丙医师病人兼有腹后壁实质性包块及脑干占位性病变，故应考虑：（1）不同源性肿瘤。腹后壁肿物与脑干病变无关系。脑干占位性病变多系胶质细胞瘤，如星形细胞瘤或室管膜瘤。胶质肿瘤一般周围边界不清，在脑干很少发生囊性变，偶可出现继发性空洞，但都为脑干内部小空洞，与本例表现不同。（2）同源性肿瘤。腹膜后肿瘤如肾癌等转移到颅内。癌栓顺颈内动脉上升，多数在大脑中动脉分枝处停留，如顶叶、顶额或顶枕附近的灰白质交界处，极难发生于脑干，一般也不形成囊变。（3）同源性病损。即同一种疾病分别出现脑干、肾或肾上腺囊肿或肿瘤。本例MRI显示脑干为囊性肿物，并有附壁结节，为较典型的血管母细胞瘤影像。血管母细胞瘤占颅内肿瘤的1％~2％，颅后凹肿瘤的7%~8%，其中80％见于小脑半球，13％在小脑蚓部，7％在Ⅳ脑室底或脑干，偶见于大脑半球及脊髓，多为单发，偶尔多发。此病发生年龄20~40岁，男比女多见。本例为脑干血管母细胞瘤可能合并肾细胞癌或嗜铬细胞瘤，则Lindau病可以成立。
丁医师病人兼有脑干及腹后壁两处占位病变，应考虑：（1）腹膜后无痛性肿块可为淋巴瘤。淋巴瘤可伴多器官浸润，10％侵及颅内，但多以弥漫性脑膜瘤形式出现，不形成脑干占位性结节。（2）腹膜后生殖细胞癌。生殖细胞肿瘤除性腺睾丸可发生外，亦可在人体中轴线任何部位发生；若为多发性生殖细胞癌，则可在腹后壁及颅内松果体等脑干以上部位发生，该瘤多为实性，少数形成囊性变。（3）肾囊肿或肾癌。典型表现为腰痛、血尿、腹部包块三联征。肾癌5％~7％转移到脑部，但本例影像学检查结果不太支持。另有一种家族性肾癌，常伴有视网膜和小脑先天性血管瘤，又称为vonHippelLindou病。（4）嗜铬细胞瘤。好发于20~40岁青年人，男性多见，病人有高血压、高血糖表现，多为发作性或持续性高血压，或高血压与低血压交替出现，本例病人经动态血压观察表现为血压不稳，收缩压偏高。另外，病人还可出现头痛、大汗、心悸三联征。本例虽不典型，但也不能排除。应检测儿茶酚胺、三甲氧去甲肾上腺素、多巴胺含量，以及一系列激发试验，有助于嗜铬细胞瘤的诊断。同意前面分析，脑干可能为血管母细胞瘤，而腹后壁以嗜铬细胞瘤或肾癌可能性大，加之病人RBC、HB偏高，疑为红细胞增多症前期表现，则VonHippelLindou病可以成立。
戊医师第1次颅后窝手术见延脑后侧4cm×3cm×3cm囊性肿物，内有淡黄色清液18ml，肿物周围被覆盖薄层延髓组织。囊壁后右侧有2.0cm×2.0cm×0.5cm肉红色结节相连。肿物摘除后切片，见肿瘤由丰富的毛细血管网构成，腔面衬以扁平的血管内皮细胞，血管间有多形性间质细胞，呈卵圆形、多边形或短梭形，胞浆疏松或淡染，含脂质样空泡，个别细胞有轻度异形性及巨细胞形态。病理诊断：延脑血管母细胞瘤。第2次腹膜后手术见右肾下移，大小、形态、色泽正常，右肾上内方可见6.5cm×5.0cm×5.0cm包块，边缘有正常受压肾上腺组织附着，外周与肾周筋膜及肝被膜相连。肿瘤被膜完整，切面实体质细，灰白与灰黄相间，中央有出血及坏死。组织切片见瘤细胞多形性明显，细胞呈多边形、圆形、卵圆形或梭形，胞体偏大，胞浆丰富，嗜酸性，呈颗粒状或空网状，核大，染色质疏松，核仁明显，有个别瘤巨细胞。细胞排列呈丛状，间质有丰富的毛细血管网围绕瘤细胞团。免疫组化染色嗜铬蛋白A及神经稀醇化酶（NSE）强阳性，S100蛋白阴性。病理诊断：腹膜后嗜铬性副神经节瘤（简称副节瘤）。
