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第9章 概论(9)

(10)余无言:字择明,江苏阜宁人。幼随父奉仙学医,喜钻研张仲景学说。后问学于西医俞凤宾。余氏治西医较深。有关张仲景学说的著作有《图表注释伤寒论新义》,《图表注释金匮要略新义》等。

近代较有影响的经方学家尚有四川吴显宗(棹仙),陕西黄谦(竹斋)等。

7.寒温融合学派的兴起及其学术思想伤寒学说是温病学说的基础,温病学说是伤寒学说的发展,二者有着密切的联系,所以寒温两说发展到清代后期,又在寒温分立的局面中逐渐派生出寒温融合的医学流派。所谓寒温融合,是二者从病因、病理变化、诊断、治疗等各方面融合成为一个体系。这种过程是逐渐形成的。

寒温融合学说之学术思想可追溯到清代中叶。如俞根初的《通俗伤寒论》、吴贞(坤安)的《伤寒指掌》等书,虽并冠以“伤寒”之名,但却包括温病的内容。《通俗伤寒论》初稿为俞根初原著。俞氏祖藉浙江,世居绍兴陶里村,为绍派伤寒的奠基人。他认为伤寒是外感百病的总名,因当时张仲景《伤寒杂病论》不传,王叔和整理此书混名以《伤寒论》而不名为“四时感证”。因此,俞氏伤寒是包括四时感证外感百病的,故后人奉为“四时感证之诊疗全书”。吴贞、俞震等认为伤寒是热病的总名,而风温等因六淫兼气或非时之戾气所发的为“类伤寒”,病热虽同,所因各异,不可概以伤寒法治之。俞氏在《伤寒指掌》卷2“六经本病”中增人“太阳新法”、“阳明新法”、“少阳新法”等。后来何廉臣重订《伤寒指掌》时即径将书名改为《感证宝筏》。这里既指出了风温等与伤寒的区别,又以“类伤寒”之名说明它们和伤寒的联系。杨栗山则说:“温病与伤寒初病散表,前一节治病虽日不同;而或清或攻,后一节治法原无大异。”

近代对伏邪研究较为深入的,首推蒋宝素,号问斋,京口人。承其父椿田之学,又得同里名医王九蜂传,所著《医略十三篇》有六淫门13卷。蒋氏将人体与寒邪的关系分为3种,认为伏邪温热诸证都是由于冬时伏寒所致。寒是冬日的正邪,根据《内经》理论“正邪之中人也微”。冬三月为阳气闭藏之时,寒邪本不能伤。如逢肾亏形劳之人,精摇于内,汗泄于外,虽能避严寒杀厉之,而不知避正邪的潜入,寒邪乘虚深入少阴,“真阳复敛,进不能攻;腠理返密,退无归路”,势必盘踞于膜原。并说膜原在脏腑之外,形骸之内,此处有形积聚尚且能容,何况无形寒气。伏寒因春天温气而发,故名温;因夏天暑热而发,故名暑;因湿而发,故名湿温。假如其人肾气不虚,腠理密而不避风寒,触冒严寒杀厉之气。因肾不虚,寒邪不能人肾,直袭足太阳膀胱寒水之经,则为正伤寒,当从张仲景伤寒治法。如肾虚之人,又不避严寒杀厉,则为直中三阴之危证。治伏邪大法,以攻邪为上策,辅正祛邪为中策,养阴固守为下策。此伏邪理论的阐发对后人启发较大,柳宝诒即在蒋氏认识基础上予以发挥。

陆九芝是有名的维护《伤寒论》的医家,但他并不否定温病的存在。他承认伤寒自伤寒,温病自温病,但认为温热有发自阳明和伤寒传入阳明之分,伤寒人阳明即为温病。在治疗方面,善用经方。批评温病学家对阳明证不敢用承气、白虎等方,主张惟寒凉之撤热力始足以救阴,重视胃系温病,反对治胃用肺、撤热不力。总之陆九芝融合寒温主要在于治疗,认为伤寒方即足以治温病,伤寒温清两法分治寒温两疫亦甚合。

