原则是去除病因及补充铁剂。补充铁剂是治疗贫血的主要方法，最常用硫酸亚铁，每次03～06g，每日3次。口服铁剂注意事项：先从小剂量开始，逐渐达到足量。饭后服用，可减少恶心、呕吐、上腹部不适等胃肠道反应。同时，口服维生素C100mg，每日3次，10%稀盐酸10～20滴稀释后，每日3次，可促进铁的吸收。服药前后1h左右禁饮茶水、咖啡等，服用铁剂后可出现黑便。一般贫血可在2个月内恢复。在纠正贫血后仍需继续服药2～3个月，以防复发。
由于孕期铁的需要量大大增加，大多数孕妇均有不同程度的缺铁现象，所以于孕产期及哺乳期最好补充铁剂。约自孕12～16周开始，剂量大小及补充途径随贫血轻重及反应大小有所区别。孕期预防用药（铁剂）可使80%孕妇hb达8g／dl以上。维生素c、稀盐酸有利于铁之吸收，亦应同时补充。氨基酸是hb之重要组成部分，有些缺铁性贫血病人，补铁后改善不明显，必须在食物中增加蛋白质（肉、猪肝、蛋类、豆制品）及新鲜蔬菜。注意饮食类多样化，有助于各类营养物质的吸收利用。
及时纠正胃肠系统疾病及慢性感染，减少血液丢失，以减少铁消耗及增进铁吸收。铁锅炒菜使亚铁转化率增加，有利于吸收。服铁剂时禁忌饮浓茶，茶叶中的鞣酸可使铁变为不可溶性而不利于吸收。铁剂不宜与抗酸药物合用以免影响效果。
【预防】
1妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等，以增加铁的贮备。
2孕期增加营养，鼓励进食含铁丰富的食物，如猪肝、鸡血、豆类等。
3妊娠4月起常规补充铁剂，每日口服硫酸亚铁03g，同时补充维生素C，有利于铁的吸收，以及给予氨基酸鳌合钙胶囊。
二、巨幼细胞性贫血
【概述】
巨幼细胞性贫血又称叶酸缺乏性贫血，主要是由于叶酸和维生素B12缺乏引起细胞核DNA合成障碍所致贫血。发病率国内约07%，孕妇对叶酸需要量要比正常成年妇女需要量多10倍。然而，孕早期多数妇女出现妊娠反应，偏食、厌食或不能进食，致使叶酸摄入不足；再加上孕期叶酸代谢特点，摄入少、吸收差、排泄快、需求多，因而易导致其缺乏。孕期胃壁黏膜分泌的内因子减少，导致维生素B12吸收障碍，加之胎儿的大量需要，易造成维生素B12的缺乏。营养不良的孕妇易发生巨幼细胞性贫血，据文献报道，长期服用避孕药，停药后短期内妊娠者，也可能出现巨幼细胞性贫血；并对新生儿有一定的影响。
【临床表现】
巨幼细胞性贫血临床症状比较严重，又称为妊娠恶性贫血，甚至可以并发血小板减少症和（或）白细胞减少症。叶酸的缺乏增加了胎儿神经管畸形的发生率。严重者，可引起流产、早产、死产、胎儿宫内发育受限及妊高征等。孕妇可发生贫血性心脏病，甚至死亡。
【治疗】
（1）治疗原发疾病，改变不良饮食习惯，增加营养。
（2）补充缺乏的微量元素：①叶酸：每日10～20mg口服。②vitb12：100～200μg，每日肌肉注射一次。待血红蛋白升高后，可逐渐减量。③补充铁剂。
（3）对重度贫血，可少量多次输入浓缩红细胞或全血。
【预防】
1计划怀孕妇女（1）孕前停用影响叶酸代谢的药物，如口服避孕药、抗癫痫药物（常见苯妥英钠、苯巴比妥类等）和酒精等。（2）对巨幼红细胞性贫血的高危人群，或生育过神经管畸形胎儿的妇女，应于孕前2～3个月服用叶酸08～1mg／d，至少至孕后三个月。
2妊娠期（1）饮食营养指导，改变不良饮食习惯，多食新鲜、绿叶蔬菜、动物蛋白和含铁丰富的食品。（2）孕各期动态监测血象，出现贫血积极治疗。
三、再生障碍性贫血
【概述】
妊娠合并再生障碍性贫血极少见，发病率为005%～01%。再障是因骨髓造血组织明显减少，导致造血功能衰竭，引起外周血象全血细胞减少发生的贫血。
【再障与妊娠的相互影响】
妊娠是再障的发病因素之一，已有许多临床研究支持这一观点，并发现有些再障患者，当终止妊娠后，包括早期妊娠的终止，再障自然缓解，甚至痊愈。当再次妊娠后，再障再次复发，提示妊娠期是再障的好发期，可能与孕妇体内较高的雌激素状态抑制血细胞生成有关。再障孕产妇多死于产时或产后出血、颅内出血、心力衰竭及严重呼吸道感染、泌尿系感染或败血症。再障患者不宜妊娠，如早孕可在输血条件下行人工流产术；孕4个月以上，终止妊娠有较大的危险性，可考虑继续妊娠，采取少量多次输新鲜血液、高蛋白饮食及足够的维生素等支持疗法，使血红蛋白维持在60g／L以上。
【处理】
妊娠合并再障是妊娠期较危险且不易处理的并发症，产科医师与血液科医师的密切配合是成功诊治病人的关键。妊娠合并再生障碍性贫血病历极罕见，因此在此方面的治疗还没有统一的规范。对于未妊娠的再生障碍性贫血患者，在有适合的HLA配型骨髓供体的前提下，异基因骨髓移植是首选的治疗方案，大约75%的患者可获长期生存。但是，骨髓移植对妊娠妇女来讲是绝对禁忌症，因为进行移植之前，须用大剂量的免疫抑制剂和细胞毒性药物，对胎儿的生长不利。另外，其他再障的病因治疗如雄激素等在妊娠期间显然是不合适的。因此，妊娠合并再障的治疗尤为棘手。
