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第11章 女性生殖器官肿瘤(2)

(2)生物因素。包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物感染。

(3)遗传因素。少量研究证实宫颈癌可能存在家族聚集性。

(4)基因因素。在致癌因素作用下,癌基因被激活,抑癌基因p53突变或失活。

三、病理改变

子宫颈癌的形成是一个渐进的过程,宫颈上皮由瘤样病变一原位癌一浸润癌,CIN和浸润癌分别代表着同一种病病的不同阶段。

1.宫颈上皮内瘤变

(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)定义为子宫浸润性鱗癌的前驱病变,是指从宫颈正常的鱗状上皮转化为浸润癌的中间过程,即包括宫颈上皮内瘤变增生和宫颈原位癌。CIN为宫颈鱗状上皮细胞表现不同程度的异型性,如核增大深染,形态不规则;极向紊乱,不典型核分裂,按累及上皮的范围和异型程度分为CINI、CINII和CINIII,如病变占据整个上皮层则归入宫颈原位癌。

2.宫颈浸润癌

以往统计鱗癌占90%以上,腺癌和肖卩鱗癌不足10%,近代研究资料显示,鱗癌只占74%,腺癌等占25%以上,鱗腺之比由10:1降低到4:1。宫颈癌病理类型的变化对诊疗方案的选择有很大的影响。

(1)宫颈鱗癌。包括鱗癌、疣状鱗癌。

(2)宫颈腺癌。包括原位腺癌、微偏腺癌、黏液腺癌、宫内膜样腺癌、浆液乳头状腺癌、透明细胞癌和中肾管腺癌。

(3)混合癌。包括腺鱗癌、黏液表皮样癌、腺样囊腺癌。

3.微小浸润性鳞癌

限定标准浸润间质深度<;5mm,横向扩展范围在7mm以内。

四、临床表现

(一)症状

1.阴道出血

初期表现为接触性出血,随病情进展出现月经紊乱,不规则阴道出血,宫颈癌溃疡型易出血且发生时间早,出血量多,而内生型病灶出血常发生在绝经后,出血量较少,晚期病例长期出血可导致严重贫血。

2.阴道出血分泌物增多

宫颈癌腺体在致癌因素作用下,分泌亢进,癌灶合并感染时阴道分泌物呈脓血性或米泔汁样,混有坏死癌组织时呈现恶臭。内生型病灶如阻塞宫颈口可形成宫腔积脓。

3.疼痛

多为晚期特点,由于癌组织侵犯或压迫盆腔神经、大血管、输尿管等引起腰骶部痛、下腹痛、输尿管痉挛、肾盂积水、腹壁外阴及下肢水肿。

4.邻近器官侵犯

如侵犯膀胱则可出现尿频、尿痛、血尿、肾盂积水、尿毒症、肾衰竭,如侵犯直肠可出现腹泻、血便、排便困难及肠梗阻。

5.远处器官受累

最常见的远处转移为肺、肝转移。

(二)特征

早期宫颈癌肉眼不易识别,但随病情进展,宫颈可出现不同形态的病灶。

1.糜烂型呈单纯型、颗粒型或乳头型糜烂,也有表现为息肉样增生。

2.外生型癌组织向宫颈表面生长,呈乳头状,菜花状,质脆,易出血。

3.内生型癌组织向颈管及周围组织浸润,向上蔓延可使宫颈增大,质硬,继而向宫颈旁浸润,盆腔淋巴结转移率高。

4.溃疡型宫颈癌病灶由于血供不足引起坏死,或继发感染癌组织脱落形成火山口状空洞。

五、临床分期

子宫颈癌分期有临床分期、组织病理分期(GNM)和手术病理分期三种。国内多采用临床分期,子宫颈癌的国际临床分期,70多年来虽经多次修改,其分期基本原则无改变,全世界均采用国际妇产科联盟(FIGO)临床分期标准。仔细的临床检查是确定分期的依据,妇科检查是分期的基础,宫颈的组织病理是诊断的金标准。

六、 诊断

(1)异常子宫出血及阴道排液。

(2)宫颈癌变视诊可见癌肿、溃疡或空洞病灶。

(3)宫颈细胞学检查阳性。

(4)宫颈活检,在宫颈鳞柱交界区域多点活检。

(5)宫颈管组织刮取术,适用于老年患者移行带上移宫颈管内者。

(6)阴道镜检查,在放大6~40倍的状态下观察宫颈异常血管及组织。

(7)B超检查显示宫颈浸润程度。

(8)MRI检查显示宫颈浸润程度,与周围脏器关系及腹膜后有无淋巴结大。

七、治疗

宫颈癌的治疗是以手术为主,辅以放疗和化疗的综合性治疗,治疗原则应根据临床分期,病变范围,年龄、全身状况及并发症等决定治疗方案,无论早期还是晚期,都应遵循个体化的原则,现代宫颈癌的治疗对策强调了肿瘤治疗的整体化观念。对早期宫颈癌治疗趋向保守’强调综合治疗,注重生存质量。

