（3）手术入路：胸腰椎前路固定主要有剖胸入路、经胸—腹膜后入路、经胸膜外—腹膜后入路和肾切口入路4种，切口选择要准确，否则暴露不佳，螺钉方向受切口边缘阻碍，导致倾斜钻钉、平行失衡，将影响器械固定效果。
（4）减压：范围包括一侧椎弓根和后1／4～1／3椎体及相应的椎间盘，保留椎体前方，以利于植骨愈合。减压以后应上、下探测椎管减压情况，证实脊髓已充分解除压迫，应看到脊髓搏动。
（5）固定：选择适当的固定器固定于椎体的侧方，并通过撑开装置矫正畸形。
（6）植骨：Gmnayern认为所有前路内固定器的设计都含有依靠植骨块来分担椎体载荷的倾向，植骨融合失败可导致器械固定的失败。Kaneda认为植骨应包括髂骨骨块和肋骨骨片两个部分，髂骨块需3面皮质，长度要与植骨间隙高度相符；McAfee进一步指出髂骨块两端应修整成平行面，以利界面接触Kaneda对植骨块所置部位临床回顾后报道：早期109例是毗邻器械一侧；后期41例是插入器械对侧，但关于髂骨块与椎体之间间隙用肋骨骨片充分填塞这一方法始终未变。
（7）病椎上下间盘组织应彻底清除，范围要到后纵韧带。
六、手术并发症
前路手术操作复杂、创伤大、出血较多。除一般手术的并发症外，主要的并发症有：①大量出血，腰椎骨折侧方的腰动脉和静脉丛易损伤出血；②神经损害加重，切除压迫骨块时可能损伤脊髓或因脊髓前动脉损伤而使神经损伤加重；③硬膜破裂及脑脊液漏；④损伤交感神经干或神经节；⑤肺不张、胸腔积液；⑥膈肌裂孔疝、乳糜池淋巴管损伤、脾脏损伤；⑦切口深部感染；⑧术后畸形。
（第五节）腰椎管狭窄症
一、概念
腰椎管是一种骨性纤维管道，因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。腰椎管狭窄症可分为先天性（发育性）和后天性（继发性）两种。临床上继发性腰椎管狭窄症的原因很多，其中退变性腰椎管狭窄症（DLSS）是最常见的一种类型，约占各种腰椎管狭窄症的70％。随着社会老龄化不断进展，老年人口数量的增加，人均寿命的延长，由脊柱退行性变（即老化）所引起的疼痛和功能障碍也越来越多。DLSS日益成为影响中老年人健康和劳动能力的一个常见病，已引起人们的广泛关注。
二、病因
这是由于随着年龄的增长，机体老化、长期慢性劳损，使腰椎及所属韧带、关节囊退变、增生、肥厚及椎间盘突出等，导致腰椎管、侧隐窝、椎间孔等神经管道狭窄，激惹或压迫刺激神经根而引起腰腿痛。但从大量国内外文献报道来看，对其病理学还很不清楚。造成狭窄的组织主要是骨性的还是纤维性的？其病变包括哪些范围？对此仍有认识上的分歧。
三、间歇性跛行
所谓间歇性跛行，即患者行走数十米或数百米后，出现下肢酸胀、麻木、无力，需坐下或蹲下休息片刻，症状才能逐渐缓解，方可继续行走。但病人再次行走一段距离后，上述症状又重复出现，重者不能行走，甚至站立都有困难。但有不少患者骑自行车不痛，往往骑车可行10里，走路就寸步难行。这是因为骑车时多呈弯腰状态，椎管管径在弯腰时较直腰时为大，故弯腰时可使症状减轻甚至消失，所以骑车时多能耐受。而直腰走路时，黄韧带发生皱褶，椎管管径变小，使症状加重，导致走路就痛。
四、腰椎管狭窄症必须手术吗
既往认为，DLSS是一种进行性加重的疾病，力求手术治疗。然而，最近一项研究提出了相反意见。在原先被要求手术治疗的32名病人中，由于种种原因未能施行手术，仅作观察。在平均随访4年后，47％的病人症状改善，38％病情无变化，只有16％病情加重，说明本病有一定程度的自愈倾向。另外，从文献回顾性分析发现，有些腰椎管狭窄症术后远期效果不尽如人意。这是因为手术本身也是一种创伤，不仅有可能破坏椎体的稳定性，也会造成无菌性炎症，甚至手术刺激本身可使骨质增生更快，而导致症状复发。这就提出了一个问题，即非手术治疗的可行性。多数专家认为，只有当保守治疗无效时，可能多为骨性狭窄，再考虑手术为妥。