丁甘仁在治疗外感病方面,不以经方和时方划分界限。辨证论治中采取伤寒辨六经与温病辨卫气营血及其主治方药的综合运用。

恽铁樵反对温病病因为温热的说法,认为伤寒为温病之原。“温病者,热病也;热病者,伤寒也”;“冬之热病是伤寒,春之热病是伤寒,夏之热病,秋之热病,依然是伤寒”。伤寒而病热,之所以有风温、暑温、湿温等不同名称,是“因时令之异而兼六气之化,故命名如此”;人体惟受寒而病热,“谓受热而病热,无有是处,须知受热竟不病热”。

时逸人以擅治温病时疫著称,江苏仪征人,后迁居镇江,从师汪允恭习医,著《中国时令病学》,将因时令气候变迁所发生的病证,如春之春温、风温,夏之暑温、湿温,秋之秋燥、伏暑,冬之伤寒、冬温等四时发生而无传染性的疾病列为时令病。对于各病分定名、原因、病理诊断、治法等,予以科学整理与论述。对新感伏邪、六经三焦、营卫气血与太阳的关系以及兼病、夹病、并病等都有自己的辨析见解。他认为吴鞠通三焦为病证深浅界限的符号,上焦代表病证初期,中焦代表病证续进期,下焦代表病退身弱期。书中汇集伤寒与温病学说,并汲取俞根初、石芾南、何秀山、何廉臣之论。

从寒温一统到寒温分立,又到寒温融合,这并非历史的重复,而是在新的基础上达到新的统一。它标志着学说的发展,学术的进步,透过这一至今未衰的寒温融合过程,反映出近代中医在外感热病的辨证论治方面取得很大的进步。

七、当代对《伤寒论》的研究

当代对《伤寒论》的研究范围非常广泛,已涉及伤寒的体质、病因、病理、诊法、辨证、治则、治法、方药等诸多方面,获得了不少新认识,并将《伤寒论》的研究提高到了新水平。

1.体质是指个体的特殊性,包括组织器官和心理素质的特殊性。其本质是指阴阳气血的强弱多寡和脏腑功能的盛衰等。因此在研究伤寒的体质及其分类时,首先应落实到这些具体问题上。其次,与一般意义的体质比较而言,伤寒体质更多地受到外界因素的影响,伤寒的发生、发展离不开外邪的侵袭(脏腑功能失调和七情致病除外),在研究伤寒的体质及其分型时不能脱离外邪而独立地讨论体质。再者,人体的一切活动都是以内脏功能为基础的,无论是思维运动还是形体运动,无一不是内脏活动的表现。人的体质同时也是以内脏功能为基础的,而体质的强弱又反映了内脏功能的盛衰。在研究伤寒的体质及其分型必须以脏腑学说为基础。

