（6）对屡发心源性晕厥的病态窦房结综合征及高度房室传导阻滞的患者，可安装人工心脏起搏器，最好选用心房起搏（AAI）或频率应答式起搏器，在此基础上应用抗心律失常药物，控制其他快速性心律失常。
不同类型心房颤动的药物治疗对策是什么
（1）阵发性心房颤动（持续小于2～7日，常于24小时内自行转为窦性心律）发作期间，既可用减慢心室率的药物（洋地黄、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂），也可选用复律药物（Ⅰa、Ⅰb和Ⅲ类药物）。对发作频繁者，在其发作的间歇期，应使用作用于心房的复律药物，而不选用减慢心室率的药物。对于无明显基础器质性心脏病的孤立性心房颤动或轻度受累，如高血压病患者的心房颤动，无缓慢性心律失常时，可选用普罗帕酮450～600毫克，1次顿服，其作用出现时间稍晚于静脉用药，但疗效与静脉用药相似。如无效，则选用索他洛尔，后选胺碘酮。冠心病和心肌梗死后心房颤动，不用Ⅰa类药物。如患者年轻，心功能好，可选用索他洛尔；年龄大，心功能差，则选用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭合并的心房颤动最安全的药物为胺碘酮，不宜用索他洛尔或Ⅰc类药物。
（2）持续性心房颤动，如复律成功，为减少复发，选药原则同阵发性心房颤动。
（3）永久性心房颤动是不能恢复窦性心律的一类心房颤动，治疗上应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。
常用于心房颤动转复的药物有哪些
（1）奎尼丁：是用来预防和治疗阵发性心房颤动的传统药，被广泛用于心房颤动转复窦性心律后预防心房颤动的复发。奎尼丁转复成功率为60％。尖端扭转性室性心动过速可能是奎尼丁引起晕厥的原因，这种潜在的致命性心律失常，甚至在很低的奎尼丁血清浓度或单剂量后发生。近年来研究证实，奎尼丁维持窦性心律增加了患者的病死率，因此近年来用奎尼丁复律逐渐减少。
（2）氟卡尼（氟卡胺）和普罗帕酮：这两种药物对转复新近的心房颤动为窦性心律非常有效，也能够有效地维持窦性心律。普罗帕酮600毫克，顿服或氟卡尼（氟卡胺）300毫克的成功率3小时内50%，8小时内70％～80%，两种药物服用后在2～3小时起效。两种药物的耐药性较好。普罗帕酮似乎严重不良反应较少，比奎尼丁更易耐受。
患者在心力衰竭、心室射血分数降低或高度传导阻滞情况下，不用普罗帕酮等抗心律失常药物。
（3）胺碘酮：胺碘酮具有强有力的抗心律失常作用。当其他药物不能维持心房颤动转复后的窦性心律时，胺碘酮能起效。它也能有效地预防直流电转复后的心房颤动的复发。在非随机试验中，胺碘酮有效治疗传统药物不能治疗的心房颤动患者，随访15～27个月，胺碘酮成功地维持了53%～79％患者的窦性心律。静脉应用胺碘酮也可转复新近发生的心房颤动，有效率25％～83%。胺碘酮还可用于对普罗帕酮等药物有禁忌的心房颤动和急性心肌梗死或左心室功能不全患者的心房颤动。
胺碘酮的不良反应，包括甲状腺毒性，肝脏毒性为10%～12％，致心律失常事件总发生率2％，尖端扭转型室速总发生率为07％。
心房颤动短期快速心室率如何用药物控制
短期迅速控制心室率，是指突然心房颤动的心室增快，旨在数分钟或数小时内，通过减慢心室率来稳定病情。最重要的一步是短期内控制心室率在100次／分钟以下。主要目标是保持血流动力学稳定，减轻患者症状，以便赢得时间进一步选择最佳治疗方案。西地兰、β受体阻滞剂和钙拮抗剂是最常用药物。控制心室率的药物选择，主要依据患者的一般情况，是否合并心力衰竭，有无心肌梗死、心绞痛及预激综合征等情况及结合药物的药理作用特点来决定。快速心室率的控制通常以地高辛、西地兰为基础用药，特别是伴有心力衰竭的快速心房颤动，首选西地兰。常用方法为02～04毫克，静脉注射，必要时2～6小时可重复使用；钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米，也是心房颤动时用以控制心室率的药物；而二氢吡啶类钙拮抗剂无控制心室率的作用。地尔硫卓常采用“15法则”，即2分钟静脉注射15毫克，必要时15分钟后重复1次，继之以15毫克／小时维持，调整输液速度，使心室率得到满意控制。维拉帕米的用法是每10分钟静脉注射5～10毫克，必要时30～60分钟后重复1次。但应特别注意这两种钙拮抗剂均有一定的负性肌力作用，可能导致低血压，特别是维拉帕米更应注意。一般伴有明显心力衰竭时不应使用维拉帕米。对于有心肌梗死或心绞痛的患者，选用β受体阻滞剂，但禁用于哮喘患者。普萘洛尔用法是1毫克5分钟内静脉注射，必要时每5分钟可重复，最大剂量可达5毫克，维持量每4小时1～3毫克；或美托洛尔5毫克，5分钟内静脉注射，必要时每5分钟可重复，最大剂量10～15毫克。一旦心室率得到控制，心室灌注时间延长，心肌氧供就会大大改善，但长期应用应注意负性肌力作用。
