第二节 呼吸功能监测
呼吸是指机体与环境之间氧和二氧化碳的气体交换过程，其生理意义是维持机体内环境中氧气和二氧化碳含量的相对稳定，确保新陈代谢的正常进行。通气和氧合是否足够是呼吸功能监测的主要内容。呼吸型态、呼吸音听诊、指脉搏氧饱和度监测、动脉血气是监测呼吸功能的常用手段。
一、呼吸型态和呼吸音听诊
（一）呼吸运动
胸部起伏是评估呼吸最简单、最直接的方法。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。当上呼吸道部分梗阻时，因吸入气流受阻，胸腔内负压增加，可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷（三凹症）。
（二）呼吸频率和节律监测
呼吸频率减慢常见于使用麻醉剂或镇静剂以及颅内压增高的患者。呼吸频率加快提示发热、疼痛、心功能不全等。严重代谢性酸中毒患者可出现呼吸深大，频率增快，称为深长呼吸或Kussmaul 呼吸。当患者出现潮式呼吸或间停呼吸（Biot 呼吸）时，表明呼吸中枢严重抑制，常见于颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒、安眠药中毒等。
（三）呼吸音听诊
呼吸音听诊是呼吸系统监测中最重要的技术之一。听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸部到侧胸部及背部，在左右对称部位进行对比。听诊时须注意听诊呼吸音的部位、强度、音调、时相和性质。
（四）常见异常呼吸音
1.呼吸音减弱或消失。常见于胸廓活动受限如肋骨骨折、肺不张、肺气肿、胸腔积液、气胸、腹水、腹腔巨大肿瘤等。
2.湿啰音。吸气时气体通过呼吸道内分泌物，如渗出液、痰液、血液、脓液、黏液等，形成的水泡破裂所产生的声音。局限的湿啰音提示局部炎症；两肺底湿啰音常见于心功能不全之肺郁血；湿啰音满布两肺野，多见于急性肺水肿、严重的支气管肺炎。
3.干啰音。亦称哮鸣音，是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生旋涡或管腔内黏稠分泌物受震动所致。
二、指脉搏氧饱和度（SpO2）监测
（一）原理
指脉搏氧饱和度监测是通过红外线传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量，以评估患者氧合情况，正常值96%～100%。主要用于氧疗及氧疗撤离期间患者氧合的趋势动态监测，可以减少抽血气的频率，是危重患者呼吸功能监测的常用技术。其优点是连续性、无创性，且与动脉血氧分压（PaO2）有显着相关性。当SpO2＜95%，PaO2＜80mmHg，提示轻度缺氧；当SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg，提示中度缺氧；当SpO2＜75%，PaO2＜40mmHg，提示重度缺氧。
（二）影响因素
1.末梢循环不良。当低血压、使用血管收缩药、低温、动脉压迫时，耳探头比指探头更可信。
2.周围光强度过高。可通过遮盖探头纠正。
3.探头的移动。可造成伪差。
4.指甲条件。灰指甲、指甲油会影响光的透过与吸收。
5.对碳氧血红蛋白血症和正铁血红蛋白血症者的测定不准确。
三、动脉血气分析
动脉血气分析是危重病患者常用的监测项目。通过血气分析可以监测患者的氧合情况以及酸碱平衡情况，为危重病患者的诊断与治疗提供可靠的依据。
（一）血气分析标本的采集
血气分析标本通常为动脉血或混合静脉血。标本采集多选择体表较易扪及或较暴露部位动脉进行穿刺，最常选用的是桡动脉和股动脉。如果患者有动脉留置测压管，则可直接从导管中采集动脉血。混合静脉血须从肺动脉导管中采集。
（二）血气分析的影响因素
1.心理因素。如果患者过于紧张或恐惧，呼吸加速会导致通气过度，使血气分析报告中二氧化碳分压（PaCO2）下降。如果患者因疼痛而屏住呼吸，则可发生通气不足，导致PaCO2上升。因此，血气分析采集前必须做好患者的解释工作。
2.采血时机。吸氧会明显影响动脉血气的结果。要了解患者是否出现呼吸衰竭，须停止吸氧30分钟后采集标本。机械通气患者采血前30分钟的呼吸机设置应保持不变。
3.标本留取。采血时须注意抗凝和空气隔绝。血标本中有血凝块将无法检测，而空气进入标本会使血中的氧分压（PaO2）明显上升，二氧化碳分压（PaCO2）下降。
