一、概述
结肠瘘是一种常见的外科病理状态，因各种原因所形成胃肠道之间的异常通道，肠管与其他空腔脏器之间或肠管与体表之间的病理通道，都属于肠瘘的范畴若发生在结肠则称为结肠瘘，结肠瘘可分为外瘘和内瘘两种类型，肠内容物漏出体外者称为外瘘瘘管与另一肠管或其他空腔脏器相通者称为内瘘。
肠瘘是腹部外科常见重症疾病之一，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。在20世纪70年代以前肠瘘患者病死率在50%～60%。我国在肠瘘的治疗方面，开创了一整套独到的原则和方法，水平领先于国际医学界。但是肠瘘病情复杂，死亡率仍旧很高，其综合治疗需要进一步总结和发展。
二、控制感染
最近一项对46例肠外瘘病人的回顾性分析显示，与脓毒症相关的死亡率仍高达63%，对脓毒症的病人实施外科干预死亡率达50%。因此，控制脓毒症成了良好预后的关键。
三、肠外瘘的局部治疗
肠外瘘局部处理是肠瘘治疗的一个重要环节。局部处理的目的是有效清除外溢肠液，促进管状瘘自愈和恢复肠道连续性。早期引流、中期堵塞、晚期修补，已经成为公认的原则。引流可以有效地将漏出的消化液直接引流至体外，不让其在腹腔内聚积、泛滥。一旦发现引流物中或腹穿液中含有消化液的脓性分泌物，应及时扩大引流，并保持通畅。实践证明，用烟卷引流或橡皮管引流多达不到目的。用双套管负压深坑引流或三腔管负压引流效果较好，可防止渗出的纤维素和组织碎块堵塞管腔。
四、确定性手术治疗
1.择期确定性手术
一般指瘘发生后3个月或以上，经1～3个月的治疗和观察仍不能自愈，若无重要器官功能障碍或晚期恶性肿瘤等手术禁忌证，感染消退、营养状态改善后，多需进行确定性手术治疗。其手术计划应包括：松解所有粘连，引流所有脓肿，解除远端梗阻，切除瘘管，用健康、血供丰富的肠道端吻合。近年来，采用对瘘口周围局限性剥离，瘘口全层间断缝合或对合，再用带蒂肠浆肌层覆盖瘘口关闭处，即肠蒂浆肌层覆盖修补术，此术式常用于粘连严重，固定的十二指肠、直肠、空回肠甚至结肠的修补，术后极少出现吻合口再漏。当然，对肠瘘手术治疗还有其他术式，外科医师应把握肠瘘确定性手术术式的原则，即必须恢复肠管的连续性，尽可能切除瘘，做到准确切除，精细吻合，正确引流。
2.早期确定性手术
在20世纪70年代将早期确定性手术改为上述的择期确定性手术。治疗措施的策略性改变，使肠外瘘的治疗在其他措施配合下提高了治愈率，但治疗期长，耗费大。而今早期确定性手术又有可能成为肠外瘘的早期治疗方法，是治疗策略的再次改变，是值得探讨研究的问题。专家最近报告对26例肠外瘘病人进行了早期（距瘘诊断14天之内）确定性手术治疗，术后48～72小时给予重组人生长激素，与术前对照，并发症及吻合口漏发生率明显减少，显著缩短了治疗时间，提高了治愈率。并认为肠瘘早期确定性手术的选择条件是：（1）瘘发生后2周以内。
（2）除腹腔感染外，无其他严重并发症。
（3）无严重营养不良。
（4）确定性手术不复杂。
对早期肠外瘘可试行早期确定性手术，在围手术期加用生长激素，是确保其成功的重要因素。这是对肠外瘘早期确定性手术治疗的一种新的尝试，具有指导意义，但还需要进一步大宗病例多中心的临床试验观察。
五、术前准备
（1）腹腔及肠道急性疾病，未明确诊断前禁用针痛剂，以防掩盖症状；禁止灌肠，防止肠穿孔；禁饮食，减轻肠道负担，同时，为手术做好准备；禁服泻药。
（2）置胃管接胃肠减压器，妥善固定，特别是肠梗阻病人，告诉其不能随便拔除胃管，因胃肠减压是治疗肠梗阻有效措施之一。
（3）全身衰弱，出现水、电解质、酸、碱平衡失调者，应迅速补充纠正，如快速输液或补充血容量等。给机体创造条件接受手术。
（4）常规准备。
六、术后护理
（1）了解手术过程，检查病人身上各条管道，逐一连接与固定，注意保暖。测量术后第一次血压与脉搏，记录于护理单。
（2）注意各管道通畅，如胃管或腹腔引流管，经常检查与挤压，术后24小时内重视观察引流液的色泽与量，防止出血。
（3）认真做好出量与入量的记录，不能依赖家属陪客报告的数字作记录，以免偏差。
（4）生命体征的观察，术后3日内每4小时测量体温1次，术后6小时内每1/2～1小时测量血压、脉搏1次，以及时观察病情变化，肠梗阻者注意腹胀情况及肠鸣音有否恢复，肠瘘病人观察面容神态和机体软弱程度，均能提示病情在好转或是恶化。
七、其他治疗方法
1.治疗新法
目前，肠瘘基本上均通过上面的方法进行治疗，但也有一些新的尝试。如专家在纤维内镜下应用人类纤维粘胶剂对8例低位经腹骶直肠切除术后瘘的病人采用胶封闭治疗，取得较好效果。专家在对15例肠瘘病人进行纤维内镜胶封治疗得出完全胶封率达86.6%，并指出此方法易在肠瘘早期阶段（不应超出14天）实施，可以缩短住院时间，避免不必要的手术治疗。专家运用腹腔镜对1例结肠切除和疝修补术后肠外瘘病人进行了瘘切除并吻合，无并发症发生。专家报道了应用电刺激神经法治疗2例低流量肠瘘的病例。专家在瘘镜下对9例术后瘘的病人采用清创、冲洗、组织胶封闭治疗，所有的瘘均被治愈，其时间平均18.7天，无相关并发症发生。这些方法有待于进一步多病例多中心临床试验观察。
2.中西医结合
中医认为肠瘘扰乱了脾主运化水谷及水液的正常生理功能，不能把水谷化为精微物质而转输至全身，终而伤及脾胃，致脾胃阳虚。专家在坚持西医治疗原则的基础上，运用真人养脏汤加减熬汁口服。诸药合用使因肠瘘所伤之脏器得以培补，使瘘口渐闭。服药时将汤药熬成浓汁，每日分多次少量口服，以避免从瘘口外漏，提高汤药吸收而充分发挥药效，疗效较佳。
专家对21例并发于胃肠手术后的胃肠外瘘，采用中药白芨糊内服及红粉凡士林纱布填塞结合西医综合治疗效果满意。总治愈率85.7%。认为中药制剂白芨、红粉对慢性溃疡及瘘道有良好的修复作用，可缩短治疗时间，增加治愈率，减少并发症发生。
八、恢复和调养
1.输液护理因为肠道手术病人，多数置胃管，须禁食多天，输液时需从三个方面注意：第一质量方面，要增加高能量药物与胶体输入；第二数量方面，做到以出量补入量加正常需要量，必要时采取24小时持续滴注；第三速度方面，将全日24小时输液总量，分成三个8小时或计算出每小时应滴入量，以便计算每小时滴入量，每8小时结算1次，以达到预算中的输液量为准。因为，肠梗阻、肠瘘病人，均系消化吸收障碍，全身情况较差。肠瘘者，除上述情况外，每日有大量消化液外流，多者可达3000～4000毫升，更应注意及时补充液体和电解质，防止代谢性酸中毒。注意血化验报告，如K＋、Na＋、CI-的测定及CO2、CP、pH值之变化，提供医生作为输液治疗的依据。
2.营养护理
肠瘘病人从造瘘口滴注营养者注意；目前采用的24%要素饮食1000毫升可供热量1800千卡，能基本满足成人一日需要量，开始使用时，浓度和数量均应减半，防止呕吐、腹泻等并发症，逐渐加至正常量；要素饮食宜当日配制新鲜供给；配制多余的要素饮食，宜冷藏，温度不超过10℃，避免变质；造瘘管保持通畅；滴注瓶每日调换，注意清洁消毒；滴注饮食应保持温热状态。若向瘘口内滴注普通高热量流汁者，流汁要用三层纱布过滤后，再倒入滴注瓶内，以免管道堵塞。
3.伤口护理
术后24小时内观察伤口有无出血。若表面皮层有少量渗血，可能为缝合或止血不当，宜稍加压力，以腹带包扎压迫，如出血较多，应采取止血措施。一般清洁伤口2～3日检查更换敷料，至拆线前不需更换敷料，有渗出和引流的伤口，可用等渗盐水清洁伤口。肠瘘病人伤口护理：肠瘘渗出液要及时引流至体外，在瘘口低处放置双套引流管，接负压吸引器，持续吸引，伤口周围皮肤要以氧化锌油膏或凡士林纱布涂抹保护，避免消化液腐蚀。
4.活动锻炼
术后病情稳定，即采取半卧位，每隔2小时协助左右侧身换位，踝关节与膝关节经常做屈伸和旋转活动，防止下肢肿胀和静脉栓塞；阑尾炎术后，一般24小时后即可起床活动；肠梗阻和肠瘘病人，根据具体情况，术后48小时可扶持下床，在床边走动，早期起床活动，可防止肠粘连和再度肠梗阻发生；每天做晨晚间护理时，嘱病人深呼吸数次，使肺部扩张良好。
5.练习咳痰往往病人因伤口疼痛，怕咳嗽，可协助和引导病人，咳前先深吸气，协助者两手从伤口左右侧向中间按压，用力适当，再嘱病人用力咳嗽，如此反复多次，使痰液咳出为止。
6.口腔皮肤护理
按常规进行即可。
