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第15章 病案集锦(4)

辨证分析:患者眩晕,走路不稳,中医辨证有动风之先兆,耳鸣,声音较大为阳气上亢,面色偏红,语言洪亮为阳气亢盛之证。患者病已4年余,阳热易伤及阴血,日久呈肝阳上亢,肝肾阴虚之证。

诊断:中医诊断:眩晕(肝阳上亢证)

西医诊断:高血压

治法:滋阴潜阳,平肝熄风

方药:天麻钩藤饮加减

天麻10克、钩藤15克、生石决明30克(先煎)、玄参15克、生地15克、石菖蒲10克、生龙牡各30克(先煎)、浙贝母6克、龟板20克(先煎)、磁石20克(先煎)、白芍15克、五味子6克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2010年5月23日,患者自述服用上药后眩晕减轻,仍有耳鸣,自觉精神可,舌质暗,苔白,脉弦,继以上法治疗。

天麻10克、钩藤30克(后下)、生石决明30克(先煎)、生珍珠母30克(先煎)、当归15克、白芍15克、远志10克、九节菖蒲10克、夜交藤30克、玄参15克、细辛3克、龟板20克(先煎)、黄芩10克、栀子6克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

按:高血压病每多见于过食肥甘厚腻之人,摄入热量过大,积蓄日久必生内热,初则表现肝气旺盛,久则阴亦被伤。故清肝,滋阴为主要治法,亦有挟痰者则当用温胆,涤痰诸方。便秘者必通其下,使火降便通。

病案三

姓名:朱红霞性别:女年龄:36岁民族:汉族

职业:职员婚姻状况:已婚初诊时间:2010年5月18日

主诉:发作性眩晕3日

现病史:患者自述1年前患突发性眩晕,西医确诊为美尼尔氏综合征。经治疗好转。3日前因劳累,生气而复发,现症见:头晕目眩,头部不敢转动,动则天旋地转,恶心,呕吐,服用西药安定、培他定等治疗未见明显好转。舌红苔黄,脉细数。余未见异常。

辨证分析:此患者发病急躁,症状重。其病因与“怒”有关,因肝主怒,故与肝脏的关系最为密切,属于肝气郁结,郁而日久化热,热而生风,肝风内动,风热相搏,上犯清窍故作眩晕,舌红苔黄,脉数均为热象。

诊断:中医诊断:眩晕(肝郁气滞,肝风内动)

西医诊断:美尼尔氏综合征

治法:养肝清热,平肝熄风

方药:镇肝熄风汤加减

天麻15克、钩藤10克、生龙牡各30克(先煎)、怀牛膝10克、龟板10克(先煎)、生地20克、白芍10克、麦冬10克、玄参10克、炙草6克、川芎10克、丹参20克、黄芩15克、生珍珠母30克(先煎)、菊花10克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2010年5月24日,患者自述服用上药后眩晕时轻时重,服药期间有恶心,但无呕吐。舌红苔薄黄,脉弦。

桑叶10克、菊花10克、天麻15克、钩藤20克、生石决明30克(先煎)、生龙牡各30克(先煎)、生珍珠母30克(先煎)、黄芩15克、夏枯草15克、丹参20克、怀牛膝20克、白芍20克、生地20克、玄参15克、川芎10克、炙草6克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:2010年6月2日,患者自述诸症已好转,嘱其以上方继服20付,再未来诊。

按:美尼尔氏综合征常有眩晕、呕吐等症状,一般用半夏白术天麻汤加生龙牡有效。本病是肝之阴血亏虚肝阳上亢,用平肝潜阳,滋阴养血法治疗,若呕吐重则是痰饮,应加半夏,生姜,茯苓等以和胃化痰方可奏效。

病案四

姓名:王治英性别:女年龄:64岁民族:汉族

职业:家庭主妇初诊时间:2009年2月16日

主诉:头晕反复发作7个月,加重3天

现病史:患者自述7个月前无明显诱因出现头晕头昏反复发作,时轻时重,尤以夜间睡醒后及突然改变体位后头晕厉害。行颈椎正侧位X线片未见异常。舌淡红苔白厚,脉沉滑。

辨证分析:患者素体脾虚失运,聚湿生痰,痰浊上犯可致眩晕头痛,即所谓“无痰不作眩”。若肝风上扰引动痰浊上逆可致头部经脉气血不利,故眩晕头痛反复发作,时轻时重。舌苔白腻,脉弦滑亦为肝风挟痰之象。

诊断:中医诊断:眩晕(风痰上扰)

西医诊断:神经性眩晕

治法:燥湿化痰,平肝熄风

方药:苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加减

茯苓20克、桂枝15克、炒白术15克、炙甘草6克、葛根15克、天麻10克、泽泻15克、法半夏15克、陈皮10克、生龙牡各30克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2009年2月27日,患者自述服药后头晕症状减轻,余无不适。效不更方,仍以一诊方加减如下:

天麻10克、泽泻15克、炒白术10克、生龙牡各30克、陈皮10克、姜半夏10克、炙甘草6克、桂枝10克、茯苓15克、菊花6克、桑叶10克、当归15克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

按:古人云:“无痰不作眩”,眩晕本为风象,但风多夹痰,痰饮阻滞,清阳不升,浊阴蒙蔽清窍故眩晕作矣。所谓风者即是肝风,阳不潜使然,非有外风,故用苓桂术甘汤,泽泻散化饮,用龙牡镇肝熄风。是方亦可理解为半夏白术天麻汤加味化裁而成。

病案五

姓名:赵文娣性别:女年龄:70岁民族:回族

职业:退休工人初诊时间:2010年9月13日

主诉:眩晕反复发作两年,加重半月余

现病史:患者2年前无明显诱因出现眩晕,晕时心中不适,胸闷,恶心呕吐,经西医治疗后症状有所缓解,但劳累后容易复发。行X片提示:颈椎病。此次发病是因半月前因劳累后而发。刻下:眩晕,头重如裹伴胸脘痞闷,恶心,呕吐,倦怠乏力,纳差。舌淡苔白腻,脉弦滑。患者有高血压病史10余年。

辨证分析:患者年事已高,平素脾虚失运,聚湿成痰,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,上蒙清窍故见眩晕,头重如裹,恶心,呕吐等。痰浊阻于中焦,气机不利,胃失和降故见胸脘痞闷,恶心呕吐等;脾虚痰盛故倦怠乏力,纳差。加之患者素有高血压病史,血压不稳,肝阳上亢,肝风内扰引动痰浊上逆致使头部经脉气血不利故见眩晕反复发作。舌苔白腻,脉弦滑均为痰湿上扰之象。

诊断:中医诊断:眩晕(风痰上扰)

西医诊断:神经性眩晕

治法:燥湿化痰,平肝潜阳

方药:半夏白术天麻汤加减

葛根15克、茯苓15克、泽泻15克、炒白术10克、当归15克、川芎10克、天麻10克、赤芍15克、片姜黄10克、菊花10克、生龙牡各30克(先煎)、生珍珠母30克(先煎)、陈皮10克、炙甘草3克、法半夏10克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2010年9月20日,患者自述服用上药后眩晕好转,但仍有倦怠乏力,舌淡苔白腻,脉弦滑,李老仍以燥湿化痰,平肝熄风为法,以半夏白术天麻汤为主方加减用之如下:

法半夏10克、茯苓10克、泽泻15克、炒白术15克、天麻10克、党参10克、煅龙牡各30克(先煎)、珍珠母30克(先煎)、怀牛膝10克、葛根15克、补骨脂10克、熟地20克、炙草6克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:2010年9月27日,患者服用上药后眩晕未再发作,精神可,纳可,舌淡苔白腻,脉弦滑,李老仍治以平肝熄风,以天麻钩藤饮为主方加减如下:

生珍珠母40克(先煎)、生龙牡各30克(先煎)、法半夏10克、茯苓10克、补骨脂10克、天麻10克、钩藤15克、生石决明30克(先煎)、炒白术10克、泽泻10克、熟地20克、炙草6克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

四诊:2010年11月25日,患者以感冒前来就诊,告知眩晕自服完三诊方后未再发作。

按:诸风掉眩皆属于肝。但有虚实两端,亦有单纯与有夹杂证之分。此皆辨证时应注意之处。虚为肝之阴血不足,血虚之眩晕,养血胜风汤可愈;阴虚者从肾治之,此水生木之意,杞菊地黄丸可也。实证多与痰有关,肝火,肝风皆可以挟痰上扰清窍。挟痰者半夏白术天麻汤加龙牡为最常用之方。更有虚实同见者则酌情化裁。

病案六

姓名:顾海香性别:女年龄:45岁民族:回族

职业:农民婚姻状况:已婚初诊时间:2009年3月13日

主诉:眩晕,头痛伴心悸反复发作半年余

现病史:患者自述平素消化功能欠佳,常服用治疗胃病之西药,容易感冒,半年前突然出现眩晕,头痛,心悸,晨起及劳累后加重,曾晕倒过2次,经颅脑多普勒及超声心动检查均未见异常症状,服用稳心颗粒后有所缓解,故来我单位就诊。刻下:头晕,头痛,心悸,后头部闷重,心悸后出现全身发软,伴胸胁满闷,气短。舌苔白滑,脉弦。

辨证分析:患者平素脾气虚弱,中焦阳气不足,脾失健运,湿聚成痰,饮溢于上,停于胸胁,清阳不升故见胸胁胀满;痰饮之邪引动肝风,肝风上扰则见眩晕,头痛;饮邪凌心则见心悸,痰饮射肺,阻滞气道则见气短。舌苔白腻滑,脉弦均为痰饮内停,引动肝风之象。

