妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病属高危妊娠，因妊娠分娩给心脏的额外负担可造成心功能进一步减退，心衰甚至死亡。据我国1992年报道本病发病率为106%，死亡率为073%，是目前孕妇死亡的四大因素之一。只有加强孕期保键，才能降低心脏病产妇的死亡率。
【妊娠、分娩对心脏病的影响】
1妊娠期血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。妊娠时血液总量增加30%～45%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32～34周达最高峰，此时心脏负担亦最重，此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。
2分娩期心脏负担的增加更为明显，为心脏负担最重的时期。第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩有300～500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约24%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力增加、加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，同时，腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。先天性心脏病患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高转变为血液自右向左分流，出现紫绀。第三产程胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液突然进入全身循环。同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急锯减少，使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。
3产褥期产后3天内仍是心脏负担较重的时期。组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天，是心脏病患者最危险的时期，极易发生心力衰竭。左心在血容量过多负荷下，较右心更快发生心力衰竭；右心则在静水压负荷下，较左心更快发生心力衰竭。
【妊娠合并心脏病的种类】
妊娠期心脏病可分成两大类：
第一类为原先存在的心脏病，近年由于风湿热得到积极和彻底的治疗，妊娠合并风湿性心脏病患者已明显减少，退居第二位，同时由于先天性心脏病诊断技术的提高和心脏手术的改善，先天性心脏病女性生存至育龄且妊娠者逐渐增加。妊娠合并先天性心脏病以跃居首位，已占有35%～50%。第二类系由妊娠诱发的心脏病，如妊高征心脏病、围生期心脏病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等在妊娠合并心脏病中也占有一定比例。而二尖瓣脱垂，慢性高血压心脏病，甲状腺功能亢进性心脏病等较少见。
【妊娠合并心脏病的发病情况】
（一）先天性心脏病
先天性心脏病可分为无紫绀型和紫绀型
1无紫绀型无血液分流或有左向右分流，常见有房间膈缺损、室间膈缺损、动脉导管未闭和主动脉缩窄等。除个别重症外，大多数能耐受妊娠、分娩和产褥期的血流动力学变化。一部分患者因有不同程度的肺动脉高压，在第二产程，产妇屏气用力使肺动脉压力进一步升高，以及产后出血，体循环压力下降而发生血液由右向左分流，出现紫绀而诱发心衰。
2紫绀型由右向左的分流，如法乐氏四联症及艾森曼格氏综合征。此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力很差，一旦妊娠，母体和胎儿死亡率可高达30%～50%。因此，不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。
（二）风湿性心脏病
一般以二尖瓣病变最常见，主动脉瓣病变少见，二尖瓣狭窄与闭锁不全往往同时并发，多数病人在严密监护下能安全渡过妊娠、分娩及产褥期，但如合并心房颤动、心衰、血栓栓塞及亚急性细菌性心内膜炎，则危险性较大。
1二尖瓣狭窄最常见的并发症为肺水肿与心衰。由于妊娠期血容量增加，心排出量增大，心率加快，使左心室存盈时间缩短，左房压力不断增高，可诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭。此外若并发心房扑动或颤动，以及分娩时子宫收缩，屏气用力，胸腔压力增高，则更易诱发心力衰竭。
2二尖瓣闭锁不全多与狭窄合并存在，单纯闭锁不全一般能较好地适应心脏负荷的增加，较少发生肺水肿或心衰。
3主动脉狭窄轻者能安全渡过妊娠、分娩及产褥期，重者可发生充血性心衰，甚至突然死亡。
4主动脉闭锁不全妊娠时由于心率增加，缩短了舒张期时间，主动脉回流至左心室的血量减少，故能较好耐受妊娠时的血流动力学变化。
（三）妊高征心脏病
以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。由于全身小动脉痉挛，冠状动脉痉挛，心肌缺血，间质水肿，可有点状出血及坏死。同时，由于全身组织水钠潴留，外周血管阻力及血黏度增高，加重了心肌负担，而易发生心衰。经过积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。
（四）围产期心肌病
