（三）促排卵前的预治疗
PC0S患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。Mulders等研究表明正常促性腺激素的无排卵妇女其肥胖、LH水平、胰岛素抵抗与妊娠率呈负相关，且流产率增高。因此，减肥及增加胰岛素敏感性等促排卵的前期治疗在临床上已日益得到重视。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。
1.胰岛素增敏剂
近年来，有许多研究报道评价使用胰岛素增敏剂来降低PC0S患者的高胰岛素血症对排卵的影响。随机对照研究结果显示，胰岛素增敏剂可以改善子宫内膜功能，而且降低PC0S患者的流产率。有研究将CC抵抗的PC0S患者随机分组，在FSH促排卵周期前接受一个月的Met（1500mg/d）治疗，对照组不用Met治疗。结果接受Met治疗组HCG日直径大于15mm的卵泡数目显著少于对照组（平均2.5个对4.5个卵泡），血清E2的浓度显著低于对照组。表明二甲双胍可以降低FSH治疗对0HSS和多胎妊娠的危险性。
2.达英-35
可有效降低血LH、FSH、T水平，而且能升高SIIBG、胰岛素生长因子-1（IGF-1）结合蛋白水平，降低游离IGF-1水平，从而减少IGF-1在合成雄激素过程中的协同作用，增加PC0S患者对促排卵的反应性。
二、无生育要求患者的治疗
近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、预防心血管疾病的发生。
（一）生活方式调整
通过控制饮食、运动、改变生活方式、戒烟、戒酒等行为方式调整，减轻体重以改善IR，体重降低至正常范围可以防止PCOS远期不良结局，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。
（二）口服避早药（oralcontraceptive，0C）
适用于有高雄激素血症或高雄激素表现，主要有各种短效口服避孕药，达英-35为首选。达英-35可改善高雄激素血症还能较快改善高雄激素的临床表现，可有效的避孕和建立规律月经，使子宫内膜周期性脱落，避免子宫内膜癌的生。
注意事项：PC0S患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意；服药前排除口服避孕药的禁忌证。
（三）Y孕激素
对于无明显高雄激素临床和实验室表现及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以恢复月经。主要有甲羟黄体酮（MPA）及琪宁%黄体酮胶丸）、地屈黄体酮（达芙通）、黄体酮等天然孕激素。孕激素可保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生；月经后半期应用可改变LH的分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平，费用较低。但不能改善严重代谢紊乱状况。
（四）二甲双狐（metformin，Met）
1.Met对月经周期、体重、血脂及糖代谢的影响 Essah等回顾性研究发现，Met可以有效恢复PC0S患者的规律月经。将患者分为服用Met3~6个月组和6个月以上组，两组比较后发现6个月以上组中恢复规律月经的患者更多。说明Met治疗时间越长，PC0S患者恢复并保持规律月经的比率更高。关于Met能否降低PC0S患者的体质重量，近年来的研究结论不一。Ham0me等研究了不同剂量Met对肥胖PC0S患者体质重量和代谢的不同影响。肥胖组包括BMI为30~37kg/m2的PC0S患者42例，肥胖组包括BMl！37kg/m2的PC0S患者41例。实验随机给予患者Met1500mg/d或2550mg/d治疗，治疗后4个月和8个月时测定各项指标。治疗后两组的体质重量都下降，但只有肥胖组表现出剂量相关性（p=0.04）。病态肥胖组两种剂量引起的体质重量下降相似（3.9kg和3.8kg）。也有学者研究发现，Met治疗后体质重量、BMI和腰臀比无显著变化。改变生活习惯、降低体质重量仍然是肥胖PC0S患者的一线治疗方案。
