5胎盘正常妊娠时，子宫血管的生理性改变，表现在蜕膜与子宫肌层的螺旋小动脉粗大、卷曲，以利增加子宫唱胎盘的血液供应。妊娠期高血压疾病时这种变化仅限于蜕膜层的部分血管分支，而子宫肌层与蜕膜其他部分血管则发生急性动脉粥样硬化，胎盘床与子宫肌层的螺旋动脉、基底小动脉及蜕膜螺旋动脉的末段均有受累现象，而这种小动脉急性粥样硬化表现为内膜细胞脂肪沉积和血管壁坏死，血管管腔狭窄，影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。严重时发生螺旋动脉栓塞，蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥。
6凝血功能的变化随着妊娠期高血压疾病严重程度的不同，其凝血功能也相应出现不同的变化，甚至可导致DIC的发生。妊娠期高血压疾病患者常伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现为血小板计数下降，血小板＜100×109／L，肝酶升高、溶血，反映了凝血功能的严重程度及疾病的严重程度。子痫前期或子痫出现微血管病性溶血，可伴有红细胞破坏的表现，即碎片状溶血，其特征为溶血、裂红细胞、球形红细胞、网状红细胞、血红蛋白尿及血红蛋白症。
表5-3妊娠期高血压疾病分类
分类临床表现
妊娠期高血压血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常，尿蛋白“-”，患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。
子痫前期
轻度血压≥140/90mmHg，孕20周后出现，尿蛋白≥300mg/24h或“＋”，或有轻度头晕、上腹不适等症状。
重度血压≥160/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h或“＋＋”，血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L，微血管病性溶血（血LDH升高），血清LAT或AST升高，持续性头痛或其他神经或视觉障碍，持续性上腹不适。
子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。
慢性高血压病高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压血压≥140/90mmHg孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后。
【诊断】
根据病史、临床表现、体检及辅助检查即可作出诊断。同时应注意有无并发症及凝血功能障碍。
1病史详细询问患者于孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象；既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；有无家族史。此次妊娠经过，出现异常现象的时间。
2主要体征
（1）高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔时间≥6h。
（2）水肿：目前认为仅有下肢水肿者不能作为妊娠期高血压疾病的诊断依据，而肿及大腿者则应予以重视；若经卧床休息6～8h而浮肿未退者，则应列入病理范围；对于浮肿不明显，但体重于一周之内明显增加者，尤应特别重视。
（3）蛋白尿：如尿液检查有蛋白存在，应行中段清洁尿检查。凡尿蛋白定量为05g／24h，则为病理情况。自觉症状，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状，一旦出现则须按子痫前期监测。
3辅助检查
（1）血液检查：在有条件的情况下，特别是对于重症患者，应进行一些必要的血液检查，以便更全面地了解病情，有助于处理。①血浆黏度、全血黏度及红细胞压积测定：主要是了解有无血液浓缩。在正常妊娠后期，血浆黏度应在16以下，全血黏度低于36，红细胞比容应少于035，如高于或等于上述数值，则提示异常。②肾功能测定：尿酸，在重症子痫前期及子痫患者，由于肝脏破坏尿酸及肾脏排泄尿酸的功能均有减退，所以血浆尿酸值常有不同程度的升高。尿素氮、肌酐和非蛋白氮的测定对于了解肾功能情况亦有一定参考价值。③肝功能测定：谷丙转氨酶（ALT）视病情严重程度均有不同程度的升高，乳酸脱氢酶（IDH）为敏感指标，也能较早预示溶血及肝功能异常。④血清电解质测定：重症子痫前期患者常伴有电解质紊乱、酸中毒，故了解患者血清钾、钠、氯及二氧化碳结合力非常重要。⑤凝血功能测定：对于重症患者，须及时测定血小板，以了解有无降低；另可测定凝血酶原时间、纤维蛋白原、抗凝血酶、纤维结合蛋白、尿FDP，以便于判断凝血与纤溶的功能变化。
（2）尿液检查：重点检查尿蛋白，镜检中须注意有无红细胞、白细胞及管型，如24h尿蛋白定量＜05g，则仍可认为正常，如＞05g，则应视为病理状态，如≥5g，则表示病情严重，应积极处理。与此同时，须注意尿液比重，如≥1020，则示尿液有浓缩。此时应配合血液检查，决定治疗方案。
（3）眼底检查：视网膜小动脉可以反映体内主要器官的小动脉情况。所以，眼底改变是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一个有参考价值的标志，因而，对于估计病情和决定处理均有重要意义。轻症者可无变化，有时可见到小血管局部或普遍痉挛；重者眼底主要变化为视网膜小动脉痉挛，小动脉与小静脉之比可由正常的2∶3变为1∶2、1∶3甚或1∶4。严重患者，可出现视网膜水肿，或视网膜剥离，或有棉絮样渗出物及散在性出血点或火焰状出血，患者可有视力模糊或突然失明。这些病变多于产后逐渐恢复，视力也可随之好转。
（4）心电图检查：对重症患者，应常规作心电图检查，以了解有无心肌损害，高血钾或低血钾等改变，并须作随访检查。
（5）其他方面的检查：在有条件的情况下，对于重症患者，亦可行超声心动图测定，以了解心功能情况，另外，亦可进行脑血流图检查，或血液的脂蛋白测定，都有助于判断病情严重程度。
【鉴别诊断】
1本病应与伴有水肿、高血压、蛋白尿的内科合并症，特别是妊娠合并原发性高血压及慢性肾炎相鉴别。
2子痫患者应与癫病、癔病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。昏迷病人作CT检查，排除脑血管意外。
【妊娠期高血压疾病对母儿影响】
1对孕产妇的影响妊娠期高血压疾病，特别是重度子痫前期，可发生妊娠期高血压疾病性心脏病、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症。这些并发症多可导致患者死亡。
2对胎儿的影响妊娠期高血压疾病，由于子宫血管痉挛引起的胎盘供血不足、胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。
【治疗】
治疗原则，总的目的为：防止子痫等并发症的发生；降低围产儿死亡率；降低母婴严重并发症的发生和防止永久性高血压的出现。
（一）妊娠期高血压
应酌情增加产前检查次数，密切注意病情变化，防止发展为重度，防止子痫发生。
1休息：适当减轻工作，保证充分睡眠。在家休息，必要时住院治疗。
2左侧卧位：休息对妊娠期高血压疾病患者极为重要，而左侧卧位休息更为重要。其结果为：①减轻妊娠子宫对主动脉及髂动脉的压力，可维持正常的子宫动脉灌注量，以保证胎盘血流量；②使下腔静脉受压减轻，回心血量增加，从而使肾血流量增多，尿量增加；脑血流改善后脑水肿能渐消退，有利于防止抽搐；③钠排出量增加，可达到利尿作用；④由于胎盘血流灌注改善，则胎儿宫内缺氧改善、好转，可使治疗取得更好的效果。
3镇静：一般不需要药物治疗，对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂，如地西泮25mg，3次／日。
4间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头疼、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每日2次复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。
5饮食：应注意摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁和钙剂。食盐不必严格限制，长期低盐饮食可引起低钠血症，易发生产后血液循环衰竭。此外，低盐饮食影响食欲，减少蛋白质的摄入，对母儿均不利。全身浮肿者应限制食盐。
（二）子痫前期
一经确诊，应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。
1休息
2镇静①地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、催眠、松弛肌肉等作用。对于子痫或临床表现即将发生抽搐的子痫前期患者，可用地西泮10～20mg加入25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静脉推注，5～10min内注毕，可迅速控制抽搐。对轻子痫前期患者，亦可给地西泮2~5mg，每日3次口服。由于地西泮可迅速经胎盘进入胎儿体内，而且即使是足月妊娠，其胎儿肾脏排泄地西泮的速度亦较慢，故易使胎儿体内积蓄，甚至出生后可在体内存留1周左右，因而可影响新生儿的吸吮作用和哺乳，所以应注意避免长期服用。②冬眠药物：冬眠药物对神经系统有广泛抑制作用，有利于控制子痫抽搐。此外，还有解痉降低血压的作用。使用中可能使血压急速下降，使肾与子宫胎盘血流量不足，对胎儿不利以及药物对肝脏有一定损害。因此，现已较少应用，但对硫酸镁治疗效果不佳者仍可应用。常用冬眠1号合剂（派替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。紧急情况下，1／3量加于25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（不少于5min），余2／3量加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注。
3解痉首选药物为硫酸镁。