上述药物静脉注入时，应在严密观察下使用，心室率控制后应继续口服该药进行维持治疗。临床研究显示，地尔硫卓或β受体阻滞剂与西地兰联合治疗，能更快并有效控制心室率，且西地兰的正性肌力作用可减轻地尔硫卓或β受体阻滞剂的负性肌力作用，使伴有心力衰竭的患者更为安全。
永久性心房颤动心室率控制的标准是什么
心房颤动的症状最主要是由快速心室率引起的。在没有应用阻断房室传导药物时，心房颤动的心室率一般在110～125次／分钟，运动时还会明显增加，长期心室率增快，使心脏舒张期缩短，而心房颤动相关的很多疾病常伴有舒张功能障碍，长期快速心室率会诱发或加重心力衰竭及造成快速心律失常。长期心室率的控制旨在延缓由于慢性心房颤动所致的心脏一系列改变，同时减轻患者心悸、气短和乏力等症状，从而提高生活质量。
对心房颤动时心室率控制的指标，现有指南中心室率满意控制标准为静息时60～80次／分钟，中度活动后心室率在90～115次／分钟。国外有专家研究认为，满意心室率控制目标为静息时≤80次／分钟，6分钟步行运动试验最大心室率≤110次／分钟，或24小时平均心室率＜100次／分钟。控制心室率治疗时，没有必要每个患者都达到满意心室率，只要避免长期心室率过快就可以了。
如何针对心房颤动的基础心脏病心室率选择药物进行控制
对于永久性心房颤动心室率控制的药物，包括地高辛、β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓和维拉帕米。β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米控制心室率优于地高辛，特别是应激或运动时的心室率。伴有心力衰竭的心房颤动患者控制心室率首选地高辛。地高辛对于应激或运动后心室率增快常常是无效的，此时须联合应用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能，减少心肌耗氧量，延缓和逆转肾上腺素能介导的心室重构和内源性心肌细胞收缩异常。鉴于β受体阻滞剂具有良好的生物效应和显著的临床疗效及对心室率控制的良好效果，各种指南已把它作为心力衰竭伴或不伴心房颤动患者的主要治疗药物。无器质性心脏病的心房颤动，或不伴有心力衰竭时，可选用地尔硫卓和维拉帕米。永久性心房颤动伴有高血压、缺血性心脏病患者首选β受体阻滞剂。肥厚性心肌病发生心房颤动后对血流动力学影响较大，舒张功能障碍限制了心室的充盈，心房颤动时心房收缩功能受损，进一步加重了这种血流动力学障碍。β受体阻滞剂或钙拮抗剂能改善舒张功能及减慢心室率，从而使患者症状显著改善。
特殊情况下的心房颤动如何治疗
（1）预激综合征伴心房颤动：发作时快速的心室率可造成血流动力学障碍，甚至发生心脏猝死。对快速心房颤动病因不清时，应特别注意鉴别诊断。详细询问既往发作病史，结合发作前后心电图特点，对照观察予以鉴别。控制心室率避免使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛和腺苷等药物。因这些药物阻断房室结的传导，心房颤动通过旁路下传，使心室率反而增快。对心功能正常者，可选用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺等抗心律失常药物，使旁路传导减慢，从而降低心室率，恢复窦性心律。胺碘酮静脉注射负荷量150毫克（3～5毫克／千克体重），10分钟注入，10～15分钟可重复1次，继之10～15毫克／分钟，静脉滴注6小时，以后按病情逐渐减量，24小时总量一般不超过1.2克。要注意注射速度，监测有无低血压和心动过缓，尤其用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更应注意观察。
