第68章 常用抢救药物的使用说明(1)

一、抢救药物的给药途径

1.外周静脉途径（peripheral IV）。复苏药物经外周静脉途径给予后，应随后推注20ml的静脉用液体，以促使药物进入中心循环，然后抬高肢体10～20秒。

2.骨髓腔途径（intraosseous，IO）。所有可以通过静脉（IV）途径给药的复苏药物均可经骨髓腔（IO）途径使用。

3.气管导管途径。可以经气管导管途径给予的复苏药物有所限定。理想的气管导管内给药的剂量尚未确定。IV／IO 途径给药优于此途径，因前者有更可靠的药物输入过程和可预见的药物疗效。经气管导管内给予的药物必需先用注射用水或生理盐水稀释至10ml，从导管壁注入后应给予数次的正压通气，以促进药物的吸收。

二、各种抢救药物的作用、使用方法和注意事项

下述药物的说明适用于成人患者。

（一）肾上腺素（epinephrine）

α 及β受体激动剂，增加体循环血管阻力和动脉血压，增加心脏的自律性和心肌收缩力，使心率加快，心肌需氧量增加。在CPR中可增加心肌和脑的血流，增加灌注压。可以通过气管导管途径给药，有1：10000和1：1000两种浓度。

【使用指征】

心脏骤停：室颤、无脉性室速、心室停顿、无脉性电活动。

有症状性心动过缓：作为阿托品之后的药物选择，可与多巴胺两者择一。

严重的低血压：用于起搏器和阿托品无效、低血压伴心动过缓或与磷酸二酯酶抑制剂合用时。

过敏性休克、严重的过敏反应：应与大量输液、激素和抗组胺类药物联合使用。

【用法】

心脏骤停的IV／IO 剂量：复苏时，每3～5分钟给予1mg（1：10000浓度的10ml）。每次给药后需再推入20ml液体并抬高手臂10～20秒。

较高剂量法：最大可至0.2mg／kg，可用于特殊情况（如β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量）。

持续静滴给药：将1mg 肾上腺素（1：1000浓度的1ml）溶于500ml生理盐水或5%葡萄糖中，从1μg／min 开始，根据患者反应调节速度，直至起效（通常剂量为2～10μg／min）。

气管内用药：2～2.5mg 稀释于10ml生理盐水中。

严重心动过缓或低血压：2～10μg／min 静脉滴注，根据患者反应调节给药速度。

【禁忌证和注意事项】

血压升高和心率增快可导致心肌缺血、心绞痛和心肌耗氧量的增加。

使用高剂量并不能改善生存率和神经系统的预后，且会导致复苏后的心肌功能不良。

较高剂量可用于治疗中毒或药物导致的休克。

（二）血管加压素（vasopressin）

是一种抗利尿激素，高剂量时可以产生周边血管的收缩作用。直接刺激平滑肌的V1接受器而产生收缩作用；其作用期较长，半衰期为10～20分钟。经证实在CPR中可增加冠状动脉血流的灌注压力，增加重要器官的血流量和脑部氧供。

【使用指征】

作为替代肾上腺素的另一血管加压剂，可用于治疗对除颤无效的成人难治性室颤。

代替肾上腺素，用于无脉性电活动（PEA）和停搏。

可能有助于维持血管源性休克（如感染性休克）的血液动力学稳定。

【用法】

静脉用药剂量：

心脏骤停时推荐单次用药，剂量为：40U IV／IO 途径推注，以代替第一剂或第二剂的肾上腺素。（心脏骤停时肾上腺素每3～5分钟给药1次）

血管加压素也可经气管导管内给药，但目前尚缺乏证据来推荐可选择的合适给药剂量。

【禁忌证和注意事项】

是有效的外周血管收缩剂，外周血管阻力的增加可能会引起心肌缺血和心绞痛。

不推荐在有反应（意识）的冠状动脉疾病患者中使用。

（三）胺碘酮（amiodarone）

属于Ⅲ类抗心律失常药，同时还具有轻度非竞争性的α 及β肾上腺素受体阻滞功能，以及轻度Ⅰ 类及Ⅳ 类抗心律失常特性。本药通过阻滞钠通道减慢心室内传导；通过阻断β肾上腺素受体、阻滞钙离子通道降低心率，减慢房室结传导；通过抑制钾通道延长心房、心室的复极。其主要电生理效应是延长所有心肌组织包括窦房结、心房肌、房室结、希氏束、浦肯野纤维以及心室肌的动作电位时间、复极时间和不应期，有利于消除折返，因此能有效地治疗多种室性和室上性心律失常。但由于其毒性反应，目前仅在其他抗心律失常药无效或不能耐受时，用于可危及生命的或血液动力学不稳定的心律失常。此外，本药对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用，也有微弱的负性肌力作用，但通常不抑制左室功能（因可被其强大的扩血管作用抵消）。本药还具有一定的抗心绞痛作用。

