乳腺癌综合治疗是指根据患者一般状况、病理分型、分级、分期、激素受体及ＨＥＲ２／ｎｅｕ基因表达状况等，有计划地、合理地综合应用现有各种治疗手段，包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、生物治疗等，以达到提高治愈率、减轻患者痛苦、改善生存质量、最大限度控制治疗相关的毒副作用、合理应用医疗资源及减少患者花费的目的。综合治疗规范化是合理治疗乳腺癌的重要原则。
一、综合治疗的一般原则
（一）目的要明确
乳腺癌的治疗目标因病期不同而有所不同，０期、Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期的治疗目的是尽可能的治愈，Ⅳ期为姑息治疗。
（二）严格掌握分期治疗的原则
应避免过度治疗或治疗不足，这是规范化综合治疗的前提。
（三）局部与全身并重的原则
乳腺癌是一种全身性疾病，在治疗中应注意有计划地合理按排局部治疗和全身治疗。乳腺癌局部复发的有效治疗方法是手术和放疗，而对远处播散的有效方法是化疗、内分泌治疗和生物治疗。治疗手段的选择应建立在对个体的临床资料进行全面评估及对预后和预测因素分析的基础上，两者兼顾，不可偏废。
这些包括肿瘤组织学、原发肿瘤的临床和病理学特征、腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平、ＨＥＲ２／ｎｅｕ表达的水平、有或无可检测的转移性病灶、合并症及患者的年龄、月经状态等。对有明显全身播散倾向的患者先给予全身治疗待病情控制后给予局部治疗。
（四）个体化治疗的原则
所谓个体化治疗就是根据不同病理、病期及患者的全身状况，在获得最佳疗效的同时，尽可能减少治疗带来的不良反应，提高生活质量，尽可能节约卫生资源。内分泌治疗是乳腺癌个体化治疗的最好范例。多年来的临床实践已经证实，只有激素受体阳性的乳腺癌患者采用内分泌治疗才能取得较好疗效。临床上，ＥＲ、芳香化酶、黄体生成素释放激素（ＬＨＲＨ）受体是内分泌治疗的常用靶点。中医辩证论治也是个体化诊治的一种形式。气虚、阴虚的人容易发生肿瘤，同时肿瘤到了一定阶段也会导致气虚和阴虚，放疗和化疗又可导致或加重阴虚。通过对气虚、阴虚或气阴两虚的辨证施治，可减轻患者症状。患者的要求也是影响决策的重要因素，特别是可供选择的治疗方法具有相同的生存率时更是如此。
患者的年龄也是决定治疗策略的重要因素，例如对７０岁以上的患者，由于缺乏化疗相关的临床资料，对这组患者化疗目前没有统一的治疗策略，因此，对７０岁以上患者选择化疗时应遵循个体化原则，应充分考虑合并症情况。应用微阵列技术分析乳腺癌分子异质性以及指导临床个体化治疗也受到了广泛关注，虽然该技术投入临床运用前还有很多问题要解决，但它是肿瘤个体化治疗的重要方向。
（五）根据循证医学证据选择治疗的原则
无论是规范化抑或个体化治疗，都离不开循证医学，临床实践是检验治疗效果的标准。建立在大规模随机临床试验和荟萃分析基础上的结果对临床实践有重要的指导作用。治疗上应更多的注重循证医学证据。
（六）不断总结经验的原则
临床医生不但要总结成功的经验，也应善于分析失败的原因。
治疗失败的原因很多，如治疗手段顺序的安排、化疗方案的选择、药物剂量、治疗疗程等，还有一个重要原因是对乳腺癌的预后因素知之甚少，未能对有高危复发危险因素的患者进行有效的防治。
二、综合治疗的主要手段
（一）外科治疗
外科治疗包括肿块在内的乳腺腺体的处理和腋窝淋巴结的处理两大部分，具体有以下术式。
１．乳腺癌各种全乳切除的根治术式
乳腺癌根治术
