（结核性腹膜炎继发盆腔脓肿）
病历摘要
患者女，39岁。因盆腔包块，于1992年8月21日入院。患者1992年3月21日月经来潮2d后，全腹绞痛伴腹泻，高热41℃持续5d。外院妇科检查及CT均提示盆腔炎性包块，经青霉素、灭滴灵治疗半个月后体温正常，但仍下腹痛，食欲减退。患者14岁月经初潮，周期30d，经期5～6d，经量中等，痛经（-）。末次月经1992年7月26日。28岁结婚，孕2产1。1982年足月顺产。既往健康，无心、肺、肝、肾疾患史。无急、慢性盆腔炎史。无急、慢性腹痛史。无结核病史。无阑尾炎史。
体格检查体温36℃，脉搏70次/min，呼吸14次/min，血压13.3/9.3kPa（100／70mmHg）。各器官系统无阳性所见。妇科检查：阴道后穹窿不饱满，宫颈无举痛。子宫中位，偏左，正常大小，活动，无压痛。子宫右后方可触及一5cm×6cm囊性包块，深压痛（+），左侧附件（-）。
辅助检查血白细胞5.1×109/L，血红蛋白10.5g/L，血沉18mm／h。尿常规、肝、肾功能、胸部X线、心电图检查均正常。B超检查显示，子宫正常，其右侧可见一8.9cm×6.3cm×5.7cm轮廓欠规则的无回声团块，其内回声不均，团块紧贴子宫。
入院诊断盆腔脓肿。
入院第3d，在硬膜外麻醉下经后穹窿行脓肿切开引流术，排出黄色脓液20ml，细菌培养（-）。10d后内诊：子宫右侧可触及直径为5cm的囊实性包块，不活动，无压痛。9月16日钡灌肠造影，结肠、盲肠未见器质性病变。9月23日腹部B超，见右下腹包块仍可见，轮廓尚清楚，外形不规则，大小约10cm×9cm×3cm，其外端沿髂外血管及髂腰肌向下延伸至子宫直肠窝。在子宫直肠窝可见两个类圆形包块，左侧一个较大，呈无回声区，壁较厚，粗糙；右侧一个较小，呈不均质的中等回声，边缘模糊，二者似相连。提示：右下腹及盆腔液性包块（以右下腹为著）。由于盆腔包块较入院时增大，且又有两个小包块发生，故提出讨论本例的诊断及处理。
讨论
甲医师本病例特点：（1）中年女性，以腹痛、腹泻突然起病，次日高热。第6dCT诊断盆腔炎性包块，几经抗炎治疗病情迁延，呈慢性。（2）4个月后盆腔包块仍存在，深压痛，白细胞正常，血沉偏快。（3）后穹窿切开排出脓汁，细菌培养（-）。然而10d后盆腔又发现包块，外端沿髂腰肌及髂血管下延。根据后穹窿切开排出脓汁，盆腔脓肿的诊断可确立。其理由，一是继发于附件炎，一般临床较多见。然而不符合之处，是患者既往无盆腔炎史，近期又无宫腔操作史，特别是发病即为全腹痛。二是卵巢囊肿扭转后感染形成脓肿，然而患者缺乏下腹阵发性疼痛，而且感染也不会发作的如此快。三是化脓性阑尾炎穿孔，形成脓肿，临床并不少见，常以胃肠道症状起病伴高热，腹膜后阑尾穿孔后形成腹膜后或阔韧带脓肿。如自后穹窿切开则引流多不彻底，易复发，钡灌肠造影不一定有阳性发现。该病例存在上述可能，只是该类脓肿多系大肠杆菌感染，脓汁应有恶臭，且此种细菌也较易培养。四是根据复发脓肿呈细长形，外端沿髂腰肌及血管下延，慢性病程，抗炎治疗效果不佳，还应考虑有腰大肌冷脓肿的可能，应拍胸腰椎相排除脊椎结核。脓汁细菌培养（-），需考虑有厌氧菌、淋菌或结核菌特殊感染，普通培养不能生长。在临床工作中，在送细菌培养及药敏感试验的同时，应作脓汁涂片行革兰染色及抗酸染色，以助及时了解细菌种类及选择药物。根据该病例病程已迁延半年，引流后又出现包块，宜行开腹探查术，彻底引流及清除病灶。