4.标本送检时间。血气标本须立刻送检，送检时将标本置于碎冰块中为最佳。血气标本在室温中放置过久，因血细胞代谢可使血中的氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，pH 值下降。
5.患者体温。温度会影响pH、PaO2、PaCO2的测定值。因此在送标本时必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可应用仪器中的“温度校正”按钮，校正到患者的实际温度，以保证测定结果的准确性。
（三）血气报告的分析
血气分析提示机体的酸碱平衡以及氧合和通气状况。血气分析指标中与氧代谢相关的指标有动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2），与酸碱平衡相关的指标有血液酸碱度（pH）、二氧化碳总量（TCO2）、实际碳酸氢根（AB）、标准碳酸氢根（SB）、碱剩余（BE）、缓冲碱（BB）、阴离子间隙（AG）。
1.呼吸性酸中毒（pH ↓，PaCO2↑）。常见于休克、药物过量、误吸、肺炎、ARDS、心肺骤停、COPD、通气不足、神经肌肉疾病。
2.呼吸性碱中毒（pH ↑，PaCO2↓）。常见于焦虑、恐惧、发热、过度机械通气。
3.代谢性酸中毒（pH ↓，HCO－3↓）。常见于肾功能衰竭、腹泻、酮症酸中毒和乳酸酸中毒。
4.代谢性碱中毒（pH ↑，HCO－3↑）。常见于容量丢失（呕吐、腹泻或利尿等致低氯性碱中毒）。
5.氧合指数。PO2／FiO2为氧合指数，在急性肺损伤时氧合指数小于300，ARDS 时氧合指数小于200。
（四）混合静脉血气
通过测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）来计算动静脉血氧含量差，能较准确地反映心排出量。SvO2增高的常见原因是脓毒症，此外氰化物中毒及低温也可使SvO2增高。SvO2降低的原因有心排出量下降导致的血循环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲状腺功能亢进、贫血及变性血红蛋白症、肺部疾患等各种原因导致的氧合功能减低。SvO2低于60%时，通常提示组织耗氧增加或心肺功能不佳。SvO2和心脏指数、每搏指数及左心室每搏指数之间有很高的相关性。SvO2下降，而动脉血氧饱和度和耗氧量尚属正常时，则证明心排血量也是低的。
四、人工气道的建立
危重患者在急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和气体交换，是争取抢救时间的首要环节。当开放气道手法无法维持气道通畅或患者呼吸减弱、咳嗽反射下降时，须立即建立人工气道，包括口咽通气管、经口／鼻气管插管以及气管切开等。
（一）口咽通气管
1.适用范围。保持患者在下列情况下的呼吸道通畅：
（1）意识不清的患者由于呕吐反射减弱或颌部肌肉松弛引起的气道梗阻。
（2）通过其他方式如头后仰、抬下颏或抬下颌法开放气道无效时采用。
（3）患者通过简易皮囊给氧时，口咽通气管能抬起咽后软组织，有利于肺通气及防止胃胀气。
（4）更易吸除患者口咽部分泌物。
2.注意事项。
（1）对于昏迷或半昏迷患者放置口咽通气管可能因刺激而导致呕吐或喉痉挛。
（2）不正确的插入可能将舌推向咽部，而导致进一步的气道阻塞。
（3）口咽通气管太小时会将舌头推向口咽部而致梗阻，口咽通气管太大则将阻塞气管。
（4）放置前未清除口咽部异物包括分泌物将导致误吸。
（二）气管插管
1.适用范围。几乎所有接受呼吸机治疗和建立人工气道的患者均有放置气管插管的指征。
2.常见并发症。
（1）误入食管引起胃胀气。
（2）插管位置过深导致进入右主支气管。
3.注意事项。
（1）每班观察并记录气管导管深度，每天更换固定胶布。
（2）注意口腔护理，观察口腔黏膜有无真菌感染，有无溃疡；观察胶布固定处皮肤有无水泡。
（3）观察气囊有无漏气表现，如患者喉部能发声、听诊喉部有气流经过的声音、患者口腔内有泡沫冒出、呼吸机低压及低通气量报警。
（4）听诊呼吸音，注意是否有气管导管移位。
（5）禁止经口喂食。
（6）床边备呼吸皮囊。
（7）指导患者交流。
（8）防止非计划拔管。措施包括：给患者更换体位时，妥善固定气管导管；胶布以环绕法固定；正确有效的约束；反复的解释；适当的镇静；合理的撤机计划等。
