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第31章 前列腺癌与性生活

1994年,美国有200000例男性确诊为前列腺癌,超过了女性乳腺癌,成为最常见的恶性肿瘤,这一年前列腺癌造成了38000例死亡,成为美国癌症致死的第2位原因,仅次于肺癌。男性在40岁出头时,前列腺癌的发生率开始增加,然后持续呈对数级增长,发病率的增长是年龄增长的108~109倍。

近年来,我国的前列腺癌的发病率也明显升高。

长期以来,统计学者做了大量工作,以期寻找前列腺癌的病因或危险因素。在过去几年中,这些流行病学研究终于有了一些眉目,前列腺癌的危险因素集中在三个主要方面:家族、饮食和性激素。

对前列腺癌的发病原因虽已进行了大量研究,其真正的发病原因尚未完全清楚。大多数学者认为与体内雄激素有关,体内雄激素增多可刺激前列腺癌瘤生长。与此相反,动物实验中切除两侧睾丸或服用雌激素可使增大而坚硬的前列腺癌逐渐缩小变软,说明前列腺癌的发生和发展与雄激素有明显的依赖关系。

雄激素在前列腺肿瘤发生中起作用,已得到动物实验证据的支持。20世纪70年代,Noble应用给予睾酮的方法也形成了前列腺癌。

因此,目前针对前列腺癌患者治疗方法大部分都是通过减少体内雄激素水平来实现的。如,①去势手术治疗,即手术切除双侧睾丸(90%~95%的睾酮由睾丸产生),70%~80%的患者暂时取得效果。

②内分泌治疗:除睾丸产生雄激素以外,人类肾上腺甚至前列腺本身也可产生雄激素,采用抗雄激素药物抑制雄激素产生并在分子水平阻断雄激素与受体结合,这样就完全阻断雄激素与前列腺作用。1996年Wysowski等报道,早期联合内分泌治疗无症状的前列腺转移癌可提高生存期20个月。

男性的性功能包括性的兴奋(即性欲)、阴茎勃起、性交、性高潮、射精五个环节,这些过程的出现是一极其复杂的反射过程,有神经系统、内分泌系统、循环系统、感觉器官及健康的精神、心理状态共同作用,通过健全的性器官来完成的。

前列腺癌患者的性活动高于对照组,青春期开始比较早,初次性经历较晚。我国12个城市138例前列腺癌和656例对照组相比,结果显示首次对女性感兴趣的年龄越早、性交次数越频、有手淫习惯者前列腺癌危险性越大。说明性活动与前列腺癌的发生发展关系密切。

前列腺癌患者确诊后一旦开始治疗,雄激素骤减,性欲的发动要借助于睾丸分泌的雄激素———睾酮的作用。雄激素水平低下以及对疾病的忧郁和精神压力均会使病人性欲下降,还可影响病人的勃起功能。随着睾酮与其他性激素减少,即可导致需要更强的刺激来达到勃起,性欲高潮的强烈性、持续的时间和频率有减弱的趋势,且勃起也可能不挺直,无法完成性生活。除此之外,下次勃起所需要的时间间隔也会延长。即便是行前列腺癌根治切除术,也由于手术中可能损伤两侧支配阴茎海绵体勃起的盆腔神经丛而导致阳萎。

前列腺癌根治性切除术为常用的治疗方法。阳萎是常见的远期并发症之一。术后阳萎发生率为85%~90%,主要是术中损伤了支配阴茎海绵体的神经血管束(NVB)。如果保留了NVB,63%~76%的患者术后可进行正常性生活。

90%的50岁以下患者只要保留一侧NVB即可保护性功能。而50岁以上患者保留两侧NVB效果比保留一侧好,局限于前列腺的肿瘤比侵犯前列腺包膜和精囊者效果好。Quinlan报道保留NVB根治术性功能恢复与年龄和肿瘤分期有关,小于50岁,90%可恢复(26/29),50~59岁为82%(115/141),60~69岁为69%(70/112),70岁以上为22%(2/9),平均为76%(220/291)。病理分期局限性肿瘤为70%,包膜侵犯66%,精囊侵犯50%。淋巴结侵犯为67%的患者性功能可恢复。

术后发生阳萎患者,常用的治疗方法有两类:阴茎海绵体内注射血管活性药物和阴茎假体植入术。

常用的注射药物是前列腺素E和盐酸罂粟碱等。

前列腺癌术后尿失禁发病率为5%~8%。

前列腺癌的各种治疗方法都可引起阳萎。如果手术时破坏了前列腺被膜,阳萎发生率为28%,没有破坏被膜,只有10%阳萎。放射治疗引起阳萎可能是25%,治疗有可能损伤腰骶神经丛,造成阳萎。

Zinreich等报道,治疗前勃起正常的人放疗后出现阳萎者占25%~40%,用125I治疗引起阳萎者占15%。

有尿路手术史的患者约40%保留性功能,对比无手术史者69%保留了性功能。

前列腺癌的冷冻治疗创伤较小,但术后阳萎的发生率为21%~85%,尿失禁为4.3%~6.5%,尿道直肠瘘为0.4%~4%。

多食豆类、谷类、蔬菜和水果可降低前列腺癌发病率。

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