1.宫颈锥切术

适用于宫颈CINII-CINIII级,年轻有生育要求的宫颈原位癌患者,可选择冷刀(CKC)和(或)LEEP刀宫颈锥形切除,有报道LEEP、CKC治疗原位癌的复发率分别为29%和6%,若病变广或已累及宫颈管深部,且为原位腺癌时不宜采用LEEP或CKC,应施行全子宫切除为妥。

2.扩大的筋膜外全子宫切除术

宫颈微灶浸润癌(Ia)精确诊断较困难,治疗跨度大,可从锥切到宫颈癌根治术,近年来随着宫颈癌早期诊断水平提高,对宫颈微浸癌的治疗日趋保留,对宫颈癌IIa1期可采用单纯全子宫切除术。

3.根治性宫颈切除术

1994年,由法国Dagent首次提出,该手术最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者生育功能,已成为21世纪宫颈癌手术的发展标志。手术范围包括腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术及宫颈切除术(lapaiocpic vaginal radical trachelectomy,LVRT),先在腹腔镜下淋巴清扫,切除的淋巴结送冷冻病理,如病理为阴性,则经阴道行根治性宫颈切除术。子宫颈外口约2cm处切开阴道穹隆部,分离阴道宫颈间隙,游离至宫颈内口水平,在宫颈峡部下切除80%宫颈,送病理检查确定,已无癌细胞残留时,可用1号线环扎宫颈阴道上部,重建宫颈内口,并将留下的宫颈和阴道部缝合衔接,该术式保留了子宫动脉,可保证妊娠时正常血供,手术适应证:①渴望生育的年轻患者。②不存在不孕因素。③宫颈病灶<;2cm。④FIGO分期属Ia2~Ib1。⑤鱗癌或腺癌。⑥阴道镜检查未发现宫颈内口上方浸润。⑦未发现区域性淋巴结转移。

4.次广泛子宫切除术

适用于Ia2期早浸润宫颈癌,较筋膜外全子宫切除范围扩大,要求切缘距离病灶至少2cm,术中必须剪开输尿管隧道,将输尿管向侧方分离开,再进行宫颈与阴道壁切除,术中应注意保留输尿管的营养血管,不做盆腔淋巴结清扫。

5.广泛性子宫切除术

为Ib~IIb期宫颈癌手术的基本术式。该术式要求全部清除区域性淋巴结及进行广泛性子宫切除,术中必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝,高位分离切断主骶韧带。圆韧带与盆漏斗韧带,切除阴道壁3~4cm,盆腔淋巴结切除包括館总、髂内外及闭孔组,腹股深组。

6.超广泛性全子宫切除术

此术式用于:Ib~IIb期,区域性淋巴清除范围较广,广泛性子宫切除的范围也更广,淋巴清扫上界应达腹主动脉旁淋巴结,手术须切断闭孔动静脉,髂内动静脉,臀下动静脉及阴部动脉的共同干,将主韧带从其盆壁附着根部切除。

7.盆腔脏器切除术

适用于年轻、全身情况好IVa期及中心复发病例,在广泛性全子宫切除术的同时,视脏器受累及范围而定,并将膀胱(前盆)或直肠(后盆)、二者(全盆)一并切除。并且需行粪尿分流术,手术损伤大,宫颈癌一旦波及膀胱或直肠,往往已发生远处转移,故选用此术式要慎重。

8.腹腔镜下盆腔淋巴清扫术加宫颈癌根治术

适用于Ib-IIa期子宫颈浸润癌,能耐受麻醉者,迄今已有许多学者对腹腔镜下进行高位结扎切断卵巢血管,高位缝扎离断圆韧带,以超声刀分离膀胱与阴道间的疏松组织,双极电凝切断子宫动静脉,游离输尿管隧道,处理子宫主骶带,取出子宫切除阴道上段,切除盆腹腔淋巴结,镜下重建盆底,临床资料初步证实了该术式能达到与开腹手术相同的效果,国内目前已积累了超过千例的病例,并且提供了手术时间,术后病率,肿瘤复发与转移和并发症的资料。

9.根治性宫颈切除加盆腔淋巴结清扫术

研究表明,子宫颈癌虽然以直接蔓延为主却很少向上侵犯宫体,而主要沿疏松的宫旁组织和主韧带蔓延,因而保留宫体的部分功能是完全可行的。该术式自1932年问世发展至今,已成为一种成熟的术式,近年在国内已逐渐推广,根治性宫颈切除指切除宫颈2/3,部分主韧带,骶韧带及2~3cm阴道,同时切除子宫动脉或其下行支,并将阴道与宫颈峡部缝合,并环扎,该术式应用于临床在国外已有205例的报道,术后妊娠率可达31.6%,出生率达18.7%。为年轻早期宫颈癌患者带来了生育的希望。