围产期心肌病多发生在妊娠最后3个月至产后6个月内。确切病因还不十分清楚，可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫等因素有关。临床表现不尽相同，主要表现为呼吸困难、咯血、肝肿大、浮肿等心力衰竭的症状。孕前无心肌病及高血压病史，心脏无瓣膜器质性病变的体征，X线胸片见心影普遍增大，肺淤血，心电图异常，ST-T段改变，室性早搏，P-R间期延长，左半支传导阻滞，心房颤动。该病临床经过凶险，死亡率极高。
【妊娠合并心脏病对胎儿的影响】
心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。某些治疗心脏病药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。国外报道，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡综合征等均有较高的遗传性。
【临床表现】
1心力衰竭心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进一步心功能代偿不全。风心病孕妇，心功能不全表现为：（1）肺瘀血：多见于二尖瓣病变，患者气急，劳累后更甚，两肺基底部有细湿罗音，X线检查示间质水肿。（2）急性肺水肿：多见于重度二尖瓣狭窄，于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急，不能平卧，咳嗽，咯泡沫样痰或咯血，两肺散在哮鸣音或湿啰音。（3）右心衰竭：常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者，平时即有劳动力减退，或曾有心力衰竭史。先心病孕妇，动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者，常导致右心衰竭；肺动脉瓣狭窄和法洛四联症，由于右心室压力负荷过重，也多表现为右心衰竭；主动脉瓣狭窄可因左心室压力负荷过重而表现左心衰竭。
2感染性心内膜炎无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。
3缺氧及发绀发绀型先心病，平时即有缺氧及发绀，妊娠期外周阻力低，发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇，若因失血等原因而血压下降，可致暂时性逆向分流，即右至左分流，从而引起发绀及缺氧。
4栓塞妊娠期间，血液处于高凝状态，加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液郁滞，易并发栓塞症。血栓可能来自盆腔，引起肺栓塞，使肺循环压力增高，从而激发肺水肿，或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病，则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。
【诊断】
1器质性心脏病若孕前即知患有器质性心脏病当然不存在诊断问题，但有些患者可无自觉症状而不就医。由妊娠引起的一系列心血管系统的功能改变，可导致心悸、气急、水肿等症状，也可伴有心脏轻度增大、心脏杂音等体征以及X线、心电图改变，从而增加心脏诊断困难。不过，若发现下列异常，应考虑存在器质性心脏病。
①Ⅲ级以上、粗糙的收缩期杂音。
②舒张期杂音。
③严重的心律失常，如心房颤动或扑动、房室传导阻滞等。
④X线摄片示心影明显扩大，尤其个别心房或心室明显扩大。
⑤超声心动图显示心瓣膜、心房和心室病变。
2妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病孕妇，若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：
①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。
③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。
④肺低部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。
3心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病患者对妊娠的接受能力主要取决于心脏病的种类，病变程度，是否手术矫治，心功能级别及具体医疗条件等。
①可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级者：既往无心衰史，亦无其他并发症者，妊娠后经密切监护，适当的治疗多能耐受妊娠和分娩。
②不宜妊娠：
a心脏病变重，心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者。
b风心病有肺动脉高压、房颤、高度房室传导阻滞，活动性风湿热或并发细菌性心内膜炎者。
c先心病有明显紫绀或肺动脉高压者。
应劝以上三类病人避孕，若已妊娠则应在孕早期人工终止妊娠。
【治疗措施】
原有心脏病的妇女能否耐受妊娠，取决于多方面的因素，如心脏病的种类、病变程度、心功能状况和有无并发症等。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，既须慎重思考妊娠可能加重心脏负担而危及生命，也要避免过多顾虑，致使能胜任者丧失生育机会。
1终止妊娠凡不宜妊娠者应在12周以前行人工流产，但如妊娠已超过12周以上的可行钳刮术或中期引产，如已发生心力衰竭，则须在心衰控制后再终止妊娠，妊娠28周以上者，此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠，不宜施行引产。顽固性心衰病例在内科医生配合严格监护下行剖宫产，常能改善预后。
2继续妊娠的监护定期产前检查，能及早发现心衰的早期征象，妊娠20周以前，应每2周进行产前检查1次。20周以后，尤其是32周以后，发生心衰的机会增加，产前检查应每周1次。心功能Ⅰ级、Ⅱ级的孕妇应增加产前检查次数，20周以前至少每2周由心内科、产科医师检查一次，以后每周一次，必要时进行家庭随访。除观察产科情况外，主要了解心脏代偿功能及各种症状。定期作心电图、超声心动图检查，以利于对病情作出全面估计，发现异常、有心力衰竭先兆，立即住院治疗，预产期前2周入院待产。凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗，并留院等待分娩。
心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤，而心脏负荷因血浆容量与氧耗量增加等生理变化而加重及其代偿功能减退是导致心力衰竭的主要环节。因此，加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭，而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项。
（1）减轻心脏负担
①限制体力活动。增加休息时间，每日至少保证睡眠10～12h。尽量取左侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。
②保持精神舒畅，避免情绪激动。
③进高蛋白、少脂肪、多维生素食物。限制钠盐摄入，每日食盐3～5g以防水肿。合理营养，控制体重的增加速度，使每周不超过05kg，整个孕期不超过10kg。
④消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、维生素尤其是B1缺乏、感染、妊娠高血压综合征。
⑤如需输血，多次小量（150～200ml）；如需补液，限制在500～1000ml／d，滴速＜10～15滴／分。
（2）提高心脏代偿功能
①心血管手术：病情较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，手术不复杂，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4个月时进行。紧急的二尖瓣分离术（单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿）可在产前施行。未闭动脉导管患者期间发生心力衰竭，或有动脉导管感染时，有手术指征。
②洋地黄化：心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征，一般不需洋地黄治疗，因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发生心力衰竭，一旦发生反应，易造成当时加用药物困难。迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应，密切观察病情变化，不难及时控制早期心力衰竭。故而，通常仅在出现心力衰竭先兆症状或早期心力衰竭时、心功能Ⅲ级者妊娠28～32周时（即孕期血流动力学负荷高峰之前）应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的耐受性较差，易于中毒，故宜选用快速制剂，如去乙酰毛花苷（西地兰）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）。维持治疗则选用排泄较快的地高辛，一般用至产后4～6周血循环恢复正常为止。
3分娩期与产褥期的处理
（1）分娩方式的选择：心脏病孕妇的分娩方式，主要取决于心功能状态及产科情况。
①剖宫产：剖宫产可在较短时间内结束分娩，从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷。此外，在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中，孕妇血压、平均动脉压及心率的变化均较经阴道分娩为小。因此，当存在产科原因（如胎位异常、胎儿较大等情况），及心功能Ⅲ级以上，在活动性风湿热、肺动脉高压或肺淤血、主动脉缩窄等情况下，应选择性剖宫产。术中和术后应严格限制输液量，不宜再妊娠者应同时行输卵管结扎术。
②阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级者，除非有产科并发症，原则上经阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比，无明显差别，但必须由专人负责密切监护。临产后即选用抗生素预防感染。
第一产程中安慰鼓励孕妇，消除紧张情绪，如宫缩较强，阵痛难忍，可予以哌替定（杜冷丁）50～100mg肌肉注射；亦可采用持续硬膜外麻醉，既可减轻疼痛，又有利于第二产程的处理。严密观察心率与呼吸频率，一旦发生心衰征象，应取半卧位，并给高浓度面罩吸氧，并应用洋地黄制剂。
第二产程应避免屏气动作，胎头高度适宜时，即行会阴后侧斜切开，胎头吸引或产钳助产，以缩短第二产程。
第三产程胎儿娩出后，腹部加压砂袋（1kg），立即肌肉注射缩宫素10～20单位以防止产后出血过多加重心肌缺血，诱发先心病发生紫绀，加重心衰。密切观察血压、脉搏及子宫缩复情况，记录阴道出血量。出血较多者应适当输液、输血，并注意输液速度。
（2）产褥期处理要点：由于加强孕期及产时监护，患者多能顺利过关。但是，若放松产褥期监护，则很有可能功亏一篑。据统计75%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期。
①继续用抗生素防止感染，以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发生。
②曾有心力衰竭的产妇，应继续服用强心药物。
