我平时看病呢，主要是以脉诊为主，凭脉断病，凭脉用药。有的朋友希望把脉诊讲一下，这样也方便我们交流。所以今天就跟大家交流一下脉象，有关脉象的一些个人的体会。顺便也谈一下中医的学习方法的问题，都是我个人的一些见解。
脉诊呢，咱们今天不会讲具体的哪个脉主什么病，今天咱们不讨论这个问题，主要是讲临床上怎么去把脉，怎么去体会脉象，主要是讲一些方法上的问题。
感觉脉象的细微变化
一般咱们学脉呢，学诊脉，大部分都是先看一些脉学的书，像我们大家都比较熟悉的李时珍的《濒湖脉学》，这是比较有代表性的。还有清代名医周学霆的《三指禅》，也是比较好的入门的书。咱们通常所说的二十八脉，学过中医诊断的应该都比较熟悉。某一种脉，是什么形，主什么病，就跟公式一样。比如说你摸着一个脉，比较滑利，这就是滑脉，滑脉主痰呀。摸到了滑脉，化痰就可以了，开上一个化痰的方子，二陈汤，这个病应该就好了。但实际在临床上，可能不是这么回事。也许我们照着二十八脉的脉象，照着脉的主病去用药，也许效果不好，甚至一点效果都没有的时候也经常遇到。我大学刚毕业的时候就是这么个水平，照着葫芦画瓢，最后自己也不知道画了个啥，疗效是比较差的。
所以我们干脆先不管什么二十八脉了，我们实际去感觉一下嘛。你看我们诊脉的时候啊，三个手指头往手腕部一搭，寸关尺一并，去感觉这个脉，是有力还是无力，是浮是沉，是大是小，是滑是涩，是数是迟，等等。
这些呢，我个人的理解，咱们可以把它定义为一个层次，那么这个摸脉的层次叫什么呢，叫“感觉”。
就是说，我摸着有一个脉在这儿，这个脉呢，或粗或细，或硬或软，或快或慢，或有力或无力，有它特定的势态，比较直接，也比较具体。如果我们再对照脏腑的定位呢，寸关尺，左右分部，跟五脏六腑相互对应。左关就是肝出了问题了，肝气的问题，右关可能是脾胃的问题。那么这种对脉象的最直接的、最基本的这种感觉，就是我个人所认为的最初的一个层次，最基本的一个层次，就是感觉的层次。感觉到有个脉在这里。
在感觉脉象的时候呢，如果我们自己的心境比较清静，自己的身体比较清透的时候，就能够感觉到一些比较细微的脉象的变化。比方说滑脉，那么它是滑到什么程度，浮滑还是沉滑，滑数还是滑迟，寸滑还是尺滑，等等。包括来盛去衰，脉的来去之间，有的脉可能来的时候滑一些，去的时候没准涩一些。
当我们整个心境比较清静的时候，慢慢地手指头上的感觉也会越来越灵敏，慢慢地对脉象的体会就会比较细致入微一些。有时候我在病房，碰到病房的大夫，说这个病人没有脉，摸不着。我去摸的时候呢，好好摸了摸，其实还有脉，只是脉非常地微弱。要是不注意呢，就以为好像没有了，接近于微脉了。就是接近于若有若无的这种微脉，你还要摸出它的一些特点来，它也有一些滑涩呀，弦急呀，或者是濡软呀，也有一些自己的性质。并不是说一个真正的微脉，如果太微弱了，脉象就摸不出来了。只要能摸出来，不管有多么微，多么弱，你只要好好去体会，实际上它还是有它自己的固有的脉象。所以这个微脉弱脉有时候并不是一个单纯的虚，虚里面也有好多情况能摸出来。
好多有经验的老大夫，甚至能够在摸脉之后就知道你是哪里生了什么病，你病了多长时间了，你现在有哪些症状，他都能说出来。这个也都是一些很真实的临床经验了。一般来说，都是比较有经验的老大夫，脉诊摸得比较多了，总结出这么多经验来。什么脉象，可能就对应着什么病，它也是有规律的。
我们对脉象的感觉，由粗浅的感觉到非常细微的感觉，甚至能够摸了脉，就知道你是什么病。一般来说呢，我个人觉得，这还都是在一个“感觉”的层次上。作为一个中医，最起码要有这么一个层次，你如果连脉都感觉不出来，那就谈不上是中医了，是吧。
但是呢，也有一些这样的老中医，他摸脉摸得很好，根本不用你说，有什么病他一摸就知道了。但是他治疗的效果却不是很理想。有的甚至摸脉的水平和治疗的水平给人感觉差别比较大，这种情况并不少见。那么这是什么原因呢？