（2）急性心肌梗死伴发心房颤动：提示左心室功能不全，可静脉注射西地兰或胺碘酮，以减慢心室率，改善心功能。如伴有严重血流动力学障碍或难治性心绞痛，要尽快直流电复律。
（3）甲状腺功能亢进合并心房颤动：心室率较难控制，首先针对病因予以积极地抗甲状腺功能亢进药物治疗。由于甲状腺对β受体阻滞剂的刺激作用，应选用非选择性β受体阻滞剂，如卡维地洛。
（4）心脏病手术并发心房颤动：术前给予口服β受体阻滞剂，可以预防术后心房颤动发生。术后伴发心房颤动者，以β受体阻滞剂为首选。
（5）妊娠伴发心房颤动：可用地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂控制心室率。
（6）急、慢性肺部疾患伴发心房颤动：应纠正低氧血症和酸中毒，尽量选用钙拮抗剂控制心室率。心房颤动导致血流动力学不稳定时，用同步直流电复律。
房室传导阻滞如何治疗
（1）病因治疗，药物中毒者应立即停药；急性病毒性心肌炎或急性心肌梗死者可加用肾上腺皮质激素；急性感染者用抗生素或抗病毒药物；因迷走神经张力增强者可用阿托品或异丙肾上腺素（喘息定）治疗。
（2）一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞，如心室率在每分钟50次以上，又无症状，一般不需要针对心率进行治疗，但应避免重体力劳动及应用镇静剂。
（3）二度Ⅱ型房室传导阻滞剂用奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔及大量钾盐。无明显心力衰竭者不宜用洋地黄，以免加重传导阻滞。
（4）若出现明显与心动过缓相关的心脑缺血症状或出现完全性房室传导阻滞，应立即安装永久性起搏器。
如何治疗预激综合征
绝大多数预激综合征患者的预后良好，完全无自觉症状者无须特殊治疗，但反复发生心动过速者，可采取如下治疗：
（1）忌用洋地黄，因它可减慢房室结内传导。
（2）发作时应用胺碘酮300毫克，静脉注射。
（3）发作时可进行食管调搏，当脉冲刺激落在“中止窗口”夺获心房后，可使心动过速终止。
（4）电复律，用100～150焦尔的能量，大部分可立即见效。
（5）采用射频消融术，多可终身治愈，目前已作为房室间折返性心动过速，尤其是并发心房颤动和心房扑动时首选方法。
服用抗心律失常药物有哪些注意事项
抗心律失常药物的适应证、剂量要求和禁忌证是非常明确的，同时部分抗心律失常药物有一定的致心律失常作用。因此，在服用抗心律失常药物时应注意以下事项：
（1）严格掌握适应证。应根据药物的作用机制、心律失常的电生理特点、患者的临床症状、用药习惯，以及药物不良反应等有关资料，确定首选药物。
（2）药物的选择。除紧急情况外，最好使用很少引起药源性疾病的药物。
（3）给药剂量应注意个体化。剂量和药理作用的强度间有很大的个体差异，而且受许多因素的影响，因此达到最佳疗效的剂量，不同患者之间存在很大的差异。大多数药物的常用剂量对某些患者可能疗效甚微，而对另一些患者则有可能导致中毒。而血药浓度间的个体差异比通常最适宜剂量间的差异要小，故最佳疗效剂量的确定，可借助于血药浓度测定。
（4）定期做心电图和24小时动态心电图检查，以确定所用药物的治疗效果和是否产生致心律失常作用。
（5）观察服药后自觉症状的变化，以了解所服用药物的治疗效果和是否产生不良反应。
（6）经常自扪脉搏，观察用药后心率和节律情况。
（7）长期用药者应定期复查肝肾功能。肾功能不全患者的用药剂量要适当调整。
（8）若症状和心电图表现疗效不明显，患者不可自行停药或加量，应在医生的指导下调整，防止某些药物的撤药反应。
（9）联合用药者应定期复查血药浓度，防止药物间相互作用而引起不良反应。
老年患者服用抗心律失常药物应注意什么
老年人身体各组织器官逐渐老化，功能逐渐减退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄、生物利用度均降低；血浆蛋白的浓度、免疫功能、机体的耐受能力亦降低。因此，老年人较易发生药物不良反应，在选用抗心律失常药物时应慎重。
（1）肝肾功能和中枢神经系统功能不全者对一些药物的常规剂量不一定都适用。用药剂量一般小于常规剂量，不能随便加大剂量。
（2）老年人代谢慢，药物的半衰期延长，易产生蓄积中毒。需定期复查血药浓度、肝肾功能、电解质并进行心功能检测。
