华，失眠多梦，心悸怔忡，舌淡少苔，脉细或沉细。患者以低血压为主要表现。治宜益气养血。方用归脾汤为主。兼见畏寒肢冷者，加附子、桂枝；纳差腹胀者，加丹参、木香、草豆蔻。
5.风气上乘
多表现为偏头痛，呈阵发性发作，发作与情绪变化有关。西医各项检查均正常，多定为血管－神经性头痛，是风邪上犯所致，治宜祛风止痛。方用清上钩藤汤治疗。若兼有恶寒身痛、脉浮之风寒表证，加麻黄、桂枝、荆芥，或改用九味羌活汤；兼有鼻塞者，加苍耳子、辛夷；兼有低血压者，与归脾汤合用；兼舌紫有瘀斑、脉涩者，与血府逐瘀汤合用。
以上各型头痛均可在辨证的基础上加川芎、白芷、细辛。
蒋庆雨临证心得
1.肝肾亏损型
症见头痛绵绵，脑中空空，遇劳则发，静养则安，耳鸣目眩，腰膝酸软，或遗精带下，舌红少苔，脉细无力。宜滋养精血为主。方用杞菊地黄汤加减。若阴血不足，风阳上扰，可见面赤口苦、心烦易怒，舌红苔黄，脉弦，加石决明、天麻、钩藤、生龙骨、生牡蛎等；如偏阴虚火旺，则见五心烦热，盗汗颧红，脉细数，加女贞子、墨旱莲、知母、黄柏、玄参等；肾阳不足而见畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉弱者，酌加菟丝子、杜仲、鹿角胶、附子、细辛等。此类患者可常服杞菊地黄丸。
2.痰湿头痛
症见头痛昏蒙或头重如裹，胸闷脘痞，苔白腻，脉弦滑。治宜祛湿化痰，和中降逆。方用半夏白术天麻汤化裁。若见口苦，大便不畅，苔转黄浊，为痰湿化热，当合温胆汤，再加川贝母、黄连。
3.气血虚弱型
症见头痛且晕，遇劳更甚，神疲乏力，食欲不振，心悸怔忡，舌淡苔薄白，脉细无力。治宜益气养血为主。方用八珍汤加减。偏血虚者，加炒酸枣仁、阿胶、何首乌；偏气虚者，加黄芪、升麻、柴胡。
4.瘀血头痛
如锥如刺，经久不愈，痛处固定不移，舌有瘀斑瘀点，脉细涩。治宜活血化瘀为主。方用血府逐瘀汤加减。气虚加黄芪；痛甚加全蝎、蜈蚣。
川芎辛香走窜，能上行头巅，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，有活血行气，祛风止痛之效，用治头痛，无论寒、热、虚、瘀何种病因所致，只要配伍得当皆可应用，不必拘于阴虚火旺者慎用之说。且头痛愈烈，愈应用川芎，用量宜在15～20g。
另外，方书多以通窍活血汤加减治疗久病入络引起的瘀血头痛，但麝香一味价格昂贵，不易得利，用大剂量川芎可起到与之相当的作用。临证用血府逐瘀汤重用川芎治疗瘀血头痛颇有效验。
刘洪禄临证心得
1.活血化瘀，贯彻始终
刘老治疗慢性头痛，极重视瘀血阻络的病理特点，认为头为诸阳之会，精血汇集之首，脑主神志，司思维，连脏系腑，一旦血浊阻络，影响其清升浊降，则致头痛。刘老抓住这一致病本质，治以活血化瘀、通络止痛之药，用芎芷石膏汤加减。药以川芎为主，量达20～30g，佐以桃仁、红花。若久病寒凝血聚，酌加温通之细辛、桂枝。
2.审因用药，勿忘疏风
风为阳邪，其性轻扬；头为诸阳之会，巅高之上，唯风可至，故有“伤于风者，上先受之”之训。慢性复发性头痛的发作皆有诱因，如外感风寒、过度劳累、情志不畅等。临床上，外感风寒所致的头痛并不少见，此时因内有宿疾，其表证可能不明显，但从脉象、舌苔上的表现可以佐证，故宜早用疏风药。治以芎芷石膏汤加羌活、防风、细辛、全蝎。
若内风上扰，首责之于肝。足厥阴肝经属肝络胆，循行于巅顶，其支连目系。肝为风木之脏，肝风上扰，肝郁不舒，皆可阻遏清阳上升，浊阴下降，而导致头痛的发生。因此，平肝息风是治疗本病的重要方法。自拟平肝通络汤（白芍、生石决明、钩藤、天麻、白蒺藜、川芎、全蝎、僵蚕、菊花、葛根、白芷、甘草）治疗风盛头痛，疗效显著。白芷、葛根二味辛温芳香，能走善通，开腠理、透毛窍作用强，故缓解头痛迅速。
3.久病顽疾，责之于痰
痰为久病之源。痰邪上犯巅顶，阻遏清空，壅滞不通，亦使清阳不振，而致头痛；痰与湿又易同时并存，水湿停聚，酿成痰湿，痰湿中阻，上蒙清窍，故多见头痛如裹、肢体困倦、胸脘满闷、恶心、呕吐痰涎。临床上顽固性头痛非瘀即痰，故有“百病多由痰作祟”和“顽痰固疾”之说。治疗痰邪瘀阻性头痛，刘老多用芎芷石膏汤合二陈汤加胆南星、白芥子。若痰湿互结，症见头昏、恶心、呕吐痰涎、嗜睡、视物昏花、舌质淡红苔白腻、脉弦滑，以芎芷石膏汤合半夏白术天麻汤加泽泻（泽泻重用，30～50g）。
