（椎体骨样骨瘤）
病历摘要
患者女，13岁，学生，1988年6月7日入院。入院前4个月无明显诱因出现下腰痛，为间断性钝痛，夜间尤甚。无寒战、高烧和午后低烧及夜间盗汗表现。发病后2个月腰痛加剧，并随之出现了左下肢后部疼痛，无麻木及大小便障碍，无间歇性跛行，症状同卧床与否无明显关系。腰腿痛症状在服用“去痛片”后能暂时缓解。无进行性消瘦、咳血及便血史，腰部无外伤史。出生后一直生活于市郊区，家族史中无特殊记载。
体格检查T3.6℃，P88次／min，Bp14.7/9.3kPa（110／70mmHg）。头、颈、心、肺、腹未见异常。腰段脊柱以L3为中心向左侧弯，无后突畸形。腰椎活动度为：前曲20°、后伸15°，左右侧屈均为30°，拾物试验阳性。L3棘突有叩压痛，无放射痛。双直腿抬高试验、加强试验及股神经牵拉试验均为阴性。双下肢深、浅感觉及膝踝反射正常。双下肢各肌群肌力均为V级，病理反射未引出。左下肢轻度肌萎缩，髌上15cm双大腿的周径分别为：左37cm、右39cm。
辅助检查①血常规Hb130g／L，WBC6.6×109／L，N62％，L36％。BT30s，CT30s。②尿常规：正常。③肝功：正常。④血沉：第1h5mm。第2h10mm。⑤嗜酸细胞计数：0.022×109/L。⑥4次血清碱性磷酸酶化验分别为：39、11、8、9.4金氏单位（正常值<30金氏单位）。⑦尿本周氏蛋白：阴性。⑧Casoni皮试：阴性。影像学检查：①腰椎正侧位X线片示：以第三腰椎椎体为中心向左侧弯，L3椎椎体后下缘似有局限性骨密度增高区，椎间隙正常，无椎旁软组织阴影。②胸部X线片及断层X线片示：右肺门上纵隔旁有直径1.5cm大小的椭圆形致密影，其内有大米粒大小的钙化区。经放射科和胸科会诊诊断为“右肺门淋巴结陈旧性结核”。③CT显示L3椎体左下后缘可见1.19cm×0.88cm类椭圆形骨质破坏区，其中央有0.5cm×0.3cm致密区，CT值为287~353Hu，边界清楚，周缘有硬化带，肿物向左侧椎管突出，使左侧神经根通道狭窄。心电图及肌电图：正常。
入院后经严格卧床抗痨治疗后50d症状有所好转，继续治疗20d后症状再度加剧，腰部体征同入院时，但双直腿抬高试验阳性（左30°、右45°），加强试验阳性，双下肢感觉、运动、反射同前。
讨论
甲医师根据本例的病史、症状、体征及影像学检查，首先应考虑为第三腰椎椎体结核。结核是常见病，本患儿又有肺门淋巴结结核，显示第三腰椎椎体左后下缘有小范围的溶骨性骨破坏区，其中央有高密度致密影，可能为死骨，经抗痨治疗一度有效。以往我曾收治两例类似的病人，经手术证实为结核，这些表现均支持结核之诊断。本患儿血沉不快，椎间隙不狭窄，椎旁无脓肿，有明显的夜间痛，这些表现又与结核不相符；其次应考虑为第三腰椎椎体肿瘤，因本患儿全身情况佳，周身又未发现原发性病灶，所以转移性肿瘤及原发性恶性肿瘤的可能性不大，而原发性椎体良性肿瘤的可能性极大。此外椎体不典型的骨巨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿也不能完全除外。椎体包虫病就诊时病变往往较大，Casoni试验多为阳性，本例不支持包虫病。
乙医师根据病史及临床表现应考虑下列三个疾病：①椎体结核：儿童多见，既往有结核病史，间断性钝痛，夜间为甚，拾物试验阳性，L3椎体的左后下缘有小区域骨质破坏区，这些表现虽然支持结核之诊断，但与其不符的是：小儿结核中毒症状多较明显，本例无明显的结核中毒表现，血沉不快，骨质破坏区CT值过高，试验性抗痨治疗无效，所以不考虑结核的诊断。②青少年腰间盘突出症：本患儿具有青少年腰间盘突出症部分临床表现，但与其不符的是：本患儿无外伤史，突出物周边有硬化带，CT值过高，所以不支持青少年椎间盘突出的诊断。③椎体肿瘤：在椎体的肿瘤中，以恶性及转移性肿瘤最为常见，良性肿瘤少见。本患儿全身性状况佳，化验检查正常，病灶CT值高，无原发性病灶的存在，所以不考虑椎体的恶性及转移性肿瘤。椎体的良性肿瘤以膨胀性生长为主，生长缓慢，在骨内无明显边界，周边有硬化骨，化验检查多正常。本患儿符合以下的特点：CT显示出第三腰椎椎体左后下缘有直径约1.0cm骨破坏区，中央又有高密度块影，CT值为287~353Hu。正常人体松质骨CT值为120~140Hu，如此高的CT值，在椎体结核、恶性骨肿瘤及单纯椎间盘突出症中是见不到的。故第三腰椎椎体良性肿瘤的可能性最大。
丙医师从影像学来看，该病既有溶骨又有成骨，应想到炎症，首先应想到椎体结核。但本例骨质破坏出现在椎体后下方，其内有高密度影，周边有硬化等均与常见的儿童椎体结核不符，加之无椎旁软组织阴影，椎间隙无改变，临床上又无结核及急性炎症表现，化验检查正常，所以椎体结核及化脓性脊柱炎可以除外。其次应考虑到类肿瘤样病变：特别是椎体的嗜酸性肉芽肿，该病病椎破坏、压缩多呈“一”字形，并出现所谓的“钱币征”，本例与此不符。再次应考虑到骨肿瘤，结合其临床表现，恶性肿瘤可以除外。良性肿瘤的可能性最大：①软骨性肿瘤：因有软骨基质，故可出现大小不等的钙化，以及皮质的膨胀、变薄为特征，临床上疼痛不明显等，与本例不符。②成骨性良性骨肿瘤；以骨样骨瘤及骨母细胞瘤多见，本例在第三腰椎椎体后下缘可见1.19cm×0.88cm大小的圆形透亮区，中央显示0.5cm×0.3cm高密度影，周围有硬化，结合临床符合骨样骨瘤诊断。骨样骨瘤最常发生于股骨和胫骨，仅有5％～10％发生于脊柱。在诊断本病的同时应注意与骨母细胞瘤鉴别，虽然有人认为二者是同一疾病的不同阶段。骨母细胞瘤病巢多在2.0cm以上。