这个说明，他对疾病的这种凭脉断病，很可能大部分都是通过长期的临床经验总结出来的，而对人体真正的一气周流，也就是对人体生命的运行规律还没有一个很好的把握。所以他诊脉与治疗并没有很好地结合在一起。
如果我们对《四圣心源》讲的一气周流，土枢四象，这一套体系有一个比较好的理解，对人体一气周流的大象有一个比较好的把握：土气斡旋中焦，木火左升，金水右降，如环无端。对这种大的象如果能够有一个非常直接的体会的话，脉象上慢慢地就会有进一步的提高。
感应脉气的流通
打个比方说吧，还是摸脉。有个病人他左脉是一个弦滑脉，右脉可能是一个相对弦细的脉。刚开始的时候，我们从《四圣心源》的角度来讲，可能会觉得木气郁而不升，所以左脉有弦象，郁在左路。右脉呢，可能因为中焦健运无力，中气偏虚一些，所以相对来说脉偏小、偏细，有一个弦细脉。那么左脉的滑象呢，说明木气，左路的荣发之气，以血为主了，阴精之气，生发的阴气还算比较足，消耗的还不是很多，说明这个病得的时间还不是很长。这是我们摸脉处在“感觉”的层次上，就是这么来分析这个脉象。
如果我们摸的时间长了，慢慢的整个自己的身心，虚静为宝嘛，《内经》讲摸脉时一定要静心。当你自己的身心比较静，心态很平和的时候，你再去摸脉，你就感觉到你摸的并不仅仅是一个脉，那种感觉慢慢就变了。变成什么了呢？你就好比感觉到一股气，实际就是病人那股气，一股比较有力的木气在比较滑利地往上升动，往上跳跃，好像又上不去，就会有那种感觉。这种感觉是在我们刚才说的左脉弦滑的基础上得出来的，但是它又不是一个单纯的弦滑脉的感觉，而是一种直接的气感，那么这就上升了一个层次。
我们对脉的这种感觉呢，从单纯的脉象上，浮沉迟滑，从单纯脉形的感觉上，慢慢上升到“气”的层次上了。通过脉象，就像一个中介一样，像一个中间人一样，通过它们，我们可以比较直观地感觉到病人身体一气周流的这种流畅啊，郁滞啊，哪个地方虚，哪个地方实，能有这种直接的气的感觉。
当然也不是说一天两天，很快就能有这种感觉了。这是一个慢慢的过程，随着自己心境慢慢地在净化，自己摸脉时指尖上感觉的灵敏度越来越高，慢慢地，自然而然地就会有这种感觉。所以有时候脉象的寒热，这个人的脉气带着一股热象，这个人的脉象带着一股寒气，都能够感觉出来。我个人把这个诊脉的层次称为“感应”。
就像心灵相互感应一样，不仅是一个直接的触觉，不光是手指上对脉的起伏快慢这些直观的感觉，而是直接变成了对病人一身周流之气的流通状况的感应。那么在这个层次上，对整个疾病的把握，就比较准确一些。不光准确，对整个病人整体的把握也是比较全面一些。
说到这里呢，我顺便给大家讲一个病例。
一身是病的患者
这个病人是小学的一个女教师，比较年轻。这个老师她来跟我讲，她有一身的病。她乳腺增生，月经不调，有盆腔炎，有卵巢囊肿，脸上还有雀斑，脾气也不好，睡觉也不好，吃饭也不好，大便也不好。总之她感觉自己全身都是病，好像觉得不知道该从哪儿治了。你说病人这么多病，我们从哪着手呢，你先治什么呀？这个时候通过脉诊掌握病人整个身体的状况，来找到一个治疗的思路，找到一个用药的突破口就显得比较重要。
这个老师比较瘦，以前没有这么瘦，自从生病以后慢慢地越来越瘦了。当时我就摸她的脉。她的脉象呢，一个是弦象，弦象一般来说就是气郁，肝气郁滞的那个弦象，脉摸着比较紧，郁在里面这种感觉。另一方面呢，脉比较细一些，有一点涩象，一气不是很充足，有点断断续续，接续不上那么一种涩的感觉，就是气血不足。还稍微有一点滑象。一般来说，脉涩主气血不足，脉滑一般来说气血应该不会很虚的。这个病人恰恰是滑脉和涩脉一起出现，并存。它不是说又有滑脉又有涩脉，而是脉象里面既有滑象又有涩象，是一个脉。有时候我们单纯从二十八脉里面就不好解释，这种脉象按说不应该同时存在的呀，滑象和涩象一块存在本身是矛盾的嘛。