2.Met对PCOS远期并发症的作用
Met对PC0S患者的血脂水平异常有改善作用。目前关于Met降低PC0S患者患心血管疾病风险的研究都是间接的，无直接证据证明其改善PC0S心血管病发病率和死亡率。不过很多研究证明，Met可以降低心血管疾病相关因子，例如：血胰岛素、低密度脂蛋白和载脂蛋白α。Banaszewska等发现，Met治疗6个月后，PC0S患者的胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平下降，Met可以作为PC0S患者心血管疾病的预防用药。Met可以使PC0S患者的血压有所下降，但无统计学意义。
3.Met对青春期PCOS的治疗作用
PC0S起病于青春期，肥胖和多毛症状多在月经初潮之前出现，并伴有雄激素水平的升高。部分患者成年后随着年龄的增长可能转为正常，而大多数患者继续发展为典型的PC0S。Met能安全可靠地调整月经稀发的青春期PC0S患者的内分泌状态，提高血清E2和P水平，恢复正常月经，降低体质量。DeLeo等使用Met（1700mgd）治疗18例15~18岁肥胖的青春期PC0S患者6个月，所有患者的月经恢复规律。这些患者每个月经周期都有排卵，同时，T、雄烯二酮和游离T下降。患者的BMI在治疗期间降至21~24kg/m2。结果证实，Met对青春期PC0S患者治疗作用可以改善月经、排卵以及多毛、痤疮、肥胖等高雄激素血症表现，不仅能纠正卵巢的高雄激素水平，而且可通过降低肾上腺类固醇的生成，纠正功能性的肾上腺高雄激素水平，治疗青春期P0DS。
（五）子宫内膜癌的预防
对于PC0S闭经患者，子宫内膜增厚或子宫淋漓出血的患者应刮取子宫内膜，行组织病理学检查，如有子宫内膜增生可应用孕激素来对抗雌激素的作用，减少子宫内膜增生及子宫内膜癌的发生。
§§§第五节 围绝经期及绝经期相关疾病
围绝经期综合征过去称更年期综合征，1994年世界卫生组织人类生殖特别规划委员会决定废弃“更年期”一词，推荐使用“围绝经期”，并对一些术语做了阐述。围绝经期（perimenopause）是指从接近绝经，出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征（卵巢功能衰退的征象）起至绝经1年内的时期。绝经（menopause）是指女性月经最后停止。可分为自然绝经和人工绝经。自然绝经是由于卵巢卵泡活动的丧失引起月经永久停止，无明显病理或其他生理原因。临床上，连续12个月无月经后才认为是绝经。人工绝经是指手术切除双卵巢或医疗性终止双卵巢功能，如化疗或放疗。绝经过渡期（menopausal transition）指从出现卵巢功能开始衰退的征象至绝经的一段时间，通常在40岁后开始，经历2~8年，平均约4年。绝经年龄受遗传、营养、体重、居住地区的海拔高度、嗜烟等多种因素的影响。我国城市妇女的平均绝经年龄为49.5岁，农村妇女为47.5岁。围绝经期妇女约1/3能通过神经内分泌的自我调节达到新的平衡而无自觉症状，2/3妇女则可出现一系列性激素减少所致的躯体和精神心理症状，称为围绝经期综合征（perimenopause syndrome）。
一、围绝经期的内分泌变化
围绝经期的内分泌变化首先表现为卵巢功能衰退。由于卵巢功能下降，全身许多系统与器官的组织结构也受到影响，因而或早或晚地出现一系列衰退症状。卵巢功能衰退表现为卵泡发育较差，内分泌功能不足，卵泡对促性腺激素作用的反应较差。颗粒细胞所分泌的雌激素量低，甚至不能排卵。因此，垂体分泌较多的促性腺激素以达到排卵的需要。故在绝经前10年，虽尚有正常的有排卵的月经周期，但血中促卵泡素水平已开始升高，以促使卵泡可以达到成熟与排卵的状况，此时的黄体生成素尚保持原有的正常水平。随着卵巢组织的逐渐衰退，卵巢中卵泡群明显减少，雌激素水平明显降低，虽FSH及LH均升高，也不能使卵泡继续生长。
（一）卵巢的变化
卵巢体积缩小，其重量仅为性成熟期妇女卵巢的1/2至l/3。卵巢门血管硬化，动脉分支减少。卵巢皮质变薄，原始卵泡几已耗尽，遗留的少数卵泡对促性腺激素又不敏感，以致卵泡成熟发生障碍，不再排卵。
（二）性激素
1.雌激素
