国务院日前发布的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出了一系列针对县级医院的利好，包括医药分开，税收方面的鼓励等，但实际操作上，县级医院仍然面临盈利模式的困境以及再投入的困境。要想解决这些问题，关键还在医保支付的改革。
盈利模式困境
文件指出，“县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。”县级医院收入来源变革取决于能否找到合适的盈利模式，而政府补助压力很大，服务收费短期内也无法弥补药品的漏洞。
2013年，县级医院（包括县级和县级市属）的药品收入占总收入37%，财政补贴占9%，服务收入（包括挂号费、治疗、手术、护理和床位）占22%。假设取消15%的药品加成，县级医院的总体缺口接近200亿，如果服务收入能够增加15%，财政缺口还是超过72亿，相当于现在针对县级医院补助的22%，这个比例仍然相当高。同时，服务费用提高10%到15%在各地实施差异性会很大，一些地区很难在医保及时跟进支付比例的情况下进行这样的调整。
这些假设和结论是建立在医院没有改变任何现有运营模式的前提下，也就是说医院没有采取任何方式去节省开支。这种情况下要弥补药品的窟窿，财政补贴的压力非常大，服务费用的提高也很难一蹴而就，因此光靠这两种方式来弥补很难做到。
取消药品加成并不意味着完全切断产业间的利益链条，为了保证医院的收入，大检查可能会增加，而且药房仍然在医院里，处方流向是固定的，医生为了自己的收入，仍然可能增加药品的量，这种做法会增加药房这块的成本，以及其他运营相关的成本，因此这种弥补窟窿的做法仍然是重收入而轻利润的，并不能起到节约医疗开支的作用。
同时必须指出，这种情况下弥补药品窟窿已经非常困难，遑论提高医生的工资待遇，这些增加的收入来源何处是非常大的问题。如果过于依赖政府补贴，这些基层医疗工作者将失去工作动力，薪酬的变化也很难符合他们的预期，人才流失会持续，基层的服务能力提升很难完成。
再投入困境
医院专注于弥补药品收入的窟窿，很难再有其他资金来进行再投入，而再投入是县级医院发展的关键。再投入的方面主要是人才培训，服务流程的改进，以及一些硬件提升。对人才的提升会消耗很多人力物力，目前的县级医院靠自身能力很难完成，但没有人才就没有病人，人才投入可以说是迫在眉睫的。
服务流程也是一个关键因素，县级医院覆盖的地理范围较广，再往下辐射到乡镇，对于一些经济欠发达的地区来说，病人早治疗、病后管理是一个大问题，越是偏远的地方，病人越需要一些工具和医院保持持续的沟通，否则医院很容易失去病人，而病人也会失去最好的治疗时机。县医院是一个很好的布点，可以加强B端到C端之间的服务，越是远的地方越是需要。但目前县级医院本身很难投入去做这些事情。
硬件提升也是重要环节。县级医院具备费用上的优势。比如县级医院的门诊平均费用是省级医院的一半，住院平均费用是省级的42%。这背后主要的差别因素是药费。更高比例的基药使用，政府对抗生素的限制是主要原因，当然费用昂贵的病例相对较少也是主要的原因。如果可以把日常问题和轻重症的治疗留在县级医院，对节约医疗费用其实非常有利。
因此，县级医院需要完善服务能力，避免治不了而逼迫病人前往更高级别的医院。在硬件上，单纯靠采购的模式来提高硬件的办法已经被证明很不可取，一个是成本太高县级医院难以承受，另一个是国家对采购设备的限制越来越严格，国务院的文件就明确表示：严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备。
因此，未来要扩充技术上的实力，第三方服务是一个必然方向。县级医疗服务的市场广大，主要是量上的优势，因此检验机构配合远程读片会有很大市场，但关键是县级医院愿不愿意拿出检验上的一部分收入来。目前检验占县级医院收入的12%左右，但缺乏一些核心设备，没有专业操作人员是很大的局限。如果可以打开第三方市场，意味着县级医院服务能力的快速提升，不需要被自身拥有的器械制约，在量上的增加可以用来弥补县级医院和第三方之间的分成。而一旦开展远程读片，不仅意味着对县级医院医生有培训的可能，还有让病人留在县级医院进行长期治疗的机会。
医保支付
要解决这两个困境的核心是医保支付，也就是砍不合理的支出，加服务支出。一方面出诊费增加的绝大部分由医保来覆盖（而不是转嫁给病人），同时医保设置严格的机制，控制药品和检查的合理使用，对不必要的检查和过分开药进行拒赔，同时在有同等疗效的仿制药的情况下，规定用仿制药。这两管齐下，才有可能改变目前县级医院盈利的困境。
这样做对市场的影响有几点。一个是把对药的控制从单纯压价变成严格监管使用。仅仅压低价格并不能管好医疗支出，更重要的环节是如何避免医疗浪费，目前公立医院靠大诊断来增加收入，医院和医保之间没有控费机制，医保很多情况下是被动报销。
另一个则是有助于改变基层医生的收入结构。目前很多基层医生拿的是固定工资，靠补贴养活，没有看病的动力，因为药品中很多是基药，拿不到太多的灰色收入，因此会出现一部分基层医生往外推病人的状况，工作积极性很低。如果服务费上涨，医保覆盖服务费的部分增加，对医生的待遇可能变成按照服务量来获得服务费用，这样好的基层医生会有更多病人去看，而差医生无人问津可能被淘汰。当服务量、服务费用和医生收入挂钩，才有可能改变基层医生的状态。