实际上这种脉象在临床上是非常多见的，并不少见。当然对她一身周流之气直观的感觉，脉象上说是这样，直观的感觉就是她这个一气周流在里面想走呢又走不动，好比路很窄，虽然路上人不多，却还是有点拥挤，好像路上交通堵塞了一样，而且个别地方拥堵得比较厉害，人流量相对大一些，所以就出现了涩脉之中兼有滑象，就是这个意思。这个脉象跟她的症状是完全相符合的，她人比较瘦，没什么精神，那就是气虚呀，同时她还有乳腺增生啊，卵巢囊肿啊，子宫肌瘤啊，这些问题就是局部郁滞比较重，也会导致出现一些滑脉或者沉脉，脉象其实和她这个症状是完全相符的。当时对她的脉有这个感觉之后，感觉她的整个一气以虚为主，同时又有局部的郁滞。导致整个木气生发得也不通畅，金气敛降肯定也是没有力了，也不通畅。整个一气的周流，左升右降，中焦斡旋，心气开发，肾气收藏，全都出现了问题。所以她全身就有各种各样的症状。因为她是教小学的呀，小孩都很调皮，经常淘气，她就很生气。她说我也知道跟孩子生气，生什么气嘛，没有必要的事情，但是她就是控制不住自己。孩子一调皮，不好好学习呀，做个小动作呀，她就好像是憋不住要发火，控制不了自己。说明木气郁滞得比较重，比较深。这种情况呢，百病生于气，我们就要从木气入手。她主要的症状都是跟肝胆的关系比较密切，从这方面入手，应该是一个比较好的切入点。所以当时我就以乌梅丸作为底方来给她柔润肝木。给她开导开导，讲一讲，让她自己心里也想开一些，没有什么太大的问题，不要有太大的心理负担。这位老师以为自己有很严重的病，思想压力还比较大。给她用的药呢，都是比较温润的，比较柔和。
像这个情况，虽然郁得很厉害，气郁，这个时候不要用很多破气的药，因为她本身气就很不足，有涩象，所以我们要用一些安抚一样的药。就跟一个人很生气了，这个时候他是又哭又闹又跳，当头给他一棒呢，能把他打下去，也没准把他打晕了呀。好言相劝，给他点好处，没准就打发走了，就是这个意思。
所以给她用的，当归呀，乌梅呀，百合呀之类的，都是一些柔润肝木，舒畅肝木的这些药，比较柔和，辅助加了一些温化中焦这样的药。并没有专门用一些治疗乳腺增生或者调经的药物。我没有针对她某一个具体的症状用药，只是根据脉象给她用药，用的是安抚的策略。
这个老师大概服药一个月，上面的症状就慢慢减轻了，脸色也好看了。以前来的时候脸色也发黄，很瘦，光泽也不好，慢慢地人胖起来了，脸色也白了，有点红润了，人也比以前胖一些了，自己感觉脾气也好一些了，睡觉也好一些了，吃饭也好一些了。月经不调啊，乳腺增生啊，囊肿啊，还存在，她自己都能够感觉到，但是以前每到月经之前感觉症状就加重，比较严重一些，有时候甚至受不了，一晚上睡不着觉，甚至一天六神无主，不知道自己该干什么。现在这种感觉已经很少了，基本上能够比较正常地上班，带学生，挺高兴。
实际上给她用的药也不贵，很便宜。这个时候，咱们从对气的感应，通过摸脉，我们感应到病人的气出现了什么样的问题，从全身一气周流的大局出发来用药，选一个治疗的入口，选一个着力点，这样呢，取得了一个比较好的效果。因为这个老师病了一两年了，一个月的时间能够达到一个她个人比较满意的效果，也还算不错。
持脉有道，虚静为保
当然脉象呢，咱们从“感应”的层次上，直接通过脉象，来感应患者一气周流的整个的情况，也是可以有一个程度高低的区别。
刚开始的时候，可能只有病人一气明显偏得比较厉害的时候，才会有这种比较明显的感觉，感觉这一气好像是郁了或是虚了，急了或是慢了，会有这个感觉。慢慢地，当我们调整自己的心境，调节自身，作为大夫，如果自己心境进一步净化，进一步清透，用老子《道德经》的观念来看就是要达到“无为”，无为而无不为。就是不要有那么多私心杂念，就是要清心寡欲，这个时候，就能慢慢地提高身心清透的程度。所以摸脉水平的高低有时候跟你摸脉的多少也不完全是成正比，主要还是要靠自身的一些修养，要提高自己修身养性的功夫。
