第一节 创伤评估的意义
一、创伤评估的目的
创伤评估可以确定患者的优先治疗次序，掌握初始和二期评估的具体内容和原则，尽早开始进行恰当的复苏和监测并获取患者的疾病史与创伤机制。系统、快速地进行创伤评估能及时发现危及生命的情况或其他损伤，对排列紧急处理的先后顺序起着决定性的作用。
创伤评估的关键是尽可能减少损伤的遗漏，确定需要转送的患者以及把握合适的转送时机。院前评估关注的重点为：资源与设施的准备，紧急的针对性的现场救治，对救治过程的及时回顾和尽快转运。而院内评估应关注设施、人员和服务的各个环节，同时做好医护人员个人的防护措施（包括帽子、防护衣、手套、口罩、鞋套、防护眼镜或脸部护罩等的使用）。
初始评估与急救管理的简要流程为：损伤→ 初始评估（借助辅助设施） → 复苏→ 再评估→ 二期评估（借助辅助设施） → 再评估→ 稳定／优化患者情况→ 转送。
二、创伤评估的内容
创伤评估分为现场评估、设备配置和患者的评估。
1.现场评估。
现场是否安全？ 救护车应停在安全、最靠近伤员的地方。
伤员是否需要解救？ 接近伤员时抢救人员是否有危险？ 应首先确保救护现场对救护人员是安全的。
是否需要特殊的器械设备？
有多少伤员？
创伤机制如何？
上述评估结果应及时报告给即将转送医院的急诊室。
2.基本的设备。
长背板，短夹板。
颈椎固定装置。
氧气、开放气道的各种器械设施、吸引器。
抗休克裤。
创伤急救箱（包）。
特殊设备。
3.患者的评估。见第二节。
第二节 患者评估与初始处理
一、评估步骤与方法
患者评估的步骤包括：快速的初步检查（初始ABC 评估）；发现“抬了就走”的情况；复苏和现场的其他紧急处理，可使用辅助设施进行初步检查（初始评估）和复苏。详细的二期评估和辅助设施的运用；再次／反复的评估以及紧急运送和确定性治疗。
创伤评估应在几分钟内完成，除非需行心肺复苏。可能的话，使用小组工作方式，使初始评估和重要脏器功能的复苏能同步进行。根据A（气道与颈椎保护）B（呼吸）C（循环和出血的控制）D（神经系统功能）E（患者暴露／环境）和可用的资源对患者进行预检分类，应关注多发伤患者的病情评估和救治，协调好群体伤患者的救治。
可使用10秒钟快速、简短地评估患者，包括：询问患者的姓名以及患者发生了什么。如患者有恰当的反应提示：患者的气道是畅通的，患者有足够的通气来维持语言表达能力以及患者的感觉中枢正常。此时可开始进入快速的初始评估流程。
必须注意：成人、儿童、妊娠妇女等不同人群评估和处理的优先顺序是相同的。但需关注其特殊性。如儿童所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大；老年人的生理功能的储备减少，常伴发糖尿病、心血管疾病、限制性／阻塞性肺病、肝病、出凝血疾病、周围血管疾病等，经常有合并用药史。而妊娠妇女存在解剖结构和生理功能上的改变，如妊娠子宫压迫下腔静脉和主动脉可致低血压或休克，取左侧卧位可解除压迫。
二、初始评估
初始评估的时间应不超过2分钟。只有在发现危及生命的情况如气道梗阻或心脏骤停时，才可暂时终止初始评估以采取紧急复苏措施。发现危及／潜在危及生命的损伤时，应优先收集客观资料，而主观资料的收集应选择重要的部分如主诉、促发事件或创伤机制等。
初始评估包括以下几个方面：
1.患者的一般情况。是否有神志改变？ 是否处于明显的呼吸窘迫或心肺骤停？ 如患者有意识，应告知其不要移动头部或身体以防进一步的损伤。
2.气道与颈椎情况（A）。在评估时注意昏迷患者有无因舌后坠而阻塞气道的现象存在，有无松动的牙齿或口腔出血，是否有呕吐物，有无面部软组织或颈部的创伤以及面部骨折导致上下颌关节的完整性破坏等。评估过程中应注意保护颈椎；观察患者是否能说话，如果不能，应通过看、听和感觉有无空气的流动；如无气体流动，应立即使用手法开放气道。
3.呼吸（B）。一旦气道通畅得到保证，应评估患者有无自主呼吸及其质量：看、听和感觉有无空气流动及呼吸的有效性、呼吸的频率与深度、两侧是否对称、辅助呼吸肌和腹肌的使用情况以及胸壁的完整性。观察并识别胸部创伤的证据、有无胸廓反常运动等情况。如患者曾撞击方向盘或胸腔有钝器或穿透性损伤，或因高处坠落或弹射事故所致的突然减速型损伤如从车中飞出或从摩托车把手上弹出等情况时，应警惕是否出现危及生命的呼吸状况的改变。
