张仲景对伤寒病的治疗，一方面以“六经为纲”，另一方面以其发展演变的诸证为目的，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。既有原则性，又有灵活性。对于每一个具体的病证，都根据其阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的不同情况，来决定治疗原则。如表证当汗，里证当下，虚证用补，实证用泻，热证则清，寒证则温等，并随具体病情选方加减用药。如太阳表证当汗，表实用麻黄汤发汗解表，表虚用桂枝汤调和营卫。阳明病属于里证，有腑实者用承气汤泻下，无腑实者用白虎汤清热，而泻下又有大、小和调胃承气汤的不同。又如少阳病用小柴胡汤和太阴病用理中汤，均有不同的加减方法等等。
由此可见，《伤寒论》的辨证论治是继承了《内经》的学术思想，把具有辨证思想的阴阳学说作为分经认证之纲，以指导对疾病的诊断和治疗；创立了六经辨证体系，不仅可辨治伤寒，而且可辨治一切外感疾病。
2建立以病为纲病证结合辨证论治的杂病诊疗体系
《金匮要略》是我国现存最早一部诊治杂病的专著，其论述诊治杂病的主要精神，是以整体观念为指导思想，以脏腑经络辨证为基本论点，认为疾病证候的产生，都是整体功能失调，脏腑经络病理变化的反应。原著以病分篇的编写体例，确立了病名诊断在杂病中的纲领地位。同时，各篇篇名均冠以“病脉证治”，则进一步示人病与证相结合，脉与证合参，辨证和施治紧密结合的重要意义。例如在病因方面，以脏腑经络分内外，提出“千般疢难，不越三条”的病因分类方法；在发病与病理传变方面，从整体观念出发，根据正与邪、人体内部各脏腑间的相互关系，提出“若五脏元真通畅，人既安和”以及“见肝之病，知肝传脾”等有关发病和病理传变的理论；在诊断上，通过四诊举例，结合八纲，把疾病的各种临床表现，具体地落实到脏腑经络的病变上，示范性地运用了病与证相结合的辨证方法。例如《中风历节病》篇，以在络、在经、入腑、入脏对中风病进行辨证；《水气病》篇根据水肿形成的内脏根源及其证候，而有心水、肝水、脾水、肺水、肾水之分；在疾病的命名上，肺痈、肠痈与疮痈，虽然均名为痈，但由于在脏、在腑、在肌肤脉络等部位的不同，而有其不同的病理变化和临床特征。这些都启示后学者对于杂病应该注重脏腑经络的病机变化，并据此指导临床辨证。再从各篇条文论述方式来看，大多先论述疾病的病因、病机或基本症状，然后分列证候、症状、治法、方药。譬如湿病，首先指明风湿病基本症状是“一身尽疼痛”，正确的汗法是“微微似欲出汗者，风湿俱去也”。接着分别论述湿病表实证用麻黄加术汤，风湿表虚证用防己黄芪汤，风湿化热证用麻黄杏仁薏苡甘草汤，阳虚风湿在表证用桂枝附子汤，风湿并重表里阳虚证用甘草附子汤，从而使辨病与辨证论治有机地结合起来。又如《腹满寒疝宿食病》篇“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。文中“按之心下满痛者”言主症，“此为实也”言辨证，“当下之”言治则，“宜大柴胡汤”言处方。“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。文中“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”言脉症，“此寒也”言病因，“以温药下之”言治则，“宜大黄附子汤”言处方。这种在辨明腹满病的基础之上，又反映了将脉因证治与理法方药融为一体的杂病诊疗思路，至今仍有效地指导着医家的临床实践。
切脉是四诊中的重要一环，脉象可以反映脏腑经络的病理变化以及疾病的吉凶顺逆。据脉论理是张仲景辨证论治学术思想的一大特色。原著篇名均冠以“××病脉证并治”，这就提示临床诊治疾病要脉证合参，证不离脉，且论述脉象条文145条，占全书条文的三分之一以上，切脉部位除寸口诊法外，还有跌阳诊法和少阴诊法，所论脉法有其独到之处，广泛用来诊断疾病、推测病因、确定病位、阐述病机、指导诊疗和判断预后。同病异治与异病同治亦为其辨证论治的特色之一，如同为水肿病，“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。同为溢饮病，治疗“当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。还有用肾气丸治疗虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞不得溺和脚气五种不同疾病等等。
由此可见，《金匮要略》是以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为基本论点，运用四诊八纲，建立了以病为纲，病证结合，辨证论治的杂病诊疗体系。
3张仲景辨证论治学术思想是中医诸辨证方法的基础
中医在长期的医疗实践中，总结了一整套系统的、反复验证行之有效的辨证方法和要领，它主要包括病因辨证、六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证等，至今仍有效地指导着各科的临床实践。《伤寒杂病论》中有“随证治之”，并无“辨证论治”一词，至清代《慎斋遗书》中有“辨证施治”，《医门棒喝》始有“辨证论治”。但辨证论治的精神在《伤寒杂病论》中却处处得到体现。汉代以后，由于历史条件及某些客观原因所限，在相当长的时期内，《伤寒杂病论》没有得到流传和推广，直到宋代校刊《伤寒论》与《金匮要略》后，它的作用才逐渐发挥出来。经过宋元以后医家对《伤寒杂病论》的大量研究，不但使其证治方药得到广泛的使用，扩大了它的应用范围，更重要的是对其初步确立的辨证论治的原则不断完善和发展。如金代张元素对脏腑病机辨证的发挥，清代叶天士提出的卫气营血辨证法则和吴鞠通的三焦辨证法则等，都是《伤寒杂病论》辨证论治理论不同侧面的延伸与充实。因此，作为中医临床理论辨证论治原则的确立，张仲景奠基之功是应该肯定的。
病因辨证方面，张仲景虽未明确提及，但其所见者大，所包者广，他在强调“遭邪风之气，婴非常之疾”的外因说的同时，更注意强调内因，认为“不固根本，忘躯徇物，危若冰谷”。而《金匮要略》中的三因说则奠定了病因说的基础。对于外在六淫之邪的辨证，在六经辨证中已具雏形。六经辨证是张仲景诊治外感热病之纲领。《伤寒论》中已具备了八纲辨证，而且对八纲之间诸如寒热真假、表里虚实错综复杂的关系等都论述的颇为详尽，后世又通过进一步总结，使之成为更高一级的辨证纲领。脏腑经络辨证是张仲景诊治杂病之纲领，有关脏腑辨证的理论，虽在《内经》中已大量提及，但尚未系统地与治疗结合起来，六经辨证将其证和治密切结合，使脏腑辨证的系统理论脱颖而出，具备了脏腑辨证的初级形态。六经辨证方法在运用三阴三阳分证的同时，并没有舍弃《内经》中经络分证等内容，而是巧妙地把这些内容溶入自己的辨证体系中，从而使经络辨证更加完备。在六经辨证中，已经奠定了卫气营血辨证的基础。如辨太阳病本证主审营卫的病理，太阳伤寒表实证重在“卫闭营郁”，太阳中风表虚证重在“营弱卫强”，“营气和者，外不谐”等。清代叶天士所力倡的卫气营血辨证与六经辨证中有关卫气营血辨证的内容有所不同，叶氏卫气营血辨证继承了六经辨证中的外感内容，省略了六经辨证中的杂病部分，使卫气营血辨证的方法应用于温热病的辨证，针对性更强，辨证内容也更具体和详尽。由于六经辨证统脏腑辨证，脏腑所在部位分布于上焦、中焦、下焦，因此，六经辨证也应包括在三焦辨证在内。清代吴鞠通所倡导的三焦辨证，则是在张仲景三焦辨证的基础上又有所发挥、演变，成为辨外感湿热病传变的重要辨证方法，又不同于张仲景三焦辨证，既能辨杂病，又能辨外感，是其不同之处。在六经辨证过程中，通过定量分析和定性分析的结合，对气血津液的盈虚、寒热，进行较为准确的辨证，其内容虽疏星寥寥，但足可见其气血津液辨证之一斑。后世医家从不同侧面去阐述气血津液的生理、病理及辨证方法，从而使气血津液辨证的内容更加丰富。
由此可见，中医各辨证方法之间，不但无明显界限，而且朴素渗透，交叉互用。诸种辨证方法的形成，皆由六经辨证及脏腑经络辨证衍化而来，张仲景辨证论治学术思想是中医诸辨证方法的基础。
参考文献
[1]中医研究院，等.中国名词术语选释.北京：人民卫生出版社.1984：202.
[2]梅国强，等.伤寒论讲义.北京：人民卫生出版社.2003.
[3]黄仰模，等.金匮要略讲义.北京：人民卫生出版社.2003.