乳腺癌改良根治术
乳腺癌扩大根治术
２．乳腺癌保留乳房的根治术式
肿瘤局部扩大切除术
区段切除术
象限切除术
３．腋淋巴结的手术
腋窝淋巴结清除术
前哨淋巴结活检术
（二）放射治疗
１．保留乳房术后的乳腺放疗
２．根治性乳房切除术后辅助放疗
３．姑息放疗
（三）化学药物治疗
１．新辅助化疗
２．术后辅助化疗
３．晚期乳腺癌的化疗
４．内分泌治疗
（１）卵巢去势
（２）抗雌激素类
（３）芳香化酶抑制剂
５．生物治疗
（１）生物免疫治疗
（２）分子靶向治疗
三、各期乳腺癌的综合治疗
从治疗角度而言，乳腺癌可分为：原位癌（０期）、可手术治疗的局部浸润性癌（临床Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢＡ期肿瘤）、不能手术治疗的局部浸润性癌（Ⅲ期）和转移性或复发性肿瘤（Ⅳ期）。
（一）原位癌
原位癌是临床分期为０期的乳腺肿瘤。根据不同的组织学起源，乳腺原位癌分为小叶原位癌（ＬＣＩＳ）和导管原位癌（ＤＣＩＳ）。两者的组织形态学和生物学行为明显不同，治疗策略也有一定的差别。
１．小叶原位癌由于对ＬＣＩＳ的自然病史还不清楚，最为适当的治疗手段仍在探索中。
ＬＣＩＳ发生浸润性乳腺癌的危险每年增加１％，与乳腺癌患者发生对侧乳腺癌的危险度相似，但所发生的浸润性癌的组织学倾向于分化好，绝大部分不发生转移，有些甚至在患者绝经后会自然消退。所以目前对单纯ＬＣＩＳ的治疗多主张切检确诊后密切观察。对那些经过向心理专家咨询后仍不愿密切观察者，可行预防性双侧乳腺切除。如患者愿意，可同时行乳房再造。诊断ＬＣＩＳ后，双侧乳腺发展为浸润性癌的危险是一样的，如果考虑把全乳切除作为降低风险的策略，那么需要切除双侧乳房以达到风险的最小化。
化疗和放疗对ＬＣＩＳ无肯定价值，目前比较一致的意见是没有化疗和放疗指征。
ＮＳＡＢＰ乳腺癌预防试验的资料显示，ＬＣＩＳ患者服用他莫昔芬（ＴＡＭ）５年，大约可使浸润性乳腺癌的发生率下降５６％。因而，对选择观察的ＬＣＩＳ患者，可考虑服用ＴＡＭ，以降低患者发生浸润性癌的风险。
ＬＣＩＳ患者随访包括每６～１２个月的体检，持续５年，之后每年体检一次。对没有接受双侧全乳切除的患者建议每年拍摄乳腺Ｘ线片一次。
２．导管原位癌由于ＤＣＩＳ属于局限性疾病，因此主要采取局部治疗措施。事实上，对同类型的ＤＣＩＳ治疗方法不同时，远期疗效却类似。局部切除加全乳放疗是目前最常用的治疗方案。无需化疗。术后对激素受体阳性者给予ＴＡＭ治疗５年，以降低复发率和发生第二原发乳腺癌的危险度。
对病变广泛的ＤＣＩＳ需要进行全乳切除，但不需要进行腋窝淋巴结清除，术后可考虑做乳房重建。
对大部分病灶局限的患者，在初次切除或再次切除时如果手术切缘阴性，保留乳腺治疗和全乳切除都是合适的。尽管全乳切除术提供最大的肿瘤控制率，但是接受局部广泛切除的患者，放疗可使局部复发率下降，且远期生存率相同。因此，局部切除加放疗在适合病例可取代全乳切除作为ＤＣＩＳ的一线治疗。
对切缘状态的评价目前的共识是：＞１０ｍｍ的切缘为阴性，＜１ｍｍ的切缘是不够的。但对介于这两者之间的切缘状态没有形成共识。
ＤＣＩＳ患者的随访包括每６个月的体检，持续５年，之后每年体检一次。每年拍摄乳腺Ｘ线片一次。
（二）可手术治疗的局部浸润性癌
可手术治疗的局部浸润性癌为临床分期Ⅰ、Ⅱ期和Ｔ３Ｎ１Ｍ０的乳腺肿瘤。
１．保留乳房手术加根治性放射治疗
适应证：肿瘤直径≤３ｃｍ；肿瘤大小与乳房大小比例合适；非多发性病灶；无胶原血管性疾病；患者自愿，易于随访；治疗单位具有保留乳房手术后放射治疗设备及技术。