诊断:中医诊断:眩晕(痰饮内停)

西医诊断:神经性眩晕

治法:燥湿化痰,温化痰饮

方药:苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加减

茯苓30克、桂枝15克、炒白术15克、炙草10克、天麻10克、法半夏15克、陈皮10克、泽泻15克、桔梗10克、川芎10克、党参15克、生龙牡各30克(先煎)、生姜3片、大枣4枚

5剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2009年3月18日,患者自述服用上药后头晕头痛消失,下肢发软及胸胁满闷症状亦有所减轻,李老及时调整方药,以苓桂术甘汤合生脉饮、丹参饮加减以温化痰饮,益气活血,如下:

桂枝15克、茯苓15克、白芍10克、炙草10克、炒白术15克、生龙牡各30克(先煎)、麦冬15克、红参6克(先煎)、五味子6克、丹参30克、檀香5克(后下)、砂仁6克(打,后下)、大枣4枚、生姜3片

6剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:2009年3月25日,患者自述服二诊方后头痛头晕未再发作,心悸消失,全身发软明显减轻,要求继续上方以固疗效。

按:半夏白术天麻汤有两个,一为《医学心悟》方,是二陈汤加姜枣,天麻,白术,蔓荆子而成,治疗风痰所致的眩晕,头痛痰多,胸胁满闷等;二为《脾胃论》方,是由二陈汤去甘草加天麻,白术苍术,参,黄芪,泽泻,黄柏,干姜,神曲,麦芽等组成,治疗痰厥头痛,头眩眼黑,恶心呕吐,烦闷,气短促上喘,无力不欲言,心神颤抖,目不敢开,头痛欲裂,身重如山,四肢厥冷,不能安卧者有效。以上二方中《医学心悟》方最可常用,眩晕而头不痛者可去蔓荆子,挟肝风者加龙牡。

病案七

姓名:陆静性别:女年龄:33岁民族:汉族

职业:干部婚姻状况:已婚初诊时间:2008年12月17日

主诉:头晕,失眠1周

现病史:患者一周前因食未熟的豆角后出现头晕、恶心、乏力等症状。平素失眠,精神易紧张,大便不爽。舌淡苔薄白,脉细。

血常规检查显示:白细胞3.63。

辨证分析:患者因饮食不当损伤脾胃,脾失健运,气血生化乏源,清窍失养而出现头晕。脾主肌肉,气血亏虚,筋脉失养故可见四肢无力。有毒之物损伤脾胃,使脾胃的升清降浊的功能失常,胃气不降故见恶心呕吐。气血不足,心失所养故见失眠。舌淡苔薄白,脉细均为气血不足之象。

诊断:中医诊断:头晕(气血不足)

西医诊断:食物中毒

治法:补益气血,养心安神

方药:归脾汤加减

红参6克(另煎)、炙黄芪30克、当归15克、熟地30克、阿胶10克(烊化)、川芎10克、元肉10克、茯神10克、木香3克、炒枣仁30克、远志6克、炒白术10克、肉苁蓉15克

9剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2009年1月5日,患者自述服用上药后头晕症状消失,失眠次数减少,血常规显示白细胞数量基本恢复正常,李老以益气养心安神为法开方药如下:

柴胡6克、炙草6克、炙黄芪30克、炒白术10克、党参15克、当归10克、五味子6克、九节菖蒲10克、远志10克、柏子仁10克、生龙牡各30克(先煎)

6剂水煎服,日1剂,分两次服

2009年2月5日,电话随访,患者自述头晕、乏力、失眠等症状消失,血常规恢复正常。

按:本例头晕失眠应与吃未熟之豆角无关。未熟之豆角含皂素未被高温破坏故可致恶心、呕吐、头晕乏力等症状。

本例所治失眠乃是宿疾,脾虚血少,心脾两虚为主。益气则可生血,血充则心神可宁,归脾汤为主,少兼调肝益胃可也。

胸痹

病案一

姓名:宫玉兰性别:女年龄:75岁民族:汉族

职业:退休工人初诊时间:2009年11月23日

主诉:胸闷气短1月余

现病史:患者自述1月前因过度劳累出现胸闷气短症状,到自治区人民医院行心电图、超声心动图均未见异常,纳食可,睡眠可,二便正常,舌暗苔白腻,脉沉稍滑。患者有高血压病史36年。

辨证分析:患者年事已高,加之劳累过度,耗伤气血阴阳,胸阳不振,阳不化阴,津液不得输布,凝聚为痰,痰阻气机,气滞血瘀,故见胸中闷痛。痰浊中阻,肺失宣降则见短气。脉沉,苔腻,舌质暗,皆为痰阻气滞血瘀之象。

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