4.循环（C）。包括评估器官的灌注情况、意识水平、皮肤颜色和温度以及脉搏频率和性质、毛细血管的充盈情况、有无任何出血等。如怀疑有外周脉搏缺失时应评估颈动脉搏动，检查和对比双侧颈动脉及桡动脉搏动。如果双侧颈部及腕部脉搏均存在，提示收缩压大于80mmHg；如果颈部脉搏存在而腕部消失，提示收缩压介于60～80mmHg 之间。
注意其他休克的征象：心率增快、皮肤苍白、神志改变等。出现下列情况可能很快会导致休克，必须尽早识别：腹部压痛，腹部隆起；骨盆不稳定；双侧股骨骨折。创伤患者有气道、呼吸或循环改变者应持续进行心电监护。
5.神经系统评估（D）。
（1）按AVPU 方法简要评估下列各项：
A 清醒
V 对声音刺激有反应
P 仅对疼痛刺激有反应
U 对所有刺激均无反应
（2）瞳孔的评估。对光反射是否存在、双侧是否等大等圆。
（3）Glasgow 评分情况（见第十六章）。
如果患者有意识水平的改变，可考虑的措施有：
（1）怀疑有药物过量者可静脉应用纳洛酮。
（2）预防酒精中毒所致并发症时考虑静脉用维生素。
（3）怀疑低血糖昏迷者用50%GS 静脉推注。
注意：评估过程中应持续观察有无神经功能的恶化。
6.暴露／环境控制（E）。应充分、完全地暴露患者以利检查，衣物应脱去或剪除，防止评估时遗漏。同时注意保暖（尤其是婴幼儿）。有下列情况时应剪去衣服：时间紧急、病情不稳定、有异物（锐器）刺入、肢体较大范围的损伤、怀疑有脊椎损伤、有其他潜在的损伤存在或脱去衣服时有严重的疼痛等。及时用温热毛毯或棉被覆盖患者以防止低温，液体应尽量加温后输入，保持舒适的环境温度（室温）。应注意：患者的体温远比医护人员的方便来得重要。
三、初始评估的辅助设施和诊断性工具
包括生命体征的获取和监测、氧饱和度和CO2监测、动脉血气分析（ABG）和心电图监测（ECG），如无禁忌，置入留置导尿管监测尿量和插入胃管，必要时进行胸部和骨盆X 线摄片和超声检查，怀疑腹腔内出血者进行诊断性腹腔灌洗等。
四、“抬了就走”的标准
“抬了就走”（load and go）是指患者的病情要求医护人员不能在现场浪费过多的时间，应尽快稳定患者并转送至医院。有以下情况时，必须“抬了就走”：①气道障碍（A）；②呼吸困难（B）；③循环障碍（C）；④神志改变（D）。还有四种情况，也属于“抬了就走”的范围：①明显的休克；②腹部压痛，腹部隆起；③骨盆不稳定；④双侧股骨骨折。
五、紧急处理
（一）转运决定
立即转运严重损伤或需“抬了就走”的创伤患者，并尽早通知将转送医院的急诊室。转送决定要尽早做出，不要因诊断性检查而延搁，在转送前应充分利用时间进行复苏。
（二）紧急处理
有些情况在现场即应实施紧急干预，转送之前就应开始的急救措施包括：
1.解除气道阻塞与颈部制动。有气道梗阻或部分梗阻者应安置于合适的仰卧位，移去头盔并进行颈部的保护与制动；应清理呼吸道，使用下颌前冲（挺伸）法或举颏法开放气道，并用人工方法去除异物或松动的组织，必要时吸引。进行吸引时应轻柔，避免对呕吐反射的刺激，同时观察颈椎保护措施是否有效，避免引起颈部的过度后伸。还可使用一些人工辅助通气的设施或技术如口咽通气管或鼻咽通气管、气管插管、环甲膜切开术等。怀疑有颈椎骨折或双侧颅底骨折时，或6岁以下的儿童应禁止使用经鼻气管插管；经口气管插管时，对怀疑颈椎损伤者应避免颈部的过度后伸。气管插管可导致颅内压升高，故操作要熟练、迅速。
应在颈部两侧使用固定物以保护颈椎，并用宽胶布固定于担架上；应根据复苏程度和抢救人员的情况尽早使用颈托固定颈椎、背板固定脊柱。
2.辅助通气设施的使用。如果无呼吸，应使用皮囊‐瓣膜装置（简易呼吸器）进行正压通气并行气管插管，给予高流量吸氧，进行血氧饱和度的监测并获取动脉血气标本。如果有呼吸，可经面罩给氧（12～15L／min）或使用带储氧袋的皮囊‐瓣膜装置或无重吸气面罩等高流量吸氧系统，因其可提供100%的氧。持续监测血氧饱和度情况。如果为无效呼吸，应迅速评估，确定有无与呼吸相关的潜在危及生命的情况如神志改变、青紫、胸廓扩张不对称、过度使用辅助呼吸肌或腹肌、内吸型胸部伤口、胸壁反常呼吸运动、气管移位或颈静脉怒张等的存在。