五、保守治疗的理论依据
近年研究发现，DLSS主要病理变化为腰椎退变与失稳。其症状产生的机制，主要是狭窄的椎管对神经组织产生直接的机械效应和通过损害神经组织的血供所产生的间接效应。有学者指出，缺血对神经功能的影响甚于压力本身。因此，椎管狭窄的发病机制可能是由于神经根管营养的损害，轻度压迫造成微静脉和毛细血管的血液瘀滞，代谢产物在神经组织内的聚集所致，而这些代谢产物本身也可致痛。在休息状态下，受压迫神经血流恢复，代谢产物被清除，疼痛可迅速消失。这种神经根的功能性缺血，不仅是间歇性跛行的病理生理基础，也为DLSS保守治疗提供了理论依据。
六、如何进行保守治疗
鉴于上述理论，一些专科医院多采用保守疗法。关键不在于解除神经组织所受到的机械性压迫，而在于改善椎管内外各组织的血液循环，特别是增进对神经组织的血液供给，消除或减轻突入椎管内软组织的炎性或压迫性水肿，并加强椎管周围组织的稳定性。具体方法是：①休息是最好的治疗：DLSS不少都合并腰椎骨刺或腰椎间盘变性突出或两者皆有。按摩，尤其是不当按摩，可造成椎管内神经等组织的牵拉、刺激，加重炎症和水肿，故不宜按摩，以卧床休息两周为妥。②药物治疗：可以服用根痛平颗粒，是通过中医理论，活血化淤，改善局部微循环，软化增生，消除局部水肿，粘连，无菌性炎症，使椎管管腔相对扩大，减轻对脊髓的压迫，这种疗法不仅对DLSS有肯定疗效，而且对合并腰椎间盘突出及腰椎骨刺者同样疗效。
（第六节）腰椎骨质增生
一、腰椎骨质增生合并腰椎间盘突出等症可以治疗吗骨质增生在腰椎的不同地方面会出现不同的临床表现。临床上因为腰椎骨质增生可见的并发症有：腰椎间盘突出症（含脱出、突出和膨出）、腰椎管狭窄症、坐骨神经痛。腰椎骨质增生同时还有腰椎间盘突出等其他病症的情况在临床上并不少见，老年人得这样的病，最主要的原因还是人体的退行性改变造成的，也就是机体老化，筋骨失养所导致。
二、腰椎骨质增生的临床表现
以腰三、腰四最为常见。临床上常出现腰椎及腰部软组织酸痛、胀痛、僵硬与疲乏感，甚至弯腰受限。如邻近神经根受压，可引起相应的症状，出现局部疼痛、发僵、后根神经痛、麻木等。如压迫坐骨神经可引起坐骨神经炎，出现患肢剧烈麻痛、灼痛、抽痛、串痛、向整体下肢放射。
三、腰椎骨质增生在X线表现
腰椎骨质增生在X线表现上多种多样，为了便于诊断，我们将增生分为三度。
Ⅰ度：椎体角缘或椎突关节及腰椎关节面边缘轻度增生硬化，椎间隙及腰椎曲度正常。
Ⅱ度：骨质增生呈“唇样”，椎体角缘为多发，左右及前后椎体间隙可不对称，椎间隙可变窄，椎突关节面硬化，不规整、腰椎序列可有轻度变直和后突等改变。
Ⅲ度：骨质增生程度加重，相邻骨赘可相互融合形成骨桥，椎间隙变窄，椎体变形，腰椎体序列异常，生理曲度侧弯，棘突间可互相接触或形成假关节。
四、腰椎长了骨刺就一定有症状吗
腰椎骨质增生情况比较复杂。骨刺由于长在腰椎的不同地方而会出现不同的临床表现。不过也不是只要腰椎长了骨刺就一定会有临床症状，只有当骨刺压迫了周围的神经根、影响到神经的通道、关节间隙、关节的活动及管腔大小时才会有症状。临床上因为腰椎骨质增生可见的并发症有：腰椎间盘突出症（含脱出、突出和膨出）、腰椎管狭窄症、坐骨神经痛。