目前认为，如果再障是在妊娠早期发现的，一般建议患者及时终止妊娠，其后病情未能完全缓解者及时骨髓移植治疗。如果发现再障使妊娠已达中晚期，引产也要承担很大的风险，可征求患者的意见，在强有力的支持治疗的基础上继续妊娠至足月，辅以可行的病因治疗，分娩后如病情不能迅速缓解也应及时骨髓移植。
1支持治疗支持治疗是妊娠期间再生障碍性贫血的主要治疗方法。再生障碍性贫血在外周血象表现为三系皆低，其直接后果为严重的贫血、感染和出血。为了保证胎儿的氧供，血红蛋白应维持在8g／dl以上，严重的贫血易导致胎儿宫内生长迟缓以至胎死宫内，因此对严重贫血的患者必须间断输血。
2预防感染妊娠合并再生障碍性贫血患者白细胞降低使其易患严重的感染，由于成熟粒细胞在外周血的寿命只有几天，只有持续输注，才能达到预防和控制感染的目的。考虑到代价昂贵，因此，只有在确实发生了严重感染时，白细胞输注才是适应症。采用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白细胞，对于尚有部分造血功能的患者效果良好，但对粒细胞缺乏或粒细胞严重减少的重症病例无效。现在还没有关于G-CSF用于孕妇的大规模对照研究，由于G-CSF可以通过胎盘屏障，可导致胎儿白细胞增高及白细胞在骨髓和脾脏的储存增加，但无致畸作用，用于孕妇也有使新生儿白细胞升高的报道，可预防新生儿感染。由于再障患者于产后最易发生感染，我们预防感染的经验是预防性使用大剂量蓉生静丙（IVIG）（08g／kg／d，结束分娩前连用三天）配以合理的抗生素使用，取得了较好的效果，且未发现不良反应。另外，血小板计数低于20×109／L时可有自发出血的危险性，所以输血小板是必要的。如果输注由单一供者提供的血小板或HLA配型相符的血小板则更好，以减少血小板抗体的产生，提高今后骨髓移植的成功率。
3分娩期的处理关于妊娠合并再障的分娩方式选择一直是较有争议的问题。一般认为，血小板低的病人最好不行常规的侧切阴道分娩，以减少其出血和产后感染的机会，有产科指征时可在充分准备的前提下行剖宫产，为预防产后出血，可同时行子宫切除术。由于自然临产的时间不好确定，因此行择期剖宫产以准备充足的血源。
【注意事项】
1预防出血由于再障病人血小板量的减少及质的异常，以及血管脆性和通透性的增加，可发生皮肤、牙龈、鼻、胎盘、消化道及颅脑等部位出血。
2预防感染感染是继出血后再障死亡的又一主要原因，导致本病感染的主要因素为白细胞及粒细胞减少；其次是患者还有不同程度的细胞和体液免疫异常。较容易发生感染的部位是呼吸道及泌尿道。
3预防受伤妊娠合并再障孕妇妊高征发生率高，且发病早、病情重，不但容易发生心力衰竭和胎盘早剥，而且容易发生流产、早产、胎死宫内及胎儿宫内发育受限等。
4监测各项凝血功能及血常规变化妊娠期孕妇血液系统可发生一系列的生理变化。自妊娠6周起血容量开始增加，至妊娠32～34周达高峰，血容量增加包括血浆与红细胞增多，血浆容量增多约1000ml，红细胞增多约500ml，故出现血液稀释，表现为生理性贫血。
5正确使用药物及血制品由于再障的发病与某些药物有关，故治疗中注意抗生素、解热镇痛类药物的使用，以免加重病情。输注血制品时避免滴速过快，以免增加心脏负荷诱发心衰。为减少产生免疫反应，滴注血小板前先输入丙种球蛋白，并使用血小板过滤器。因血小板代谢较快，输注血小板时，应一次大量连续滴入，以提高效应，并为分娩与手术创造条件。
6饮食指导由于受贫血影响，病人食欲下降，且牙龈出血，不便进普食，故指导其进高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质及半流质饮食，注意调节食物适宜的温度，药物研碎后冲服。
7心理指导产妇因疾病复杂，缺乏相关医学知识来源，且病情发展快，治疗项目多，另因环境陌生，语言差异，治疗费用多，由此产生焦虑心理，故在接触病人时以通俗语言进行沟通，经常巡视了解其所需，间断播放柔和的音乐以缓和紧张情绪。进行每项治疗时详细告知其目的及意义，并说明医务人员将尽职尽责保护其母儿健康，以增加其住院安全感。另外，协助病人与家属进行交流，增加精神支持。
8做好抢救的准备多数学者主张妊娠合并再障并不是剖宫产的绝对指征，可阴道分娩，有产科指征时可采取剖宫产及时终止妊娠，产前应提高血小板计数至50×109／L以上，故在输注血小板的同时即做好各项术前准备工作，特别是配血、急救物品、止血药物、新生儿复苏及转科计划等准备，并注意新生儿血象的改变。
（刘卫朋）