（9）气管插管意外拔除的紧急处理。打开气道，观察有无呼吸困难和缺氧表现，按需要以面罩或皮囊辅助呼吸，并注意氧饱和度的变化，根据患者呼吸情况决定是否重新置管。
（三）气管切开
1.适用范围。用于须长时间建立人工气道者。优点在于可长期放置，死腔较气管插管减少，不影响患者经口进食，便于口腔护理，患者感觉较舒适，较少发生移位等。
2.注意事项。
（1）气管切开当天应观察切口渗血情况，凡士林纱布在24小时后取出，并应与放入数相符，防止遗留在切口。
（2）气管切开系带应打死结，随时调整松紧度，一般留一指松度，并外套以软管，防止颈部皮肤受压变红。
（3）气管切开护理可以按需要进行，至少8小时一次，注意无菌操作，气切敷料随湿随换。
（4）观察气囊有无漏气表现。具体方法同气管插管的观察。
（5）床边留导芯。
（6）指导患者交流。
（7）如为气切面罩或T管给氧，应观察气道湿化是否足够（螺纹管内是否有气雾）。
（8）观察气切口是否有感染（红、肿、脓性分泌物），注意无菌操作。
（9）气管套管滑出的紧急处理。观察气管切开套管处是否有窦道形成，如已经形成窦道，根据患者呼吸情况处理，或直接放回或拔除。如留置时间较短，无窦道形成，同气管插管拔除的紧急处理。
（四）气道内吸引
1.吸引指征。
（1）听诊闻及痰鸣音。
（2）分泌物刺激引起咳嗽。
（3）呼吸机气道高压报警。
（4）拔除气管插管前。
（5）吸引不应作为常规操作，只有当患者出现分泌物潴留的表现时，才需吸引。
2.吸引注意事项。
（1）无菌操作。
（2）吸引前预给氧3～5分钟。
（3）插入有阻力时，应略退1～2cm，再开放负压吸引。
（4）退出时，应旋转，并间断使用负压。
（5）每次抽吸时间应小于15秒。
（6）一次抽吸后，至少进行3～5次深呼吸，待通气与氧合改善，生命体征回复至基础水平，才可再次吸引。
（7） 吸痰管直径应小于人工气道内径的1／2。
（8） 应较彻底地清除分泌物。
（9） 抽吸气道的同一吸痰管可抽吸口鼻咽腔分泌物。
（10）吸引期间密切注意心率、心律及SpO2变化，一旦出现异常，即予吸纯氧。
五、机械通气的应用
当呼吸器官不能维持正常的气体交换或可能发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸驱动和呼吸肌工作的过程称机械通气。人工呼吸机提供湿润及含氧的气体进入肺部，协助人体获得足够的通气及氧合，减轻或替代过重的呼吸肌负荷，让疲劳的呼吸肌尽快恢复功能。
（一）人工呼吸机常用的通气模式
机械通气的模式很多，选择时须根据通气模式特点和患者情况，在使用过程中，应根据患者缺氧纠正情况、肺功能状况随时调整或改变通气模式。
1.控制性机械通气（control mechanical ventilation，CMV）。为最常见的通气模式，吸气时由呼吸机产生正压，将气流送入肺内，随吸气动作进行，压力上升至一定水平或吸入气的容量达到一定水平时，呼吸机停止供气，呼气阀打开，患者的胸廓回弹，肺被动性萎缩，产生呼气。此模式可改善通气与换气功能，促进二氧化碳排出，提高氧分压。CMV 由呼吸机完全控制患者的呼吸周期及型态，患者无法驱动呼吸机，适用于完全麻醉状况。
2.辅助／控制模式（assist ／control mode，A／C mode）。当患者有足够吸气力量时，可驱动呼吸机，每驱动一次，呼吸机就提供先前预设之潮气量或气道压力；当患者吸气的力量不足，无法驱动呼吸机时，机器会依设置的时间及潮气量或气道压力，自动提供呼吸的辅助。
适用于有正常的吸气驱动能力，但呼吸肌肉无力或呼吸肌肉做功负荷过高者。
3.持续性气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）。即自主呼吸加呼气末正压（PEEP）。呼吸机并不提供任何辅助式通气，患者完全处于自主呼吸的状态，但在呼气末期提供一个正压。适用于有正常的通气能力，但肺部的氧合作用不好，如肺塌陷、肺损伤、有大量痰液滞留，需PEEP 来改善患者的氧气或协助痰液排除时。
4.压力辅助通气（pressure support ventilation，PSV）。即自然呼吸加吸气压力辅助。
当患者产生自然吸气驱动时，机器会立即在吸气期给予压力的辅助，患者所获得的潮气量则由设置压力的大小、患者气道阻力、肺部弹性及患者自主呼吸时吸气力量大小来决定，而非机器所设置的潮气量，可单独使用或与SIMV、CPAP 模式并用。适用于准备脱离呼吸机的患者、长期使用呼吸机为减少其呼吸做功时。