乙医师本病例为盆腔部位脓肿，反复发作，且子宫、附件正常，考虑为盆腔结缔组织炎症，脓肿形成。盆腔结缔组织炎症多为逆性感染，部分为血行传播如结核，以宫旁最多见，可以向两侧盆壁成扇形浸润，如组织化脓则形成腹膜外脓肿。本病例考虑可为经期感染后急性发作，经治疗炎症局限，最后形成腹膜后脓肿。病原体首先考虑为淋菌，根据为：（1）可于急性炎症过程后形成脓肿；（2）体温不高，血象正常，炎症呈慢性表现。其次考虑厌氧菌感染，主要来源于结肠、直肠、阴道，其感染的特点是易形成盆腔脓肿。脓液的厌氧菌培养可以定性。第三考虑结核菌感染，因患者久治不愈且脓肿反复发作，不除外后腹膜寒性脓疡的可能。最后应考虑结核及非特异性细菌混合感染。对该病例应进一步找病原体，针对病原体给予相应抗生素治疗。脓肿可反复穿刺或经阴道、经腹切开引流并局部用药。
丙医师从提供病历来看，首先可以肯定盆腔炎的诊断。其依据为腹痛、发热，抗生素治疗有效，后穹窿切开有脓液，以及盆腔包块。最大疑问是盆腔感染是原发还是继发。从病例特点看，先腹痛后发热，再发现盆腔包块。我院曾收治1例与该病例的临床表现、治疗经过很相似的患者，后经开腹证实为卵巢肿物蒂扭转后继发感染，形成盆腔脓肿，但也有存在阑尾周围脓肿波及盆腔的可能，建议剖腹探查。
丁医师此病例较为复杂，仅从提供的病史、身体检查及实验室检查等资料分析，有一些疑问。我们认为，病史分为两个阶段：即第一阶段为急性发病期，患者为弛张高热、腹痛、腹泻伴盆腔炎性包块，以后疾病迁延不愈长达半年之久；第二阶段全身检查及实验室检查无明显异常，仅下腹部及盆腔反复出现大小不等、位置不定、形态变化的暗区性包块，盆腹腔暗区可为腹腔内出血性腹水及积脓。从后穹窿切开引流物为脓液可排除前两种可能。结合有弛张高热的病史等情况，该病例考虑为盆腔脓肿、腹膜炎、败血症。由于腹膜炎所致盆腹腔内粘连，将脓肿分隔而表现上述特点。虽然脓液培养未见细菌生长，但厌氧菌、结核菌等需要特殊培养。脓肿分为两类，第一类为非特异脓肿。根据患者有腹痛及右下腹炎性包块，考虑急性原发病可能为妇科病，如急性输卵管炎、输卵管积水扭转、阑尾周围脓肿。这两类疾病有时不易鉴别，病例中提到B超显示右侧包块外端沿腰大肌及髂外血管延伸，更应考虑到阑尾周围脓肿穿透后腹膜，破溃后引流所致，或可能为盲肠后腹膜外异位阑尾。第二类为腰椎结核造成寒性脓疡。该患者病史迁延，虽无低热、盗汗、消瘦等情况，但非典型结核患者可无上述症状，故仍不能除外结核，应行进一步检查，如结核菌素试验、断层胸片。该病例胸部X线检查报告提示，胸部无结核灶。其他结核好发部位为骨结核及回盲部位结核、输卵管结核，后两种结核可穿透腹膜，造成盆腔结核性、多发性脓肿。应进行其他检查如脓液结核杆菌培养并摄片除外脊柱结核。也应鉴别其他疾病，如恶性肿瘤、肝脓肿、肠伤寒穿孔等。为更好协助诊断，我们认为，应增加一些检查，如高热时应进行血培养。末梢血检查即使白细胞总数正常，但中性粒细胞可明显增加。还可进行肥达反应试验，腹部B超或CT，除外肝、胆、阑尾等脓肿。有条件时，应在阴道B超探头指导下进行后穹窿切开引流，引流后及早复查B超。如暗区性包块变形或增大，应及时行剖腹探查术，明确诊断。