【指征】

由于其潜在的致命性不良反应和使用管理中的困难，胺碘酮只适用于致命性的、反复发作的室性心律失常，而对其他抗心律失常药物治疗无效或不能耐受时。这些心律失常包括：再发性室颤。再发性的血液动力学状态不稳定的室性心动过速。

【用法】

对CPR、除颤、血管加压剂无反应的心脏骤停：300mg IV／IO 推注（建议用20～30ml的5%GS 进行稀释），初始剂量用后3～5分钟可再次推注150mg。

再发性的致命性室性心律失常：最大累积量：2.2g／24h。可按以下方法给药：①快速输注：150mg，IV，用10分钟注入（15mg／min），如需要，可每10分钟快速输注150mg。②缓慢滴注：360mg，IV，用6小时滴入（1mg／min）。③维持剂量滴注：540mg，IV，用18小时滴入（0.5mg／min）。

【禁忌证和注意事项】

临床试验中发现，每天累积量超过2.2g 的患者可出现严重的低血压。

不能和其他延长Q‐T间期的药物合用（如普鲁卡因酰胺）。

药物的最终清除时间非常长（半衰期可达40天）。

给予胺碘酮负荷剂量的患者必须留院观察，药物必须由富有致命性心律失常治疗经验的医生开具，且对其风险和效用非常熟悉，如能对其疗效和不良反应进行实验室水平的监测则更为理想。

其他情况下的用药：请专科会诊介入治疗。

药物之间的相互作用多且复杂。

（四）利多卡因（lidocaine）

本药为中效酰胺类局麻药和Ⅰ b 类抗心律失常药。作为抗心律失常药时，主要作用于浦肯野纤维和心室肌，抑制Na＋内流，促进K＋外流，明显缩短动作电位时程，相对延长有效不应期及相对不应期，降低心肌兴奋性，减慢传导速度，提高室颤阈，故能有效地抗室性心律失常，对于受损和部分去极化的纤维，能恢复其正常传导功能。但随血药浓度升高，可引起心脏传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和导致心排血量下降。本药可经气管导管内给药。

【使用指征】

可作为胺碘酮的替代药物，用于VF／VT导致的心脏骤停患者的治疗。

用于心功能正常的稳定的单形性室速患者。

Q‐T间期和心功能正常的稳定性多形性室速患者，在缺血和电解质紊乱纠正后可考虑使用。

Q‐T间期延长的稳定性多形性室速患者，如怀疑为尖端扭转型室速时可考虑使用。

【用法】

1.VT／VF 导致的心脏骤停。

初始剂量：1～1.5mg／kg IV／IO。

顽固性VF 时可追加0.5～0.75mg／kg，5～10分钟后可重复，总共可使用3个剂量或总量用至3mg／kg。

气管内给药：2～4mg／kg。

2.有灌注的心律失常。用于稳定的室性心动过速、类型不明的宽波心动过速和频发的室性异位节律：剂量可从0.5～0.75mg／kg 开始，最大可用至1～1.5mg／kg。每5～10分钟可重复0.5～0.75mg／kg，直至最大量3mg／kg。

3.维持量。1～4mg／min（30～50μg／kg`min）溶于5%或10%的葡萄糖或生理盐水中。

【禁忌证和注意事项】

禁忌证：不作为急性心肌梗死（AMI）时的预防性用药。

肝功能异常和左室功能不全时需降低维持剂量。

中毒症状出现时应立即停止输注。

（五）硫酸镁（magnesium）

本药可因给药途径不同呈现不同的药理作用。对心血管系统的作用为：注射给药，过量镁离子可直接舒张外周血管平滑肌及引起交感神经节冲动的传递障碍，从而使血管扩张，血压下降。此外，静脉用药能延长心脏传导系统的有效不应期，提高室颤阈值，并使心肌复极均匀，减少或消除折返激动，有利于快速性室性心律失常的控制。