4.虫类领先，常收殊功
虫类药常用者多为全蝎、僵蚕、蜈蚣、露蜂房等。
（1）全蝎：《本草纲目》谓：“蝎乃治风要药，俱应加以用之。”全蝎之息风定痛，非仅用于惊痫、抽搐，对顽固性神经血管性头痛，效亦特殊。实验证实，全蝎具有扩张血管、增强脑供血和醒脑镇静的作用。
（2）蜈蚣：系一味息风定痉、破瘀解毒药，医者临床习惯用其治抽掣、口眼斜、手足麻木及肿瘤、疮疡痈毒。刘老每遇顽固性头痛久治不愈者，加用蜈蚣3～6g为末冲服。
（3）僵蚕：为平肝息风、凉血镇惊止痛之要药，既可用于表散风热，又可用于息风凉血镇痛，与全蝎、蜈蚣同伍，对久病入络、久病必瘀的顽固性头痛，颇有良效。
刘老治疗慢性头痛，对川芎、石膏、泽泻、细辛四味药的运用独具匠心。他认为，川芎为血中之气药，能行血中之气，疏血中之风，可上行头目，下行血海，能疏风、活血止痛，引诸药上行头目，直达病所。石膏甘辛而淡，性寒而凉，质重而降，味辛而又有透达之长。石膏又能增加血清内钙离子浓度，抑制神经应激，能降低骨骼肌兴奋性，缓解肌肉痉挛，降低血管渗透性，故能解热镇痛，除有明显寒象者，一般皆可用，用量30～60g。泽泻甘寒，清热渗湿、利水消肿，多用于痰湿内阻、清窍被蒙而现头痛、身重、肢肿、恶心呕吐之人，常在芎芷石膏汤中重用泽泻30～60g，药后尿液增多，痛势立减。细辛辛温，散寒化痰、开窍止痛，香窜之性甚强，与川芎为伍，能走善通，开腠理，通血脉，直达病所。此四药，除气血虚性头痛，几乎每方都用，用量多为6～20g。
史载祥临证心得
顽固性头痛是以头痛剧烈、时发时止、经久不愈、常规治疗难以见效为特点。
1.肝风夹痰
辨证要点为头痛且胀，时发时止，眩晕，耳鸣，面色潮红，急躁易怒，少寐多梦，舌红苔黄脉弦。对于此类患者，史师常用自拟经验方晕可平加减治疗。药物组成为生赭石、夏枯草、车前草、半夏。原方主治肝旺痰阻型内耳眩晕证。方中生赭石归肝、心包经，平肝潜阳，息风降火，为君。夏枯草归肝、胆经，泻火平肝，祛风清热；车前草归肝、肾、膀胱经，清热利尿，渗湿降火：共为臣。半夏燥湿化痰为佐。四药共奏平肝潜阳、息风降火、清热利湿之功。失眠多梦者，加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、远志以重镇安神；头痛朝轻暮重、两目干涩者，加生地黄、白芍、女贞子、墨旱莲等滋养肝肾之品；大便秘结者，加大黄苦寒泻下。
2.痰湿中阻
辨证要点为头痛，头昏，头重如裹，胸闷，脘腹满闷，恶心，嗜睡，苔腻，脉滑。史师常用清震汤加减治疗。清震汤出自《审视瑶函》，由苍术、升麻、荷叶三药组成，主治雷头风，症见头面起核块肿痛，或憎寒壮热，或头痛，头中如雷鸣，状如伤寒，多由风邪外袭，或痰热生风所致。此方用苍术味辛、苦，性温，统治上、中、下三部之湿；配升麻，能使清气升发，浊气下泄；荷叶味苦、涩，性平，色青入肝，亦清暑利湿，升发清阳。脘腹胀满、不思饮食者，加藿香、佩兰、莱菔子以芳香化浊，理气消胀；恶心呕吐者，可合用旋覆代赭石汤以和胃降逆；若痰浊郁久化热，症见口苦、大便不畅者，可加竹茹、胆南星、黄芩等。
3.瘀血阻络
辨证要点为多伴有头部外伤史，头刺痛或跳痛，部位固定，入夜尤甚，口干不欲饮，舌淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。史师认为，“离经之血即为瘀血”，治疗中习用复元活血汤加减。此方源自《医学发明》，原方组成为柴胡、天花粉、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁。主治从高处坠下，恶血留于胁下，及疼痛不可忍者。方以柴胡为引，专入肝、胆经，疏肝理气，使气行血活，用为君药；以当归和血脉，甘草缓其急又能生新血，共为臣；穿山甲、桃仁、红花破血润血，为之佐；大黄酒制，以荡涤败血，为之使。气味和合，使气血各有所归，气自复矣。头痛甚者，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫等搜风通络之品；久病气血不足者，加黄芪、当归等补益气血之品；瘀热伤阴者，加麦冬、鳖甲、白芍等滋养阴液之品。
