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第26章 病案集锦(15)

乳癖

病案一

姓名:李学娟

性别:女

年龄:38岁民族:汉

职业:干部

婚姻状况:已婚

主诉:经前乳房胀痛伴下腹部胀满不适半年

现病史:患者每于经前出现双侧乳房胀满、疼痛,伴下腹部胀满,尤以左下腹明显半年,近日常感疲乏,全身不适,容易感冒,时有胃脘部胀满不舒,便秘,腹泻交替发作,睡眠尚可,饮食一般,11月24日月经来潮,12月1日经净,经期腹痛,血色暗红,有血块,舌红苔薄,脉弱。

辅助检查:B超:肝脏弥漫性病变,双肾结晶,子宫肌瘤,左侧附件囊性占位,双侧乳腺增生。生化检测:高低密度脂蛋白血症。

辨证分析:患者由于瘀血阻滞于体内,故有下腹部胀满不适,瘀血阻滞,血行不畅,经络脏腑失养,故日久则疲乏无力,全身不适。血行不畅,导致气机运行受阻,脾失健运,故腹胀,便秘,泄泻交替发作。

诊断:中医诊断:乳癖

西医诊断:肝脏弥漫性病变、子宫肌瘤、双侧乳腺增生、附件囊性占位

治法:活血化瘀

方药:桂枝茯苓丸加减

桂枝10克、茯苓10克、赤芍15克、桃仁10克、丹皮10克、莪术6克、三棱6克、当归15克、玄参15克、浙贝母6克、生牡蛎30克、制香附10克、柴胡10克、海藻10克、炙甘草20克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2008年12月12日,患者自述服用上药后,诸症有所缓解,但两侧少腹部尚疼痛明显,舌淡苔薄,脉细。方药如下:

玄参15克、麦冬10克、生牡蛎30克(先煎)、浙贝母6克、当归15克、赤芍10克、丹皮10克、红花6克、桂枝10克、茯苓10克、桃仁10克、制香附10克、川芎10克

7剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:2008年12月22日,患者自述服上药后,精神较好,少腹部疼痛缓解,余无不适,舌淡红苔薄,大小便可,脉弱。方药如下:

玄参15克、浙贝母6克、生牡蛎30克、丹参20克、当归15克、熟地25克、川芎10克、红花6克、桂枝10克、柴胡10克、制香附10克、桃仁10克、赤芍10克、丹皮10克

5剂水煎服,日1剂,分两次服

四诊:2008年12月31日,患者自述12月24日行经,经行5天,月经正常,其他诸症均已缓解,舌淡红苔薄白,脉软。方药:

制香附10克、丹皮10克、莪术6克、三棱6克、当归15克、赤芍10克、生地20克、桃仁10克、红花6克、川芎10克、柴胡10克、玄参15克、生牡蛎30克(先煎)、浙贝母6克,继观疗效。

按:乳房属肝,少腹亦属肝经所过之处,两处出现肿块皆可从肝论治,此病属血凝气滞所致,有形之病当以活血为主,兼调肝气,《金匮》之桂枝茯苓丸为治疗此病症之名方,再以《心悟》之消瘰丸伍之,治乳房及少腹肿块之病常获肯定疗效。

病案二

姓名:阴西平

性别:女

年龄:30岁

民族:汉族

职业:职员

婚姻状况:已婚

初诊时间:2009年5月13日

主诉:经前两乳房胀痛1年余

现病史:患者于1年前出现经前乳房胀痛,未予重视,后逐渐加重,西医诊断为乳腺增生,故来就诊。现经前10天左右即出现两乳房胀满疼痛,不能触碰,时有胸闷胁痛,纳少,便干,舌红苔薄,脉弦细。

辅助检查:两乳房均有结块约3厘米×4厘米大小,边界清,质地不硬,与周围组织不粘连,推之可活动。

辨证分析:本病致病之因多由思虑伤脾,脾虚水湿不运,聚而成核,加之郁怒伤肝,肝失条达,气郁而为患所致,故病有经前乳房胀痛,乃肝郁失于疏泄,气滞血行不畅所致,患者尚有胁肋部胀闷不舒,纳少等证,均为肝气不舒,横逆犯脾所致。

诊断:中医诊断:乳癖(肝郁气滞,冲任不调)

西医诊断:乳腺小叶增生

治法:活血调经,疏肝消癖

方药:桃红四物汤合消瘰丸加减

桃仁10克、当归15克、赤芍15克、茯苓10克、玄参15克、浙贝母6克、生牡蛎30克(先煎)、桂枝10克、莪术6克、三棱6克、丹皮10克、柴胡10克、制香附10克、海藻10克、炙黄芪20克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2009年5月20日,患者自述服药后胀痛减轻,经行也畅,大便正常,结块变软,但仍有乏力,舌红苔薄白,脉细。以化瘀消癖,疏肝调经为主,方药:

玄参15克、麦冬10克、生牡蛎30克(先煎)、浙贝母6克、当归15克、赤芍10克、丹皮10克、红花6克、桂枝10克、茯苓10克、桃仁10克、制香附10克、川芎10克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:2009年5月27日,患者自述服用上药后自觉精神较佳,心情舒畅,无特殊不适,遂嘱咐病人每月于经行前一周服用上方6剂,进行调理。

2010年7月10日,其朋友来诊,告知病人现病情稳定,未再复发。

按:乳癖是乳内肿块,肿块当消之、散之,故用活血化瘀法治之是正途。但血瘀必先气滞,气滞必先肝郁。且乳房属肝,用消瘰丸加理气解郁,活血之药治之常可收到预期效果。

病案三

姓名:刘文丽

性别:女

年龄:28岁

民族:汉族

职业:干部

婚姻状况:已婚

初诊时间:2009年4月15日

主诉:两乳房肿块4年,伴有胀痛

现病史:患者两乳房结块已4年多,开始时较小,后逐渐长大,月经来前胀痛,肿块变硬,经尽则软。患者月经不调,量多色差,且伴有腹痛,有时胸闷胁痛,胃纳不香,大便干,形体消瘦,面色苍白,两乳房均有结块约4厘米×5厘米大小,边界不清,质地不硬,光滑无结节,与周围组织不粘连,推之可活动,舌红苔薄,脉弦细。

辅助检查:乳腺扫描显示:双侧乳腺增生

辨证分析:患者平素思虑过度导致脾胃损伤,脾虚水湿不运,故聚而成核,又由于情志不畅致使肝失条达,气郁而痰凝,痰气停于乳房部位形成肿块,月经不调多与冲任不调有关。

诊断:中医诊断:乳癖(肝郁气滞,痰阻脉络)

西医诊断:双侧乳腺增生

治法:疏肝理气,活血调经

方药:消癖汤

柴胡10克、制香附10克、当归10克、赤白芍各10克、郁金10克、瓜蒌15克、生山楂12克、红花6克、鸡血藤20克、橘核10克、荔核10克、玄参15克、炙甘草6克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2009年4月23日,患者自述服用上药后乳房胀痛减轻,经行也畅,大便正常,结块变软,唯腰酸肢软,神疲乏力,舌红苔薄,脉细。辨证为肝郁脾弱,上方加党参15克、炒白术10克,继服6剂。

三诊:乳房肿块依旧但已不胀痛,腰酸,白带多,纳差,体倦困乏,舌淡苔薄,脉细。辨为肝脾两虚,冲任失调,方药如下:

柴胡10克、当归10克、赤芍10克、白芍10克、党参20克、炒白术10克、仙灵脾15克、菟丝子15克、女贞子10克、旱莲草10克、鸡血藤20克、首乌藤20克、炙甘草6克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

半年后结块消失,月经正常,身体健壮。

按:乳腺增生病是一种常见的乳房非炎症性疾病,由于乳腺增生病有癌变的可能,故在治疗的过程中须每隔3~6个月随诊病人,予以详细的复查,进行动态观察,若肿块位于乳房外缘须做病理切片。

病案四

姓名:刘凤娟

性别:女

年龄:40岁

民族:汉族

职业:职员

婚姻状况:已婚

初诊时间:2009年6月5日

主诉:经前两乳房胀痛5月

现病史:患者于数月前出现经前乳房胀痛,未予重视,近日体检时被诊断为:乳腺增生,故来就诊。现恰逢经期,月经量多色紫,且伴有腹痛,时有胸闷胁痛,纳少,便干,乳房胀痛,结块增大,舌红苔薄,脉弦细。乳房触诊:两乳房均有结块约4厘米×5厘米大小,边界清,质地不硬,与周围组织不粘连,推之可活动。

辨证分析:本病致病之因多由思虑伤脾,脾虚水湿不运,聚而成核,加之郁怒伤肝,肝失条达,气郁而为患所致,故病有经前乳房胀痛,乃肝郁失于疏泄,气滞血行不畅所致。患者尚有胁肋胀闷不舒,纳少等症均为肝气不舒,横逆犯脾所致。

诊断:中医诊断:乳癖(肝郁气滞,冲任不调)

西医诊断:乳腺小叶增生

治法:活血调经,疏肝消癖

方药:桃红四物汤合消癖丸加减

桃仁10克、当归15克、赤芍15克、茯苓10克、玄参15克、浙贝母6克、生牡蛎30克、桂枝10克、莪术6克、三棱6克、丹皮10克、柴胡10克、制香附10克、海藻10克、炙黄芪20克

8剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2009年6月18日,患者自述服药后乳房胀痛减轻,经行也畅,大便正常,乳房结块变软,但感乏力。舌红苔薄,脉细。

仍以化瘀消癖,疏肝调经为主,方药如下:

玄参15克、麦冬10克、生牡蛎30克、浙贝母6克、当归15克、赤芍10克、丹皮10克、红花6克、桂枝10克、茯苓10克、桃仁10克、制香附10克、川芎10克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:2009年7月6日,患者自述两乳房结块依然,但已不疼痛,余无特殊不适。舌淡苔薄,脉细。故嘱其每于经期来临前一周服用一诊方。

四诊:2010年1月,其朋友来诊病时,告知患者现乳房肿块已消失,身体健康。

按:乳房每与肝、胃有关,乳头为胃经所过之处,而乳房又属肝经之地。乳癖乃气滞血结之病。气先滞而血后瘀也。我以消瘰丸为基础方,加活血,调气解郁之药治之,常获良效。本病乃是消瘰丸、桂枝茯苓丸、四物汤诸方化裁而成,效果良好,但仍嘱病人心情保持愉悦,以防郁怒伤肝,前功尽弃。

舌衄

病案一

姓名:曹锦河

性别:男

年龄:55岁

民族:汉族

职业:干部

婚姻状况:已婚

主诉:舌中心裂并伴有渗血1月余

现病史:患者1月前偶然发现舌体中心出现裂纹,并伴有微微渗血,余无不适,故未加重视,后症状逐渐加重,裂纹处渗出较前明显,但舌不疼痛,经化验血小板正常,末梢血细胞分析未见异常,西医无有效治疗,故寻求中医治疗,患者自述其多年来皮肤黏膜溃破后,愈合较慢,饮食可,二便正常,睡眠可,舌淡红,苔薄白,舌中心裂纹,脉弦细。

辨证分析:舌为心之苗窍,心火上炎,扰动舌窍,火热灼伤津液,舌体缺乏津液的滋养,故可出现裂纹,火热亦可伤及血络,迫血妄行,故可见到裂纹处渗出血液,故诸症均为心火上炎所致。

诊断:中医诊断:舌衄(心火上炎)

治法:清心泻火,凉血止血

方药:导赤散加味

竹叶6克、生地25克、川木通6克、生甘草6克、生蒲黄10克(包)、白茅根30克、藕节30克、白及10克、三七粉3克(冲服)

4剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:12月18日,患者自述服用上药后,渗血明显减少,舌体中心裂纹仍然明显,口干,口气较重,余无不适,舌淡红,中有裂纹,苔薄白,脉弦细。

前法奏效,仍辨证为心火上炎之舌衄,故守法守方,稍加滋阴养血之药,继续观察:生地30克、竹叶10克、川木通4克、生甘草6克、青黛6克(包)、生蒲黄10克(包)、连翘10克、麦冬15克、当归10克、三七粉3克(冲服)、侧柏叶6克、生黄芪20克

5剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:12月26日,患者自述服用前药后,舌裂纹及出血均已好转,查:舌体中心裂纹已退,无渗血现象,现患者口臭明显,饮食、睡眠可,大便不成形,1日两次,但无腹部胀痛之感,舌质淡红,苔薄黄,脉细。

中医辨证为:脾失健运

治法:健脾益气,燥湿助运

方药:四君子汤加味:党参15克、炒白术10克、茯苓10克、炙草6克、藿香10克、白芷10克、当归15克、白芍10克、黄连10克、焦三仙各10克、木香5克、砂仁6克(打,后下)

5剂水煎服,日1剂,分两次服用

按:内有脏腑,外有苗窍,苗窍之病当从脏腑入手治疗。舌病治心,心火之出路又在小肠,尿利则心火下行。又当知舌与肾病有关,本病虽舌衄有所缓解,舌裂亦好转,但未予滋肾,使水火既济,是一憾事,当嘱病人再诊,斯可全力。

病案二

姓名:冯小明

性别:男

年龄:51岁

民族:汉族

职业:干部

婚姻状况:已婚

初诊时间:2009年11月18日

主诉:舌心渗血伴裂纹1年余

现病史:1年前无明显诱因出现舌心裂纹伴渗血,晨起刷牙后出血加重。经化验显示血小板正常。自述多年来皮肤黏膜溃破后愈合较慢。二便正常,睡眠可,纳食可,舌淡红苔薄白,脉弦略细。

辨证分析:因心开窍于舌,舌为心之苗窍。心主血脉,而舌面无表皮覆盖,血管极其丰富,心火旺盛或心脉有热,迫血妄行,故见舌面渗血。

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