（5）阿米巴结肠炎：阿米巴结肠炎最好发部位在回盲部，主要症状为腹痛腹泻，大便次数增多，一天达10次左右，大便有黏液和腥臭味，大便带暗红色或紫红色血液，含大量阿米巴滋养体，新鲜大便检查可找到阿米巴滋养体，当病情严重时阿米巴溃疡可侵及肠壁血管而发生大量便血症状，此病例无典型阿米巴肠炎症状，大便检查找阿米巴滋养体3次均阴性，基本上可排除此诊断。
（6）肠结核：肠结核病变多见于回肠末端及回盲部，多继发于肺结核，主要症状为消瘦、乏力、低热、易疲倦、腹部不适、腹泻与便秘交替等症状。由于肠结核原因发生下消化道大出血的病例不多，因为肠结核溃疡基底的小动脉常增厚，内腔因狭窄闭塞而形成闭塞性动脉内膜炎，因而很少引起出血，但在结核病变侵蚀了大血管时也可引起出血。本院外科曾治疗一例因反复暗红色血便2年，伴贫血、消瘦、乏力，术前血红蛋白5.5g/L，红细胞187万/L，钡剂灌肠诊断为盲升结肠结核，作右半结肠切除后出血停止，血红蛋白上升至11g/L，红细胞上升至370万/L，病理诊断为慢性增生性结核性肠炎，回盲部多发性息肉。
（7）小肠及结肠憩室：空肠憩室一向认为罕见，空肠憩室可以引起下消化道出血，出血主要由于憩室发炎糜烂或溃疡形成所致，钡剂肠系检查对诊断可能有帮助，手术时应详细探查。回肠憩室又称Meckel憩室，憩室常距回盲瓣30～100cm的肠壁上，憩室内常有胃黏膜及胰腺等异位组织，憩室可发生大出血，出血原因是异位胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶导致消化性溃疡可发生出血，出血可突然发生，无腹痛及其他症状，经止血药物应用后多能暂时止血，以后可发生再出血，便血常呈黑褐色，暗红色有血块，出血多时可发生休克，主要靠手术探查发现。结肠憩室90%发生在乙状结肠，其次为降结肠，盲肠及直肠也可发生，老年人易得此病，比青壮年要多1倍以上，憩室平时无症状，有时可突然发生大出血，便出大量鲜血和血块，憩室发炎时有左下腹痛、发热、便秘与腹泻、直肠出血等症状，巨大憩室时局部可触及肿块，少数可并发肠梗阻和结肠穿孔，多在钡剂灌肠、乙状结肠镜、纤维结肠镜检查时才被发现。
（8）血管发育异常及遗传性出血性毛细血管扩张症：血管发育异常的主要症状为反复间歇性便血，出血时常无其他自觉症状，常好发在右半结肠，多见于老年人及心脏病患者。遗传性出血性毛细血管扩张症除了有便血症状外，还可在颜面皮肤、口腔、唇、鼻腔黏膜、指及趾端，及骨肠道，偶见于肝脏及肺脏等处，选择性肠系膜上动脉造影及纤维结肠镜检查对诊断有帮助。
治疗结果入院后经输血输液，止血药物应用后，病人仍有反复间隙性便血症状，粪便颜色为豆沙色及暗红色，每日量在100～500ml，每次出血时间持续12～20d，间歇1~2周，使用止血剂和对症处理，先后输血6800ml。经检查已排除直、结肠肿瘤，阿米巴肠炎，回盲部结核，1983年2月25日再次作纤维结肠镜检查：发现升结肠肝曲及盲肠内有散在弥漫性充血，血管稍有扩张，未见活动性出血，诊断意见肝曲及盲肠血管稍有扩张，其他未见异常。1983年1月及3月曾2次作选择性腹腔及肠系膜动脉造影，1月份检查结果显影不清，3月份检查结果见肠系膜上动脉各分枝充盈，相当于盲肠和升结肠交界处有一堆较粗大扭曲血管，该血管由回结肠动脉和右结肠动脉分枝供应，余血管未见异常，肠系膜下动脉的各分枝部分充盈未见明显异常，意见为盲升结肠交界的血管改变，可能为血管发育异常所致（Angioaysplasia）。
1983年4月6日在持续硬膜外麻醉下施行手术，探查肝、胆、胃、十二指肠、小肠、横、降、乙状结肠均无异常发现，见盲肠腔内有紫蓝色积血，未触及肿块，做右半结肠切除，末端回肠横结肠端端吻合术，手术顺利。大体标本检查：盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠右半共28cm，末端回肠25cm，剖开结肠见升结肠上有点状出血灶6处，每处0.4cm大小，各有0.5mm大小出血小点融合而成。病理诊断：升结肠黏膜下血管瘤性血管发育异常，病变呈小丛状分布，其中部分成毛细血管结构，部分呈海绵状窦隙样结构，均明显充血。
手术后情况良好，便血停止，5月17日出院，出院时血红蛋白12.3g/L，红细胞4.08×1012/L。
分析引起消化道出血的疾病较多，由于血管发育异常引起的并不多见。自1960年Malgulis采用术中动脉造影首先报告本病以来，国外已有不少有关本病的报告，近年来国内也陆续有这方面的报道，本病曾有各种不同命名，如动静脉畸形、结肠血管扩张症、血管瘤等。因本病好发于盲肠及升结肠，主要病理改变为结肠黏膜及黏膜下血管异常扩张，因此以结肠血管扩张症的命名更为合适。本病为后天获得性血管退行性病变，主要由于结肠长年累月的异常收缩造成的结果，因盲肠升结肠肠腔直径大、腔内压力高，肠壁张力也就强，因而该处就成为血管扩张的好发部位，而左半结肠收缩时压力变化的时间非常短暂，并多呈节段性，因而不易发病。据文献报告此病多见于老年人，Boley1979年报告一组32例，55岁以上31例，其中70岁以上22例；Cavettlee报告2例并复习文献47例，75%的病人年龄在50~80岁；国内徐富星等报告16例，平均年龄为51.4岁，其中10例超过50岁。本病的主要症状是反复、间隙性便血，常为暗红色、果酱色，出血量可多可少，有些患者可因大量便血而出现休克症状，有些患者仅表现为豆沙色大便，隐血试验阳性，时间长久后可出现贫血症状。此病诊断困难，主要依靠选择性腹腔动脉及肠系膜动脉造影，纤维结肠镜检查而获得诊断。如无条件作以上两项检查时，手术时应详细探查各脏器，术中可用乙状结肠镜作肠腔检查，如发现盲肠、升结肠内一片鲜红，并见到浅蓝色的血管扩张区域时，就应想到本病。血管发育异常症有以下特点，可作为临床诊断时的参考。（1）多见于60岁以上。（2）反复出现下消化道出血，慢性失血性贫血，经胃肠钡剂灌肠检查、上消化道内窥镜检查，甚至在剖腹探查时仍未发现病变时就应该考虑此病。（3）病变几乎均发生在盲肠或升结肠近端。（4）不伴有皮肤或其他脏器血管瘤病变。（5）病灶细小，扩张血管的病灶直径一般在5mm以下，肉眼不易看到，易被忽略，通常是多发。（6）多数可依赖选择性腹腔动脉及肠系膜动脉造影，纤维结肠镜获得诊断。（7）切除病变结肠可获得良好效果。
（上海静安区中心医院董君佩）
