受到******平价法案的推动和天价特种药（Specialty drugs）的挤压，美国的PBM市场正在迎来新一轮的变化。为了应对新的市场挑战，PBM市场正在加速整合，做大用户数仍将是PBM致胜的关键。
PBM是药品福利管理（Pharmaceutical Benefit Managers）的简称。PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司或医院签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药剂师的处方行为，达到控制药品费用增长的目的。自从上世纪70年代开始发展以来，PBM在美国已经获得了较大的发展，整体市场规模超过3000亿美元，而且在未来数年将继续快速增长。
PBM在美国分为两种模式，独立第三方和大公司附属。独立第三方主要是通过为政府、企业和保险公司提供服务，而附属于大公司的模式则主要通过为本集团的用户提供服务来获取收入。目前美国市占率最大的是独立第三方公司ESI，拥有约34%的市场份额，紧随其后的是连锁药店CVS的Caremark，市占率为26%。排名第三的是美国最大的医疗商业保险公司UnitedHealth的OptumRX，市占率为12%，第四位则是独立公司Catamaran，市占率为5%。从上述数据可以看出，美国的PBM市场高度集中，行业前两位已经占据了整个市场的60%。
PBM市场之所以高度集中，主要的推手是其竞争模式。PBM主要依靠自身的用户规模来与药厂谈判以获取较高的药品折扣，从而为客户有效降低医疗成本，自身则可以获取除了服务费以外的一定利润，这主要来自药厂的回扣（以把他们的药列入优惠药清单为条件）。对于独立第三方来说，因为没有来自集团的用户导入，用户规模尤其重要。因此，在过去40年的发展过程中，PBM公司发展主要依靠并购来完成。比如，ESI在过去的5年分别并购了原美国第一大医疗保险公司Wellpoint的PBM部门，并在2012年以290亿美元的代价收购了当时的第一大PBM公司Medco Health，从而一举成为全美第一大PBM公司。
但是，由于高度依赖大客户，独立第三方也非常脆弱。在ESI收购Medco Health一年之后，Medco的第一大客户UnitedHealth确认中止了合作，转而交给自己的PBM部门OptumRX来运营。ESI整体的财务状况因此大受影响，一直延续到2014年底才化解了整体业务下滑的趋势。
整体来看，PBM模式高度依赖用户数的增长，导致其对大客户的依赖性非常强，这是其模式的脆弱性。但对附属于大公司的PBM部门来说，只要集团的客户在不停的增长，自身的增长亦可期。比如全美第一大医疗保险公司UnitedHealth旗下的OptumRX就是得益于母公司的保险用户快速增长。随着******的平价法案的推出，越来越多的原来不购买保险的个人也开始逐步成为保险用户，这带动了整个Optum部门的增长。因此，虽然2014年UnitedHealth在商保市场面临下滑，但随着来自联邦医保和个人用户的增加，Optum成为整个公司的明星，2014年全年增长了25%，营收达到了480亿美元。
而对于CVS这样的连锁零售药店巨头，因为药店网络庞大，其PBM业务优势较为明显，很多大客户愿意与之合作。随着网络业务的增长，Caremark的邮寄业务已经占到其40%的体量。不过，对大客户的依赖依然困扰着Caremark，2010年就有数家大客户中止了与其合作，这对其当年的营收产生了较大的影响。因此，并购仍是其发展的主要路径，比如前几年CVS主要发力联邦医疗保险处方药计划（Medicare Part D）项下的处方药保险业务，通过大量收购其他公司的相关业务部门来带动增长。
但是，PBM市场正日益受到来自多方的挑战，这将在未来深刻的改变整个市场的发展。
首先，药品市场正在经历巨变，这对PBM业务带来了很大的挑战。随着原研药专利的集中到期，PBM业务正面临历史上少有的利润丰厚的时期。一般来说，PBM会使用药效类似的仿药来代替处方中高价原研药。在专利过期后的前6个月内，这一操作手法带来的利润最高。但是，随着原研药专利到期的时间窗口关闭，这一模式却遇到了问题。当市场上剩下的原研药无法使用仿药代替的时候，PBM业务将受到打击。
而且，随着特种药在美国市场的崛起，PBM能否为其客户真正有效的控费仍待观察。特种药是针对某些特殊的慢性病和复杂的疾病而开发的药品，正在成为制药公司的新增长点。特种药以其昂贵的价格知名，比如，Gilead Sciences（GILD）新研发的针对丙肝的药物Sovaldi每颗售价高达1000美元，一个疗程需要8.4万美元。有关天价丙肝药物能否进入PBM一直是去年关注的焦点，ESI利用其市占率第一的优势，最终选定价格占优的AbbVie Inc.（ABBV）。由于ESI的巨大体量，这决定了市场的风向标，表明未来PBM公司仍将以寻求价格优势为主。但特种药市场增长迅速，根据CVS的推测，到2016年，特种药尽管只占有1.5%的药物使用率，但却在整体药物市场销售额中占据了31%。对PBM公司来说，这意味着未来会有更多的艰苦谈判，挑战非常大。
其次，个险的增加将影响PBM市场。随着美国医改的展开，越来越多的个人将开始购买保险，雇主市场的份额正在下降。在个人份额中，以联邦医保Medicaid和个人交易市场增长最为迅速。这对附属于保险公司的PBM是很大的利好，但对独立第三方来说，原来的依赖大客户的发展模式需要做出改变。因此，一些原先意图出售旗下PBM部门的保险公司也正在重新考虑是否值得依旧保留这一部门。
再次，保险公司面临政策的冲击，旗下PBM将再次面临用户流失。随着平价法案的实施，由于能降低自付部分，联邦医保的补充险Advantage plans受到普遍的欢迎。但这类保险计划的费率每年都会上调，为了能让更多的人参与进来，联邦保险管理机构（CMS）要求保险公司削减费率的增长。首当其冲的是这类业务发展的最好的UnitedHealth和Humana。如果未来费率真的削减，这类保险必将下调赔付用户的比率，并进而因为失去了吸引力而导致用户流失。因此，UnitedHealth旗下的PBM部门在未来的发展中可能会面临用户流失而导致的业务下滑。
总之，PBM在美国市场正面临历史性的转折时刻。面对专利药到期的结束，特种药的崛起、个险市场的增加和政策的冲击，PBM必须做出改变以适应市场的发展。而对中国这一相对的空白市场，PBM的发展才起步，无论是走独立第三方的道路还是附属于保险公司抑或零售药店自己发展，都高度受制于政策。由于商保的弱小，医保仍将是中国PBM市场的主要客户，如果政府强力推动控费并辅之相关的手段，PBM将获得很大的发展。