正常月经妇女体内雌激素主要是17β雌二醇（E2）。血E295%来自卵巢的优势卵泡和黄体，平均产生率为60~6000/24h。血浓度呈周期性变化。在绝经过渡期，与卵泡的不规则发育相应，E2水平变化大。绝经后E2平均产生率为12μg/24h，主要来自周围组织雌酮的转化和睾酮的芳香化，无周期性改变，并明显低于正常月经周期任何时相的水平。正常月经妇女另一主要雌激素是雌酮（E1）。血中E1少量直接来自卵巢和肾上腺，主要为E2的可逆性代谢产物；雄烯二酮的芳香化是E1的另一主要来源；E1还部分来自硫酸雌酮的转化。绝经后E1成为体内的主要雌激素，主要来自雄烯二酮的转化，转化率约为青年妇女的2倍，与体重呈正相关，肥胖者转化率高。绝经后硫酸雌酮仍是E1的另一来源。血E1的下降程度较E2轻，仍保持昼夜节律。
2.孕激素
黄体酮在生育期主要由排卵后的黄体所产生。黄体期黄体酮水平反映黄体分泌活性。卵泡期孕酮水平很低。绝经过渡期早期卵巢尚有排卵，但黄体功能不健全，黄体分泌黄体酮减少。绝经后血黄体酮水平进一步降低，约为青年妇女卵泡期的1/3，可能来自肾上腺。
3.雄激素
（1）雄烯二酮。雄烯二酮为正常月经妇女体内主要雄激素之一。主要来源于卵巢发育中的卵泡及肾上腺，两者各占50%。绝经后卵巢产生雄烯二酮的能力明显下降，血中浓度约为青年妇女的50%，以肾上腺来源为主，卵巢来源仅占20%。
（2）睾酮。睾酮是妇女体内活性最高的雄激素，其活性比雄烯二酮高5-10倍。卵巢与肾上腺来源各约占25%，其余50%来自周围组织中雄烯二酮的转化。绝经后卵巢卵泡来源睾酮减少，但在增高的LH作用下，间质分泌睾酮增多，因此卵巢来源睾酮与绝经前大致相同。总产生率比青年妇女低1/3。
（三）抑制素
最近研究指出抑制素（inhibin）与卵巢功能开始衰退有密切关系。抑制素抑制FSH分泌，与FSH构成一个关系密切的反馈回路，当卵巢开始老化时，血E2尚未降低，而抑制素已降低，使FSH升高。绝经后，抑制素很低，难以测出。
（四）促性腺激素
接近绝经时血中FSH及LH均逐渐升高，绝经2-3年时其水平可达到最高水平，此时FSH水平为正常早期卵泡期的13~14倍，LH的水平约为3倍，持续这种水平达5~10年之久，然后开始逐渐下降，但20-30年后仍高于生育年龄时的水平。
（五）促性腺激素释放激素
促性腺激素释放激素的活动情况可以通过猴实验结果来推测。GnRH水平在绝经后与LH水平一样是升高的，并且也有周期性释放。此时LH水平虽已较高，但若再给予静脉注射GnRH，血中的FSH及LH水平仍可升高，这种现象说明了绝经后下丘脑与垂体之间仍保持一定的功能。
（六）泌乳素
由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌泌乳素抑制因子（PIF），从而使泌乳素浓度升高，绝经后雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF、增加，致使泌乳素浓度降低。
（七） 其他内分泌系统
1.肾上腺
肾上腺雄激素脱氢表雄酮（DHEA）和硫酸脱氢表雄酮（DHE-AS）均为妇女体内的主要雄激素前身物。从30岁以后随年龄增长，血浓度逐渐下降，到50岁左右，分别下降50%和25%，这种下降与绝经无关。肾上腺糖皮质激素与盐皮质激素也不受绝经的影响。
2.甲状腺
绝经后血总T4与游离T4水平无改变，凡随年龄增加下降25%-40%，但不存在甲低。
3.胰岛β细胞
绝经前后10年左右，女性糖尿病发生率高于男性，说明绝经影响胰岛β细胞功能，有学者观察到绝经后妇女空腹和各时相的胰岛素、C肽水平均明显高于青年女性，表明绝经后妇女存在高胰岛素血症，胰岛素抵抗。
二、临床表现
围绝经期综合征的持续时间长短不一，一般2~5年，严重者可达10余年。
（一）月经改变
（1）月经频发（polymenorrhea）。月经周期短于21d，常伴有经前点滴出血致出血时间延长。其发生原因多为黄体功能不足，此时的黄体期由正常的14d左右缩短为9d以内。
（2）月经稀发（oligomenorrhea）。月经周期超过40d，因排卵稀少引起，常伴有经血量减少。
（3）不规则子宫出血。因停止排卵而发生的无排卵性功能失调性子宫出血。