戊医师对该病例于9月28日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查。术中见腹膜增厚，与肠管粘连，有多个小米粒大灰白色结节。右侧盆腔有包裹性积液，吸出澄清淡绿色液体约100ml。盆腔入口被积液的假囊壁封闭。子宫中位、固定，双侧输卵管充血，双侧卵巢正常，粘连于阔韧带后叶。盆腔腹膜、体壁腹膜、肠系膜均可见多量散在的灰白色细小结节，部分结节周围呈瘢痕收缩状及可见新生毛细血管，切除4个结节送冰冻检查。阑尾浆膜充血，失去正常光泽，质硬。切除后剖视：阑尾长约6cm，内腔通畅，尖端壁层内有直径1～2cm硬结，送冰冻检查。但冰冻检查未能明确诊断，关腹。术后病理报告：（1）腹膜结节：纤维结缔组织内可见肉芽肿性炎性结节，未见典型结核结节；（2）阑尾：浆膜及系膜内可见多个肉芽肿性炎性结节，但未见典型的干酪性坏死及郎罕巨细胞。病理切片经北京市结核病防治所会诊，确诊为阑尾及腹膜结核。经1年抗结核治疗，患者痊愈。
本病例为一疑难和复杂病例，妇科的盆腔炎性包块及盆腔脓肿均为继发病变，病程迁延半年之久，剖腹探查才得到明确诊断，说明其诊断的困难。我认为此患者盆腔脓肿继发于既往阑尾结核感染，经淋巴、血行播散感染腹膜及肠管，导致腹膜结核、包裹积液、阑尾增殖性结核及盆腔腹膜结核。腹膜结核与盆腔腹膜结核均可导致盆腔混合感染，形成盆腔脓肿。当然，阑尾结核也可能是结核性腹膜炎的种植病灶，且结核性腹膜炎本身即可导致盆腔混合感染，形成盆腔脓肿。
己医师近年来，女性生殖器结核有增加趋势，且症状多不典型，血沉往往正常，仅26％的患者以往有结核史。1/3的患者X线片检查正常，故诊断困难，误诊较多。结核性腹膜炎多来自肠结核及输卵管结核。肠结核及结核性腹膜炎在腹部形成包块时，与输卵管、卵巢包块易混淆。肠结核以回盲部结核多见，因此处淋巴组织最丰富，食物在此处停留时间较长，结核菌易滋生，病变穿孔时可引起弥漫性结核性腹膜炎，临床表现有6型：（1）伤寒型：为弛张热、稽留热或低热；（2）腹水型；（3）肿块型；（4）急、慢性腹痛型；（5）肠梗阻型；（6）隐袭型。伤寒型易误诊为急性盆腔炎或盆腔脓肿；腹水型及肿块型易误诊为卵巢恶性肿瘤；急、慢性腹痛型易误诊为异位妊娠、子宫内膜异位囊肿破裂；隐袭型常形成包裹性积液，易误诊为卵巢囊肿。以上病变甚至在开腹手术时，也难以辨认为结核病变，须经病理检查方可确诊，胃肠造影可协助诊断。术前有以下特点可考虑为结核病变：腹部柔韧感；肿块大小随肠管充气、排气而变化；肿块时隐时现，界限不清，位置稍高于盆腔，且多偏向腹壁前方。当不能除外恶性或其他疾病时应剖腹探查。结核性腹膜炎术中常见腹膜增厚，组织硬而脆，腹膜面布满灰白色结节，很似卵巢恶性肿瘤的转移结节，结节冰冻切片往往仅见纤维组织，很难明确诊断。另外，结核性腹膜炎肠管粘连，经常伴有包裹性积液，应与子宫内膜异位症肠管粘连相区别。我认为，本例患者是先发生回盲部结核，之后蔓延到阑尾及腹膜，以后发生阑尾穿孔，突然腹痛及高热，经抗炎治疗又发生多处粘连及包块，此点在临床不符合一般细菌性盆腔脓肿的规律，有剖腹探查的指征。通过本病例提示，妇女平时健康检查很重要。
（中华医学会北京分会妇产科科学会冯力民）