根据这些原则,可将伤寒体质粗略地划分为6大类,即六经人,每组人中又可划分出若干型。太阳人:先天禀赋及后天调摄较良,气血充盛,脏腑健和,主以肺、膀胱和营卫功能为基础;阴阳和平,偏气偏阳;对外界环境的适应性最强,内环境最稳定,属最健壮者。感受一般外邪,造成其阴阳偏差不剧,多在其自和(自稳调节控制功能)限度内,不发病,或稍有不适而自愈;邪气太盛,有造成表证的倾向;为病多局限于体表或累及与表有关的脏腑经络,一般不涉及其他脏腑。多见于气血阴阳充盛的中、青年人。依其营卫的相对偏盛偏衰等因素,又可分为卫强质、营弱质、阳郁质、痰湿质、血瘀质等类型。阳明人:先天禀赋与后天调摄良好,素食辛辣,气血俱盛,主以胃肠功能为基础,阳气偏重,津液偏欠,其耐燥热力不如耐寒湿力,属阳中之阳人。感受寒邪并不加大原有的阴阳偏差,可不发病,或发病也有自解之机;但感寒盛重或感受热邪可发病,并有热化、燥化,病发阳明的倾向。多见于阳气隆盛的中、青年人。依其胃肠失调的差异等因素,可分为胃强质、肠厚质、湿热质等类型。少阳人:先天禀赋稍弱,后天调养一般,主以胆、三焦功能为基础,胆火偏盛,阳气稍欠,枢机力弱,是阳人中卫外与自和力较弱、内环境较不稳定者,属阳中之阴人。感受外邪可发病,或内环境失调而自发,易致少阳病。多见于女性及非体力劳动者。依胆火偏盛和枢机不利等因素,可分为胆郁质、枢弱质等类型。太阴人:先天本弱,后天失养,主以脾功能为基础,阴盛阳弱,偏湿偏寒,不耐寒湿,属阴中之至阴人。受邪易发病,有寒化、湿化、虚化的倾向,易致太阴病。多见于终日操劳之人。少阴人:先天禀赋不充,后天阳气被戕,主以肾、心功能为基础,阴阳俱弱,阳弱甚,气血不足,其卫外力与自和力极为低下,内环境极不稳定,不耐寒热,耐寒力尤差,是易寒易热之体,属阴中之阴人。易感寒邪,受邪为病,有虚化、寒化的倾向,亦有热化之机,易致少阴病。多见于老年体弱之人。依其阴阳虚弱之偏阴偏阳的区别,可分为阳弱质、阴弱质、水气质等类型。厥阴人:禀赋薄弱,阴阳俱弱,阴弱甚,主以肝肾功能为基础,卫外力与自和力极为低下,内环境极不稳定,阴阳气顺接不畅,不耐寒热,耐热力尤差,属阴中之阳人。受邪易发病,有易致阴阳气不相顺接的倾向,发病易厥逆风动,易致厥阴病。多见于老幼体弱之人。依其阴阳俱弱之偏阴偏阳的不同,可分为厥热质、厥寒质等类型。在辨证、治疗、选方、用药的过程中,应考虑到病人的体质因素。体壮证实者宜攻伐,体弱病虚者宜补益,体弱证实者宜攻补兼施。

2.病因是破坏人体正常生理状态而导致疾病发生的原因。《伤寒论》中所述及的病因主要有外感、误治、劳复等。外感病因以寒邪为主,如太阳病篇所载的方药,属于解表剂的基本上是辛温发散之品,如麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、大青龙汤、小青龙汤等。寒邪致病特点在这些方药所治病证中得到充分体现,如寒邪损伤阳气或郁遏阳气所致的恶寒、无汗、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、脉紧等。寒为阴邪,固多伤阳,但寒邪也易郁而化热,转为热病,《素问·热论》中就有“人之伤于寒也,则为病热”的描述,故寒邪为患在三阳病其他病证中也多有体现。而三阴病中表现为阴寒的病证尤为明显。寒邪为病固多,感受风邪者亦复不少,且风寒之邪常合并为病,难以截然分开。论述风邪为病者,多以“中风”称之,原著中言及“中风”的有18条,伤寒与中风同时出现的有3条。因“中风”而致的病证表现有发热、汗出、恶风、脉缓,或啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣、干呕等。关于温、暑等火热性质的病邪,原著中直接论述的甚少,但仍可窥其端倪,如“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”等。再如白虎汤、白虎加人参汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等方药所治的病证,都是阳热之证,从“受本难知,因发知受”的角度推测,其中当有因热、因暑致病者,而《金匮要略》中有“痉湿病脉证治”专篇,可为佐证,其中的中热,为感受暑、热病邪。湿邪致病,有外湿与内湿之分。内湿者,常水湿并称,如“心下有水气”等。外湿者,常与风邪相兼,如“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩”等。至于具有强烈传染性的“疫疠”之邪,原著中虽未明确提出,但从其内容中推测,实已包涵在内。《伤寒论·自序》中云:“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”由此可见,这里所说的“伤寒”,已包括了“疫疠”之邪,否则,何以如此剧烈?曹植《说疫气》中有“家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀,或阖门而殪,或覆族而丧”的描述,正是疫疠流行、死亡惨重的真实写照,可资为证。原著中所论述的“霍乱”病,发病急骤,变化剧烈,其病因当与“疫疠”有关。除此之外,医师治疗不当,也常为病情恶化的重要原因。原著中论及误治的条文多达115条,将及全部条文的1/3,当不容忽视。误治的方法较多,如误汗、误吐、误下、误火等,并介绍了救误的具体方法与方药。再者,原著还列有“阴阳易差后劳复”专篇,论述大病初愈,因劳、因食等而致病情复发的辨治,体现了病后调摄的康复医学思想,是疾病防治的一个重要方面。

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