现代医学研究认为，急性型ITP多发生在病毒感染或上呼吸道感染的恢复期，起病前1～3周约84%的病人有呼吸道或其它病毒感染史，且ITP患者的巨噬细胞吞噬率较正常人明显降低。《内经》云：“正气存内，邪不可干”。任何疾病的发生，虽不外机体阴阳失调，脏腑偏盛偏衰及外邪侵袭等，但都与正气的虚损有密切的关系，且“邪之所凑，其气必虚”。急性型ITP疾病初起虽表现为一派火热之实象，但由于其病情进展迅速，出血量大，火热之邪伤气耗阴，气虚、阴虚等虚象接踵而至；加之部分病例随病情发展可转为属虚候的慢性型；配合应用激素者，在服用期间呈现一派阴虚火旺之象，随激素减量直至停用，又可出现明显脾肾阳虚之候，其本虚标实，以实为主，虚实夹杂之特征由此可见一斑。慢性型ITP可因外感或过劳而急性发作，急性发作者经有效治疗后又回到慢性期，此时本虚标实之特征表现尤为突出。同时多数成人病例开始发病即为慢性型，就诊时急性型与慢性型常不易区分，亦呈现一派虚实夹杂的表现。《内经》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”；“脾统血”。《血证论》云：“既然是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”；又云：“失血何根？瘀血即其根也”。临床所见，ITP以出血为主要临床表现，其急性型多见火、热等实象，但以热邪为主；慢性型多见气、血、阴、阳等虚候，但以脾气虚弱为主；瘀血作为一种病理现象，贯穿于疾病始末。故对其急性型不能单纯采用清热解毒、凉血止血之法进行治疗，而应顾及气、阴之虚及血瘀；慢性型不能一味应用健脾益气摄血法，更应兼顾血热、血瘀。以期通过标本兼顾，攻补兼施而达到治疗目的。
ITP疾病分类
综合有关资料，结合临床观察，将ITP疾病分类分述如下。
1急性型ITP，常见于儿童，起病前1～2周常有病毒感染史。起病急骤，可伴发热、畏寒，突然发生广泛严重的皮肤粘膜出血。皮肤出血表现为全身瘀点或瘀斑，密集色红，以四肢及易于碰撞部位多见，严重时可融合成片甚或形成血肿，鼻、龈出血也较为常见，还可伴有胃肠道、泌尿系出血等。如患者见有口腔、舌面大片紫斑或血疱，又伴见头痛或呕吐，要警惕颅内出血的可能。一般出血程度与血小板减少程度成正比，其病程多为4～6周，最长半年可自愈。少数可迁延半年或数年以上转为慢性。本病肝及淋巴结一般不肿大，10%～20%患者可有轻度脾肿大。颅内出血时可出现相应神经系统病理反射。血小板计数明显减少，常在20×109/L以下，血小板寿命明显缩短，约1～6小时。骨髓检查少数病例巨核细胞增多或正常，其中幼稚型巨核细胞明显增多。
2慢性型ITP，绝大多数发生于成人，起病隐匿，多数在确诊前数月或数年已有易发紫癜，鼻、龈衄，月经增多，小手术或外伤后出血时间延长等病史。出血程度不一，一般较轻，出血程度与血小板计数有关。紫癜散在色淡，多发生在下肢，很少出现血肿或血疱，牙龈渗血多于鼻出血，月经增多者常伴有缺铁性贫血。在本病急性发作时，亦可见消化道、泌尿系出血，甚至颅内出血或失血性休克。多因上呼吸道感染或过劳诱发急性发作，每次发作可延续数周甚至数月。缓解期出血不明显，多次化验血小板数减少，一般在30×109/L～80×109/L之间，血小板寿命缩短，约1～3天。本病自发性缓解少，除出血症状外全身情况良好，体征同急性型。血小板高于50×109/L者可无症状。骨髓巨核细胞大多增加，大小基本正常，颗粒型增多，血小板形成明显减少。血小板表面相关IgG（PAIgG）增多，血小板相关C3（PAC3）增多。
摄血丸方义分析
摄血丸是在我院原治疗ITP有效中药汤剂的基础上研制而成的纯中药蜜丸剂。20世纪80年代，我院第一代中医血液病临床工作者在广泛采集民间单方、验方的基础上，相继发现了血见愁、脚汗草（墓头回）等当地特产中草药，民间有用其单品或入复方治疗各种血证的经验。经部分临床观察，证实其对ITP等各类出血性疾病具有较为明显的治疗效果，虽整理总结报道过多篇论文，但均未形成相对固定的辨证分型方药体系，未进行系统而大规模的深层次研究。1990年，我们在学习继承以上经验的基础上研究认为复方的疗效优于单一药物，故以中医辨证论治与西医辨病论治相结合为理论指导，按常规的分类方法，将ITP分为血热妄行、阴虚火旺、脾不统血三型辨证治疗，拟定出相应的系列方药，经临床观察疗效有了更进一步的提高。同时发现，辨证分型治疗虽提高了临床疗效，但由于ITP自身的特点，型与型之间常相互交叉，并常可转化，加之疾病又有急性型和慢性型之分，临床表现及病理机制比较复杂等，均给实际工作带来一定的困难。