【使用指征】

建议仅在心脏骤停伴有尖端扭转型室速或低镁血症时使用。

因洋地黄中毒所致的致命性室性心律失常。

【用法】

1.心脏骤停（因低镁或尖端扭转型室速所致）：1～2g（相当于50%溶液的2～4ml）溶于10ml5%的葡萄糖中，用5～20分钟IV／IO 推注。

2.有脉搏的尖端扭转型室速或伴有低镁的AMI患者：负荷量：1～2g 溶于50～100ml5%葡萄糖中，用5～60分钟IV 推注。维持量：0.5～1g／h IV，调整剂量直至尖端扭转型室速得到控制。

【禁忌证和注意事项】

快速推注时偶可导致血压下降。

肾功能不全时慎用。

不推荐在AMI患者中的常规使用。

（六）阿托品（atropine）

副交感阻滞剂。可增加窦房结的自律性，改善房室传导，有利于停搏的心脏复跳。可经气管导管内给药。对于严重的有症状患者，不要因为给药而延误起搏。

【使用指征】

是症状性窦性心动过缓患者的首选药物。

对房室结阻滞或室性停搏的患者可能有效，但对结下阻滞无效（如二度二型）。

对停搏、频率慢的无脉性电活动，可在肾上腺素或加压素后考虑使用。

有机磷中毒者需要用非常大的剂量。

【用法】

1.停搏或无脉性电活动。

1mg IV／IO 推注。

如果停搏持续存在，可每3～5分钟重复1次，直至总剂量3mg。

2.心动过缓。

每3～5分钟重复用0.5mg，总量不超过0.04mg／kg （3mg）。

某些特殊的临床情况，可缩短用药间隔（每3分钟1次）和使用较高剂量。

3.急性冠脉综合征。美国心脏协会对STEMI（ST段抬高的心肌梗死）的指南中推荐，对于ACS患者可每5分钟重复用0.6～1mg IV（总量0.04mg／kg）。

4.气管内给药。2～3mg 用10ml注射用水或生理盐水稀释。

5.有机磷中毒。可能需要非常大的用量（2～4mg 或更高剂量）。

【禁忌证和注意事项】

有心肌的缺血、缺氧时应慎用，因其可增加心肌的需氧量。

避免用于低温的心动过缓者。

对于结下阻滞（莫氏二型）和新出现的三度传导阻滞伴有宽QRS 波者无效。此类患者可导致反向的心率减慢。应准备起搏或使用儿茶酚胺类药物。

使用＜0.5mg 的剂量可能会导致反向的心率减慢。

（七）多巴胺（dopamine）

本药是交感神经递质的生物合成前体，也是中枢神经递质之一，可以激动交感神经系统的肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉和脑动脉的多巴胺受体而发挥作用，其临床效应与剂量相关：①小剂量时（每分钟0.5～2μg／kg），主要作用于多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管，从而使肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加。②中等剂量时（2～10μg／kg`min），能直接激动β1受体并间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释放，对心肌产生正性肌力作用，使心肌收缩力及心排出量增加，从而使心排血量加大、收缩压升高和脉压增大，舒张压无变化或有轻度升高。此时，周围血管阻力常无改变，冠脉血流及心肌氧耗得到改善。③大剂量时（＞10μg／kg`min），能激动α 受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。此药需经静脉使用。

【使用指征】

作为症状性心动过缓的二线用药（首选阿托品）。

用于低血压伴有休克症状和体征时。

【用法】

静脉给药：常用静脉给药速度为2～20μg／kg`min。根据患者反应逐步调整剂量，减量过程要缓慢。

【禁忌证和注意事项】

使用多巴胺前，需对低血容量患者进行充分的容量复苏。

对于心源性休克伴充血性心力衰竭者，使用时要非常小心。

可导致快速性心律失常和过度的血管收缩。

不要与碳酸氢钠混合。

（八）多巴酚丁胺［dobutamine（静脉制剂）］

本药属儿茶酚胺类，为选择性心脏β1肾上腺素受体激动药。具有以下作用特点：①对心肌产生正性肌力作用，主要作用于β1受体，对β2及α 受体作用相对较小；②能直接激动心脏β1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加；③可降低周围血管阻力（后负荷），而收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加；④能降低心室充盈压，促进房室结传导；⑤ 心肌收缩力有所增强，冠状动脉血流及心肌耗氧量常增加；⑥ 由于心排血量增加，肾血流量及尿量常增多；⑦ 与多巴胺不同，本药并不间接促进内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏。