3病案举例
患者，女，9岁。1998年2月17日初诊。因头痛、头晕乏力2月，伴突眼、呕吐7天来我院住院治疗。查体：T38.0℃，P90次／min，R27次／min，BP14.0／9.0kPa（1kPa＝7．5mmHg）。贫血貌，双侧眼球突出，全身皮肤无黄染，双下肢散在皮下瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，胸骨压痛明显，肝右肋下3cm，脾左肋下3cm，质软无压痛，神经系统未见阳性体征。舌质淡红，苔薄，脉细数。实验室检查：Hb95g／L，，RBC3.4×1012／L，WBC12.4×109／L，N。0.60，L0.25，M0.15，BPC58×109／L，骨髓象：增生明显活跃，红系增生明显受抑，以单核细胞增生为主，原始及幼稚单核细胞0.62，过氧化物酶染色阳性。脑脊液化验：压力高（128滴／min），潘氏试验（+），WBC24×109／L。诊断：急性单核细胞白血病合并中枢神经系统白血病。证属邪毒炽盛、痰瘀互结，用上述清热败毒、活血化瘀、化痰散结方药，每日1剂，水煎服；同时鞘内注射氨甲喋呤加地塞米松各10mg，共5次，未进行全身诱导化疗。至1998年4月9日经周围血象、骨髓象检查达完全缓解（CR），脑脊液正常，突眼已愈。此后仍坚持以中医辨证分型治疗，并将汤剂浓缩为蜜丸剂，每次18g，每日2次，1年半后减半量服用至今。其问配合应用DA、HOAP方案化疗各3次以固疗效，经先后6次骨穿复查，疾病一直处于CR之中。
4讨论
小儿罹患急性白血病之后起病急、变化快之特点尤为突出。故对小儿急性白血病一经发现，必须及早进行治疗，防止传变。联合化疗作为治疗小儿急性白血病的主要手段，目前已被广泛采用。但化疗祛邪亦伤正，轻则妨碍化疗的顺利进行，重则危及生命。传统的中医药治疗小儿急性白血病具有其独特的优势。一方面，化疗过程中正确配合应用中药，可减轻化疗药物的毒副作用，增强其治疗效应，提高机体的抗病能力，从而保证化疗的顺利进行；另一方面，对于部分不能接受化疗或对化疗药物不敏感者，可单独应用中药治疗而达到缓解，并可长期生存。因此，应用中药或与化疗药物联合应用作为治疗小儿急性白血病的一种重要手段，越来越受到人们的重视。
基本方中天蓝苜蓿（MedicagoIupulinaL．）清热利湿，凉血止血；墓头回（PatriniaheterophllaBunge）清热燥湿，化瘀止血；龙葵清热解毒，活血消肿；紫河车益气养血，填精补髓。四药合用，共奏清热败毒、宁血化瘀、益肾填髓之功效，且祛邪不伤正，扶正不碍邪，止血不留瘀。其中天蓝苜蓿及墓头回均系我地特产中草药，经我们体外药敏试验，表明均具有抗急性白血病细胞的作用。药理研究表明，龙葵具有抗癌作用，紫河车不仅可调节免疫，增强机体抵抗力，而且能促进凝血和刺激骨髓造血。根据急性白血病疾病过程中体内白血病细胞贯穿始终这一病理特点，结合临床常见贫血、发热、出血及肝、脾淋巴结肿大等症状特点，将基本方用于小儿急性白血病治疗的始末，异中寓同，以期最大程度地杀灭白血病细胞；具体应用时再根据疾病不同阶段病机的转变、邪正的盛衰，结合临床及实验室所见，综合分析后加入相应的药物，同中有异，随证变化，灵活应用。只有这样，才能提高临床疗效。
（刊登于《中医研究》2005年第1期）
七、中医心理疗法在儿科疾病
防治中的地位与作用
中医心理学是一门古老而年轻的学科，它的思想贯穿于整个中医学的理论体系中，指导着预防及临床各科的诊疗实践。中医儿科学是中国医学的一个重要组成部分，因而它的内容中也包含着丰富的心理学思想。现就中医心理学在中医儿科的应用情况，试从预防、护理及治疗三方面做一探讨，旨在阐明中医心理疗法的儿科疾病防治中的重要性。
1预防方面
祖国医学在历代医家长期和疾病作斗争的实践中充分认识到预防疾病的重要性，并提出了许多切实可行的方法。在小儿疾病的预防上，具体表现在胎养、胎教、初生护养以及精神调摄几方面，贯穿于孕、胎、产及生长发良的全过程，现分述如下。
1．1养胎护胎
早在两千多年前，我们的祖先就认识到胎儿的发病与母体的精神状态息息相关，如《素问·奇病论》载：“人生而有病巅疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也”。《诸病源候论·卷五十·四五岁不能语候》也说：“人之五脏应五声，心之声为言。小儿四、五岁不能言者，由在胎之时，其母卒有惊怖，内动于儿脏，邪气乘其心，令心气不和，至四、五岁不能言语也”。可见孕妇精神情志的逆乱，直接影响胎儿在母腹中的发育，生后并可发生先天性的“胎病”。为此，历代医家都十分重视妊娠期间孕妇的精神调摄，以确保胎儿的正常发育，并逐步形成了养胎、护胎学说。在具体做法上，孕妇怀孕后，要始终保持精神愉快，情绪稳定，切忌惊恐忧思郁怒等七情所伤，多接触美好事物和良好环境，经常聆听优美的音乐等，以怡养性情，安和气血，使心旷神怡，以对胎儿产生好的影响。《千金要方》引徐之才逐月养胎法中提到的“寐必安静，无令畏恐”、“居必静处”、“端坐清虚”和历代医家所提倡的“戒嗔恚、远七情”等，均是确保母子身心健康的具体内容。
1．2适时胎教
胎教学说由来已久，早在《列女传》中就载有“古者妇人妊子，寝不侧，坐不边，立不跸，不食邪味，割不正不食，席不正不坐，目不视邪色，耳不听淫声……如此则生子形容端正，才过人矣”。《诸病源候论·卷四十一·妇人妊娠病诸候》也载有“妊娠三月，名始胎……欲令子贤良盛德，则端心正坐，清虚如一，坐无邪席，立无偏倚，行无邪径，目无邪视，耳无邪听，口无邪言，心无邪念，无妄喜怒，无得思虑”。《妇人秘科》还有“受胎之后，喜怒哀乐，莫敢不慎”的记载。由于受孕期间，胎儿在胞宫内依赖母体精血的滋养而生长，孕妇精神和心理状态异常或失度，就造成精气运行的失常，影响胎儿的智力发育。实行胎教，就是让孕妇保持良好的精神状态，以期外感而内应，使气因和顺，胎元调固，未来胎儿的智力发达，性格端庄。故“欲生子好者，必须先养其气，气得其养，则生子性情和顺，无乘戾气习”（《叶氏竹林女科》语）。这一切都是具有一定科学理论根据的。
1．3精神调摄
小儿出生之后，精神调摄也很重要。小儿虽“少七情六欲”，但富有情感，从初生儿起就已经具有完好的外部感觉器官和机体感觉，能建立条件反射，出理心理活动。《古今医统》引王隐君曰：“凡婴儿六十日后，瞳人将成，而能应和人情”。由于小儿具有天真、活泼、幼稚、好奇好动、摹仿性强、自尊心胜和精力旺盛等特点，加之小儿神气怯弱，易受恐吓，大惊卒恐，往往会引起病变，因此对小儿的精神调摄当从初生儿开始，重视早期教育，要循循善诱，不能恶言威吓，更不能娇纵，使其任性。正如《育婴家秘》所说：“凡小儿嬉戏，不可妄指它物，作虫作蛇，小儿蹄哭，不可令装扮欺诈，以止其啼，使神志昏乱，心小胆怯成客忤也”。现代家庭多独生子女，小儿平素接近最多、了解最深、关怀最切之人，莫过于父母家人及教师，父母家人若对小儿不好好爱护抚育，或打骂虐待，或姑息溺爱，或重男轻女，或偏长宠幼等，都会摧残小儿精神而致病。故父母家人与教师必须具有高尚的道德品质和广阔的知识领域，注重身教，为教育好小儿提供良好的周围环境和条件。对于性情急躁、执拗的小儿，还应注意教育方式，避免暴怒气闭。
2护理方面
小儿患病之后，精神护理是重要的一环。虽然有小儿“少七情六欲”之说，但也正如《温病条辨·解儿难》汪廷珍按谓：“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐，较之成人，更专且笃，亦不可不察也”。疾病的向愈，降积极而正确的治疗外，还决定于患儿的精神状态。医护人员的职责，就是协助患儿治愈疾病。小儿神气怯弱，神识未开，由习惯自然、熟悉温暖的家庭来到陌生的医院，外界环境发生了变化，其心理状态往往由轻松、愉快，变得紧张、恐惧。到医院后，又目睹其他小朋友在打针、吃药、手术等，愈感惶恐不安，故不愿就诊或住院，拒绝检查或治疗。既使住院后也感到不安和孤独，甚至出现纳差、夜惊、哭闹、拒食、尿床、易发脾气等生理或心理改变。长期住院小儿，还会有冷淡、消极、孤僻等异常心理。故为医者，“性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举止和柔”（《小儿卫生总微论方》语），在准确了解病儿心理状态下，以慈祥的母爱消除病儿的紧张、恐惧和孤独，一切检查都应轻巧敏捷，对于病儿应多予关怀体帖，照顾安慰。对较大病儿经常鼓励，正言开导，树立信心，防止产生精神顾虑和恐惧。对于不愿就诊或检查治疗不合作的病儿，应以玩具、食品等物耐心劝导或诱导，而不致于过分烦恼。对于重症或预后不良的病儿，不能在其当而谈论病情。病儿病室力求寂静，使其得到安静休养。同时，还应了解病儿家属的心情，取得他们的信赖及配合。医者态度平静，体贴而果断可使他们放心，反之若家属配合护理不当，往往会加重延误病情。亦正如华岫云在《临证指南医案·痫痉厥门》后说：“小儿诸症，如发热无汗，烦躁神昏谵语之顷，或战汗大汗将止之时，或呕吐泄泻之后，或痉厥渐苏，或便久闭，而适然大便，或灌药之后，斯时正元气与病邪交战之际，若能养得元气一分，即退一分病邪。此际小儿，必有昏昏欲睡，懒于言语，气怯神弱，身不转动之状，此正当养其元神，冀其邪退正复。乃病家父母，偏于此际，张惶惊恐，因其不语而呼之唤之；因其鼾睡而频叫醒之；因其不动而摇之拍之；或因微有昏谵，而必洋诘之；或急欲以汤饮进之；或屡问其痛痒之处，哓哓不已，使其无片刻安宁。如此必转变为重，重变为死矣。更有豪富之家，延医数人，问候者多人，房中聚集者多人，或互谈病情病状，夜则多燃灯烛以照之，或对之哭泣不已，或信巫不信医，祈祷叠兴，举家纷扰，此非爱也，实以杀之也”。此外，在精神方面，还应经常掌握病儿的心情需要，宜顺其所喜，而不安逆其所愿。
3治疗方面
3.1说理开导法
，是指医生用语言，特别是用小儿惯用的语言对病儿进行启发诱导，并向病儿及其家属宣传疾病的知识，分析疾病的原因与机制，以解除病儿的思想顾虑，使病儿明了事理、稳定情绪，树立战胜疾病的信心，同时也应争取病儿家属合作，变消极心理为积极心理的一种治疗方法。祖国医学早在二千多年前就有说理开导疗法的记载，如《灵枢·师传》说“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。在具体做法上，医生首先应态度和蔼，表情亲切，以取得病儿及其家属的信任，再通过解释、鼓励、安慰、保证、暗示等手段，动之以情，晓之以理，喻之以例，明之以法，从而达到改变病儿精神及躯体状况的目的。神识将开未开的小儿，不辨事物之真伪，以伪当真，易受惊骇不寐，甚至出现夜啼、恐怖、梦游等证，可以以语解之；神识已开小儿，若巳受惊恐，必应耐心解释，培养其勇敢沉着、顽强的性格，提倡科学，驳斥神鬼迷信之说，对于性格孤顽、善思、多感或欲获不得的小儿，当知其所苦，予以开导，解除顾虑，发挥其主观能动性，以促进疾病好转。对于有口吃、语迟、吮拇指、咬指甲、嗜异、厌食及遗尿等残疾或不良习惯的小儿应予以鼓励、安慰、说服教育，树立其战胜疾病的信心，切不可打骂、处罚或歧视。对于有多动症及有反抗行为的小儿，应予以适当地教育和管理，必要时加以约束，绝对禁止强迫命令的方式。住院小儿往往感到不安和孤独，会产生纳呆、夜惊、尿床、哭闹拒食、易发脾气等证，甚至拒绝检查治疗，对此应予说理开导，正言相劝，以消除引起上述症状的各种精神因素。另外，在进行说理开导疗法时还应注意到语言消极的一面，医者不可采取哄骗甚至恐吓的手段去换取病儿的合作，这样不仅会使小儿沾染说慌，不诚实的习气，还会加重他们的恐惧，紧张的心理。
3.2顺情从欲法
是指医生顺和病儿的意志、情绪和精神需要，使病儿在精神上产生兴奋愉快，合理的欲望得到满足的一种诱导方法。祖国医学中也有许多遂情疗法的记载，如《素问·移精变气论》说：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意”。《景岳全书》也说：“若思郁不解而疾者，非得情舒愿遂，多难取效”。《续名医类案》记“相思症"三例，皆为小儿，例一是不吃奶，例二是啼哭不止，例三是昏睡和不吮乳。儿科古称“哑科”，神识未开，但富有情感，每因所愿不遂。欲获不得时往往会出现啼哭、不寐、纳呆、拒食等证，且平日接触较多或所喜爱的人如果偶然离开不见了，也会引起留恋和不乐，甚至产生胃纳胃滞、情绪异常，不利于疾病的康复。正如《育婴家秘》所说；“儿性执拗，平日所喜之人，玩弄之物，不可失也。失则心思，思则伤脾，昏睡不食，求人不得则怒，怒则伤肝，啼哭不止”。故为医者须细心诊查，弄清病因，掌握病儿的心理需要，遂其情，顺其志，满足其合理的要求及欲望，以利于疾病的康复。同时患儿父母亦应留意观察，尽力配合，亦正如《育婴家秘》所说：“小儿啼哭，非饥则渴，非痒则痛，为父母者，心诚求之，渴则饥之，饥则哺之，育则摩之，痛则抓之，其哭止者，中其意也”。现代家庭多独生子女，故对不切实际的欲望及非份要求，不能纵容，更不能有求必应，百依百顺。
，3.3移情易性法
，移情是指分散病儿的注意力，使思想焦点从病所转移于他处，或改变周围环境，使病儿不与刺激因素接触，使其从某种情感转移于另外的人或物上。易性是指通过学习交谈等活动，扫除病儿内心的杂念；或改变其错误的认识与情绪；或改变其不良的生活习惯与思想情操等。《续名医类案》曾说：“失志不遂之病，非排遣性情不可”。“虑投其所好以移之，则病自愈”。移情易性的具体方法很多，应用时应根据病儿的不同病情、不同心理和不同的环境条件等，采用不同的措施。如对于神气怯弱、受惊恐后惊骇不安的病儿，以及有癔病、精神分裂症者不宜看惊险电影，不听惊险故事，并应脱离受惊吓的环境，指导病儿主动转移注意力，多参加集体活动。对于性情孤僻或有自鄙心理的小儿，应改变其生活环境，多与外界接触。口吃病儿多与其它小儿接触，转移对其言语的注意力。呃逆病儿进食宜慢，并可采用听音乐、讲故事、看电影等方法转移情志。有不良习惯或就诊时啼哭的小儿，应以其所喜爱的玩具、食物等吸引其注意力，分散对固有习惯的注意，并当其表示控制时更应予以奖励。