观察中还发现，尽管ITP证型各异，但均以出血为主要症状，外周血血小板减少为主要病理指标，无论如何变化，病机不外热、虚、瘀三端，虚实夹杂、本虚标实的证候特点贯穿于疾病始末。1992年，我们在既往经验的基础上经进一步优化组合，总结拟定出以血见愁、墓头回、黄芩炭为主的单一中药汤剂，取名摄血汤，临床应用对于各种类型的ITP具有清热凉血、益气摄血、宁络消斑之功效，确能提升血小板。由于急性型ITP多发于儿童，且病情急骤，传统应用的中药汤剂又有服用量大，味道较苦等不足，加之小儿神识未开，苦于打针服药，就中药汤剂而言，暂服虽可接受，长期应用便很困难；特别是对病情危重者汤剂往往缓不应急。慢性型ITP虽多见于成人，但由于病程较长，需长期服药，长期应用汤剂也有诸多不便。鉴于此，我们又于1994年进行了中药剂型改革。由于现代新型中药剂型如冲剂、口服液、胶囊等均为提取有效成份后制成，摄血汤中药物化学成份比较复杂，许多药物的有效成份及作用机制目标仍未获得结论。为了保持原方药的治疗特色，我们选择了传统应用的大蜜丸剂，定名摄血丸，一则可保证用量，保持原组方的治疗效果；二则“丸者缓也”，携带服用方便，且丸中之蜜还可“益气补中”，“除众病、和百药”（《神农本草经》）。2年多的临床应用表明，摄血丸具有与摄血汤相同的临床疗效。1996年，我们在完成制剂、制备工艺、质量标准、检查鉴定方法等资料后，又在药检部门进行了药检，报审并获得院内制剂生产批准文号：庆卫普制准字（2000）150-02，。此后随着观察病例的不断增多，经验的不断积累，对制剂生产也提出了更高的要求。通过设备的增添，工艺的不断改进，制剂质量也在不断提高，在历次送检及抽检中均符合标准要求。2004年，摄血丸又通过甘肃省食品药品监督管理局审验后下发的院内制剂生产批准文号：甘药制字Z04101015。摄血丸每丸重9g，含生药4.2g，其服用方法是成人每次服用2丸，每日2次；15岁以下儿童每次服用1丸，每日2次，亦可煮丸服用。
1组成
血见愁墓头回黄芩炭白茅根赤芍牡丹皮
生地仙鹤草黄芪当归党参茯苓
白术肉苁蓉鸡血藤
2功效
清热凉血益气摄血宁络消斑
3方解
方中血见愁系我地特产中草药，学名：茜草；又名：红茜草。为茜草科多年生蔓生草本植物茜草RubiacordifoliaL.的根（1994年经甘肃中医学院高岭教授鉴定）。其味苦性寒，具有凉血止血，活血祛瘀之功效，我地民间有以其单品或入复方治疗各类血证的经验。药理研究证实其有较好的止血作用〔苏秀玲.茜草的药理作用研究与应用.中医药研究，1991；（3）︰54〕。墓头回系我地特产中草药，又名：脚汗草。为败酱科败酱属植物异叶败酱PatriniaheterophyllaBunge及糙叶败酱PatriniascabraBunge（1992年经甘肃中医学院高岭教授鉴定），以根或全草入药，性微寒、凉，味苦、涩，具有清热燥湿、止血、止带、祛瘀截疟之功效，我院有人用其治疗ITP疗效较好〔王军仓，等.脚汗草治疗特发性血小板减少性紫癜5例.中医杂志，1986；27（5）︰67〕。药理研究表明其有止血作用〔陈靖宇，等.败酱属植物的研究概况．中草药，1994；25（2）︰101〕。黄芩味苦性寒，清热泻火，解毒凉血；炒炭后味苦微涩，性微寒，以清热止血之力胜〔陆拯.中药临床生用与制用.北京：人民卫生出版社.1983︰57〕。白茅根甘寒，凉血止血，清热利尿。赤芍味苦微寒，清热凉血，祛瘀止痛；可使凝血酶原时间及白陶土部分凝血酶时间延长〔邓成珊，等.当代中西医结合血液病学.北京：中国医药科技出版社．1997︰394〕。牡丹皮味苦、辛，性微寒，清热凉血，活血散瘀。生地苦、寒，清热凉血，养阴生津。上述诸药，皆为清热泻火、凉血止血之品，兼有化瘀之能，且有养阴之效，再配以味苦涩、性平不偏，收敛止血的仙鹤草，能有效治疗因血热妄行及阴虚火旺引起的各种出血。药理研究亦证实仙鹤草可增加血小板，其止血成份是所含的微量维生素K1及鞣质〔实用植物本草.天津：天津科学出版社．1998〕。方中黄芪味苦微温，补气升阳，益卫固表；既能调节免疫，又可促进骨髓造血〔沈映君，等.中药药理学.上海：上海科学技术出版社．1997︰165〕。当归甘、辛、温，补血，活血；能增加网织红细胞数和骨髓有核细胞数〔沈映君，等.中药药理学.上海：上海科学技术出版社．1997︰168〕。党参甘、淡、平，补中益气，生津养血；可刺激骨髓造血〔沈映君，等.中药药理学.上海：上海科学技术出版社．1997︰163〕。茯苓甘、淡、平，利水渗湿，健脾安神。白术甘、苦、温，补气健脾，燥湿利水。上述诸药，味甘性微温，合而用之，共奏补气养血，健脾摄血之功，能有效治疗因脾虚不摄引发的各类出血。明代赵献可云：“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。大凡血证，由于“有形之血来源于无形之气”，故补气应在补血之先，健脾当在补肾之上。合以甘、咸、温的肉苁蓉以补肾助阳，补阳不燥，药力和缓，一则兼顾先天，二则阳中求阴。再合以行血补血见长的鸡血藤，既能增强补血祛瘀之能，又能提升血小板〔邓成珊，等.当代中西医结合血液病学.北京：中国医药科技出版社．1997︰395〕。
由上可见，以上15味中药相互伍用，不仅具有清热凉血，益气摄血之功，而且能够滋阴降火，兼能活血化瘀。全方寒温并用，攻补兼施，标本兼顾，气血并治，祛邪不伤正，扶正不碍邪，性寒不伤胃，味甘不滋腻，止血不留瘀，故对以热、虚、瘀为主要病机的ITP，通过清热凉血，益气摄血而达宁络消斑之功效。
摄血丸治疗ITP时激素的应用
截至目前，激素仍作为西医治疗ITP的首选药物，成人常用强的松1～2mg/d·kg。在出血严重，血小板低于10×109/L时，可选用甲基强的松龙或地塞米松冲击治疗，亦可用氢化可的松静滴，近期疗效达60%～70%。但停药后易复发，副作用多。中医药治疗ITP具有出血症状改善明显，稳定性好，无毒副作用等特点，适宜作为ITP的首选治疗方案，但没有激素疗效出现快，部分患者提升血小板作用并不显著。故在某些情况下还需要配合应用激素，以取长补短，分述如下。
1就诊时血小板＜10×109/L，并有严重内脏出血或颅内出血先兆者，应中西医结合，争分夺秒，积极抢救。可在应用中药同时静滴大剂量激素，如地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松等，待病情平稳后改强的松口服。
2就诊时血小板＜10×109/L，除个别出血症状不重，全身情况良好者在严密观察下单纯应用中药之外，多配合激素治疗，一般采用强的松口服。
3就诊时血小板＞20×109/L，全身出血症状不重，仅局限于皮肤粘膜者，应首选中药治疗，尽可能不用激素。
4无论急性型或慢性型ITP患者，应用激素治疗无效者，可单纯应用中药治疗。
5无论急性型或慢性型ITP患者，单纯应用中药治疗无效者，可酌情加用激素治疗。
6亦有部分慢性型ITP患者，多次化验血小板＜20×109/L，已能耐受，且出血症状不重者，可单纯应用中药治疗。
7凡配合应用激素者，超过4周无论有无疗效均应减量至维持量，需长期治疗者再维持3～6个月后逐渐停药。
由此可见，激素治疗ITP有一定的局限性，而中药则在任何情况下均可应用，故在临床研究中根据病史及病程长短、临床症状、体征及实验室检查结果，按急性型和慢性型分别进行观察治疗。
摄血丸急性毒性试验报告
1目的
本试验的目的是评价摄血丸在观察期14天内所出现的急性毒性反应。试验过程及结果报告如下。
2材料和方法
2﹒1受试物
受试物名称：摄血丸
受试物来源：甘肃省庆阳市中医医院
受试物收到时状态：透明塑料袋装浸膏粉，室温下储存。
收样日期：2004年7月25日
试验日期：2004年7月26日至2004年8月9日
2﹒2实验动物
本试验采用清洁级ICR小鼠，雌雄各半，20只，体重17～20g，北京大学医学部实验动物科学部提供，合格证号：SCXK（京）2002-0001。
2﹒3饲养环境
清洁级动物实验室，温度为20±2℃，相对湿度50±10%。
合格证号：SYXK（京）2002-0002。
2﹒4饲料
动物饲料为啮齿动物专用饲料，由北京科澳协力饲料有限公司提供，合格证号：京动（2000）第015号。
2﹒5试验方法
采用最大耐受剂量法，即用最大使用浓度和最大灌胃容量给予20只动物，连续观察14天。试验开始前动物禁食过夜。
2﹒6正式试验
以0.6ml/只/次的容量，0.2g/ml浓度，灌胃2次，两次间隔6小时，共计0.24g浸膏粉/1.2ml/只。
2﹒7临床观察
给药后当天时刻密切观察动物反应，其后每天观察二次，连续观察14天。观察指标包括精神状况、体重、摄食情况、活动及体重等。
3结果
在0.24g浸膏粉/1.2l/只剂量下，试验期间未见动物异常反应。试验后体重与试验前相比均增加。
4结论
在本报告中所述的实验条件下，摄血丸属于无毒药物。
摄血丸治疗ITP225例
临床研究