10.卵巢移位悬吊术

宫颈癌发病呈年轻化趋势,国内外文献报道早期宫颈癌的卵巢转移率仅为<;1%,而年轻宫颈癌患者具备了手术保留卵巢的条件,对于年龄在40岁以下的IIa期以内的患者,可保留双侧或单侧卵巢,术中卵巢与输卵管自子宫切离后,沿卵巢悬韧带剥离,长度必须够悬吊高度,即髂翼上4~5cm,以避免放射线对卵巢造成损伤,两侧输卵管必须切除,而且需留取腹腔冲洗液做细胞学检查,以确定没有盆腔扩散,卵巢固定点可上钛夹作标记,作为术后放射治疗时探查卵巢所在位置的根据。

八、化疗

放疗和手术治疗是宫颈癌主要治疗方法,然而宫颈癌治疗后的复发率仍较高,主要为肿瘤局部未控或复发,占60%"70%,其次为淋巴结转移和远处转移。近年来宫颈癌的化疗越来越受到关注,其中以铂类为基础新辅助化疗的进展最为显著。

1.化疗方式

包括:①放疗或手术前的辅助治疗,又称新辅助化疗。②放疗或手术后的辅助治疗。③与放疗同时进行的化疗。

2.辅助化疗的目的

主要有四个目的:①缩小肿瘤体积,提高手术切除率。②减少肿瘤负荷和乏氧细胞,提高放疗效果。③降低癌细胞活力,减少术中播散及术后转移。④减灭亚临床病灶,减少复发和转移,术前化疗因肿瘤、盆腔血管尚未破坏,化疗药物容易进入瘤体,化疗效果较好,接受新辅助化疗的患者,术后病理检查显示盆腔淋巴结转移率,宫旁浸润率和血管受累均明显低于术前未化疗者。

3.适应证

主要用于局部晚期宫颈癌和具有不良预后因素的高危患者:①宫颈局部癌灶直径>;4cm者。②临床分期Ib2~IIa。③组织学分化差的宫颈腺鱗癌,宫颈黏液腺癌。④有保留内分泌功能要求的年轻宫颈癌者;巨块型宫颈癌是新辅助化疗的主要适应证;化疗后2~3周选择手术为最佳时间。

4.常用药物与化疗方案

铂类药物是目前治疗宫颈癌最有效的化疗药物,单独使用反应率达23%~50%。

§§§第三节 子宫内膜癌

子宫内膜癌又称子宫体癌,是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一,占女性生殖道恶性肿瘤20%"30%,多见于老年妇女,多数患者就诊时病变尚局限于子宫,故预后较好,其5年总生存率为69%。

一、发病机制

子宫内膜单纯性增生—子宫内膜复杂性增生—局部恶变—子宫内膜癌。目前认为,可能有两种发病机制。

1.雌激素依赖型(estrogen-dependent)

可能是在无孕激素措抗的雌激素长期作用下,发生子宫内膜增生症(单纯型或复杂型,伴或不伴不典型增生),甚至癌变。临床上常见于无排卵性疾病(无排卵性功血,多囊卵巢综合征)、分泌雌激素的肿瘤(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)、长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用他莫昔芬的妇女。这种类型占子宫内膜癌的大多数,均为子宫内膜样腺癌,肿瘤分化较好,雌孕激素受体阳性率高,预后好。患者较年轻,常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。大约20%内膜癌患者有家族史。

2.非雌激素依赖型(estrogen-independent)

发病与雌激素无明确关系。

这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型,如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鱗癌、黏液腺癌等。多见于老年体瘦妇女,在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜,肿瘤恶性度高,分化差,雌孕激素受体多呈阴性,预后不良。

二、 病理改变

(一)大体检查

根据肿瘤的生长方式与病变表现可分为局限型及弥漫型。

1.局限型

病变局限于宫腔某一区域,多见宫底或宫角,病灶呈息肉或小菜花状,浸润深度可深可浅,晚期病灶可融合成片。

2.弥漫型

病灶多累及大部分或全部子宫内膜,病变可弥漫呈菜花状突向宫腔而没有或仅有浅肌层浸润,也可侵犯子宫壁全层,使子宫增大表面呈结节状灰白色突起,质脆,出血及坏死。

(二)镜下检查

子宫内膜腺体明显增生和间变,腺体下方的间质,肌层或血管间隙侵犯,由于子宫内膜癌起源于苗勒管,故具有向苗勒各种上皮分化的潜能,依照镜下结构及核分裂构成子宫内膜癌组织病理。

1.子宫内膜癌病理组织类型

国际妇科病理协会(ISGP1987)公布的组织类型包括子宫内膜腺癌、纤毛状腺癌、分泌型腺癌、乳头状腺癌、腺癌伴鱗状上皮化、腺癌、腺鱗癌。

2.高危型子宫内膜癌病理类型

国际妇科病理协会(ISGP1987)公布的组织类型包括浆液性癌、黏液性癌、透明性癌、鱗状细胞癌、混合型癌、未分化癌、转移癌。

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