（刊登于《中医药学刊》2006年第7期）
九、仲景汗法探析
汗法属八法的一种，是指服用有发汗作用的药物，通过发汗，解除表邪的一种治法[1]。东汉末年伟大的医学家张仲景勤求古训，博采众方，撰成《伤寒杂病论》这部划时代的医学名著，书中不仅创造地提出辨证论治的诊疗体系，而且创制了众多的经方，汗、吐、下、和、温、清、补、消八法的雏形已经赅备。兹结合对《伤寒论》[2]及《金匮要略》[3]的学习，对仲景汗法的应用探析如下。
1可汗之病证
《伤寒论》是以六经辨证作为辨证论治的纲领，其中太阳病以经表之证为主，其主要治法为汗法。如“病在阳，应以汗解之”。“脉浮，宜以汗解”。“脉浮者，病在表，可发汗”等，说明病在表者，治宜发汗解表。“太阳病初得病时，发其汗”。言太阳病初得时治用汗法。太阳经证有伤寒与中风之别，“脉浮而数者，可发汗”。“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之”。“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”等，皆说明治疗太阳伤寒表实证宜用汗法。“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解”。说明治疗太阳中风表虚证亦可用汗法。“二阳合病……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗”。说明太阳、阳明合病，若太阳表证不罢，虽阳明燥热已成，亦不可先用下法，而应以小汗法治疗为宜。“阳明病，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗”。言邪伤阳明经表汗出表虚，治用汗法。“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈”。言邪伤阳明经表无汗表实，治亦用汗法。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也”。说明治疗太阳、少阴两感之证，可用汗法等。
《金匮要略》是《伤寒杂病论》的杂病部分，是以脏腑经络病机指导辨证，其中部分内伤杂病的治疗亦可用汗法。如《痉湿暍病》篇中“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。“湿家病身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”等，皆遵《内经》“其在皮者，汗而发之”之旨，治疗风湿病当用微汗法，使邪从外出而解。再如《水气病》篇中“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。说明水气病腰以上肿者，其病位在上属阳，当用发汗的方法，使潴留于上部在表之水，从汗液排出。受此理论指导，风水、皮水、黄汗、肺胀，症状虽有不同，但病位均在肌表，故皆可使用汗法治疗。如“水，发其汗即已”。“咳而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿，发汗即愈”。“风气相撃，身体洪肿，汗出乃愈”。以及《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇中“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”等。又如《痰饮病》篇中“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。说明对于溢饮不同的病情，可采用不同的汗法等。
由此可见，仲景不仅在外感热病初起应用汗法，而且对于痉证、湿痹、疟疾、水肿、痢疾、喘咳、麻疹、疮疡、遗尿、黄疸等内伤杂病见有外感表证者，亦应用了汗法。汗法不仅能发汗，凡欲祛邪外出，透邪于表，畅通气血，调和营卫之时，皆可酌情用之。临床常用于解表、透疹、祛风除湿和消肿。
2发汗之方剂
《伤寒论》太阳病篇，根据表证的不同类型，分别论述了麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤、葛根汤等五个不同的发汗方剂；以及桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等三个小汗方剂。少阴病篇则论述了太少两感或少阴伤寒所用的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等温经发汗之剂。
麻黄汤为发汗散寒、解表逐邪之峻剂，是治疗太阳伤寒的主方。方中麻黄发汗散寒，开毛窍，启闭平喘；桂枝通阳，助麻黄以发散风寒；杏仁利肺平喘，并助麻桂解表发汗；甘草和中护正。桂枝汤为治疗太阳中风之主方。方中桂枝辛甘发散，解肌祛风，温通卫阳，以解卫分之邪；芍药酸苦微寒，滋阴和营，以固护营阴；二药相伍，于发汗之中有敛汗之旨，于和营之中又有调卫之功；生姜辛温，佐桂枝发散风寒以解肌；大枣佐芍药补津液而养营阴；甘草安内攘外。五药合用，则具解肌祛风、调和营卫、发汗止汗之功效，且发汗不伤正，止汗不留邪。葛根汤为阳明经正治之方，又可兼解太阳表邪。方中葛根升阳发表，升津液，濡筋脉，配麻桂解肌发表；既可发汗散寒，又不致大汗伤津，且有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急，故对“项背强几几”为主的太阳伤寒、经输不利证，具有发汗散寒、输通经脉之效。大青龙汤由麻黄汤再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜辛温发汗散寒以启表闭；加辛寒之石膏，一可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁；配甘草、大枣和中以滋汗源。故对邪在于表而兼有阳郁化热的病证，可峻发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去。小青龙汤外散表寒，内消寒饮，由麻黄汤去杏仁加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏组成。方中麻黄发汗解表，宜肺平喘，兼以利水；配桂枝宣散寒邪，通畅阳气；干姜配半夏温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛辛辣而散，温散上中下三焦水寒之邪，配甘草甘温以守中扶正；芍药酸敛以护肝阴；五味子酸敛以护肾阴；故使本方成为温散寒饮而不伤正气的有制之师，实乃发汗消饮、表里两治之法，既使无伤寒表证，仅是寒饮内停，证见咳喘者，也可使用。亦如《金匮要略》用之治疗“溢饮”及“支饮”咳逆倚息不得卧等证。
桂枝麻黄各半汤用治太阳病留连日久，小邪不去的病证，既能发小汗以祛邪，又无过汗伤正之弊端。桂枝二麻黄一汤也用于治疗太阳病表有小邪而见烦热、身庠的病证，但本方调和营卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解者，用之甚宜。桂枝二越婢一汤用桂枝汤加麻黄解表开郁，加石膏清阳郁之热，用治太阳病表郁生热之轻证。以上三方均为发小汗之方剂，皆用于营卫之小邪不解者。
麻黄附子细辛汤用治太阳、少阴两感之证，以始病之时正虚不甚者为宜。方中麻黄发汗以解太阳之表；附子扶阳以温少阴之里；细辛既能解在表之寒，尤能散少阴之邪，与麻黄、附子配伍，兼有表里两治之功。全方温少阴之经而发太阳之表，具有扶正祛邪、温经发汗之功效。麻黄附子甘草汤即麻黄附子细辛汤去细辛易甘草，用治太阳、少阴两感，病程稍长，正气较弱者。因本证邪轻势缓，故去细辛以防辛散太过，加甘草可益气和中，保护正气。全方既能发微汗，而又不伤少阴之正气。