己医师血管母细胞瘤是一种中枢神经系统较少见的良性肿瘤，肿瘤由血管间质（网状）细胞、血管内皮及外皮细胞共同构成，它们均来自血管形成细胞。腹后壁嗜铬细胞起源于原始神经嵴细胞，分布于肾上腺髓质及交感链的副神经节。习惯上将肾上腺髓质以外的嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤。该瘤经免疫组化嗜铬蛋白A标记为强阳性，表明该肾上腺外副神经节瘤内含有嗜铬组织。然而对该病例未作充分的术前准备，而手术过程中血压基本稳定，未出现危象，说明该瘤基本上为无分泌功能的腹膜后副神经节瘤，这与其70％以上瘤组织坏死丧失功能不无关系。VonHippel（1895）报告了一家族性视网膜病，同时累及中枢神经系统，称为视网膜中枢神经系统血管瘤病；而Lindau（1926）发现，该病除视网膜及中枢神经系统血管母细胞瘤之外，还可累及一些内脏器官，故有vonHippelLindou综合征之称。其他器官病变包括：（1）肾囊肿在先，数年后出现肾细胞癌，其发病年龄较非VHL肾细胞癌提前约20年。（2）嗜铬细胞瘤，与非VHL嗜铬细胞瘤比较，发病年龄提早，可以双侧多发，常无转移恶变，一般也不与肾细胞癌同时发生，此与两者基因位点突变的位置不一致有关。（3）胰腺囊肿，常为多发性，可伴胰腺内外分泌紊乱。（4）附睾囊肿或囊腺瘤，常为双侧性或合并精索良性病变，以及继发性红细胞增多症。VHL综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，在染色体3p25~26区RAFI基因附近，有DNA片段的缺失及点突变。1993年检测出该区域的基因图，并被命名为VHL基因。正常VHL基因含有3个外显子，翻译区由642个核苷酸构成，产物为含有214个氨基酸的多肽，分子量30000。正常VHL基因是机体正常发育和生存所必须的肿瘤抑制基因，在正常人所有组织均表达。异常VHL基因携带率为3／10万左右。VHL综合征家族异常基因检出率为75%以上，VHL患者子女有20％发病。研究显示，VHL基因蛋白产物与血管内皮生长因子有负调节作用，正常VHL基因的突变或丢失，可激活血管内皮生长因子，从而引起血管母细胞瘤的发生。VHL基因的发现是继p53及Rb抑癌基因发现以来分子肿瘤学及分子遗传学又一重要进展。
庚医师本病例鉴别诊断中还应排除延髓空洞症，后者为缓慢进展的一侧颅神经核及传导束的损害，表现为声带和软腭的麻痹，以及眼球震颤等。MRI检查显示空洞在延髓正常范围，内部不形成戒指状结节，故与本例表现不同。本例腹后壁副神经节瘤也存在嗜铬组织，但侥幸其已大部分坏死，手术中未产生明显分泌功能，否则后果严重。人体是一个统一的有机体，不同器官系统的疾病或肿瘤往往存在着密切的内在联系。分子遗传学已证实VHL综合征不同病变都是同一VHL基因变异在起作用。临床医师考虑诊断时思路要广些，不应仅限自己的专业范围。本例眼底仅满足于有无视乳头水肿，视网膜血管瘤常发生于周边部位、体积小时不易察觉，往往必须经过严密周详的眼底检查才能发现。由于当时未想到VHL综合征，病人住院期间未追问其家族史，是应吸取的教训。
（四川省人民医院文锦等）
