一、经典医案
柯某，女，62岁。2010年3月6日因“腹泻、呕吐半月余，发现肌酐升高3天”初次来诊。患者于半个月前饮酒后开始出现腹泻，每日2～5次，大便稀烂，无黏液脓血，胃纳减少，时有恶心呕吐、腹胀感，自服银翘解毒丸，并在当地诊所就诊，给予口服及静脉用药（具体用药不详），症状缓解不明显，逐渐出现全身乏力，肌肉酸痛，至2010年3月2日患者精神明显转差，且尿量减少至每日不足500毫升，遂于我院急诊留观。2010年3月3日我院留观检查血生化：血清钠108毫摩尔/升，血清钾6.33毫摩尔/升，血清氯73.3毫摩尔/升，二氧化碳总量7.1毫摩尔/升，血糖2.66毫摩尔/升，尿素71.12毫摩尔/升，血肌酐744微摩尔/升。立即给予紧急透析治疗，透析后复查血生化提示：尿素22.2毫摩尔/升，血肌酐261微摩尔/升。2010年3月4日复查：尿素28.9毫摩尔/升，血肌酐413微摩尔/升。腹部B超示：肝稍大，未见明显占位病变；餐后胆囊壁增厚；双肾体积增大；腹腔少量积液；胰、脾未见异常。2010年3月5日再次复查血生化：血清钠122毫摩尔/升，血清氯90.5毫摩尔/升，二氧化碳总量18.7毫摩尔/升，尿素氮33.38毫摩尔/升，血肌酐373微摩尔/升。
来诊时患者神清，精神疲倦，全身乏力，肌肉酸痛，头晕，暂无呕吐，前一天解大便2次，质烂，无黏液脓血，腹稍胀痛，无恶寒发热，语声低微，双眼眼睑浮肿，双下肢轻度浮肿，口干，纳差，眠一般，留置尿管固定在位，引流管通畅，引出尿液色黄浊，量少。舌暗红，苔黄干，脉细。黄春林教授接诊后，考虑西医诊断为“急性肾功能衰竭”，中医诊断为“水肿”，辨证为湿热内蕴，以清热化湿、和胃利胆为法，方用黄连温胆汤加减治疗。药用：
炒黄连10克 茯苓20克 法半夏10克 枳实10克
竹茹15克 陈皮10克 生姜5克 大枣10克
石斛15克 太子参15克
2010年3月18日二诊时，患者精神可，腹胀、呕吐、腹泻诸症减轻，胃纳增，双下肢浮肿已消退，黄春林教授认为患者邪气渐消，驱邪当顾正气，治当标本兼顾，以益气健脾、清利湿热为法，予参苓白术散合香连散加减。药用：
白术20克 茯苓皮15克 黄芪30克 黄连10克
丁香10克 广藿香15克 黄柏10克 海螵蛸15克
白扁豆15克 白芍15克 薏苡仁30克 炙甘草10克
白头翁15克 秦皮15克 炒麦芽20克
2010年3月25日三诊，患者病情稳定，无明显不适，复查血肌酐：401微摩尔/升。考虑目前患者标证已去，本虚为主，故在原方中减少同有燥湿化湿之功的黄连和广藿香用量。考虑患者目前已无呕吐腹泻，在原方中去温中降逆之丁香和清热解毒止痢之白头翁、秦皮，拟方如下：
白术20克 茯苓皮15克 黄芪30克 黄连5克
炒麦芽20克 广藿香10克 黄柏10克 海螵蛸15克
白扁豆15克 白芍15克 薏苡仁30克 炙甘草10克
以上方加减服用，随访1个月，无明显不适，肾功能稳定。
二、解读
（一）理法方药
该患者精神疲倦，全身乏力，肌肉酸痛，头晕，呕吐腹泻，双眼眼睑浮肿，双下肢轻度浮肿，纳差，舌暗红，苔黄干，脉细，黄春林教授认为此乃中焦为湿热所困之征，先以清热化湿、和胃利胆之法，给予黄连温胆汤加减治疗。黄连温胆汤由唐代孙思邈《千金要方》中的温胆汤演绎而来，首出于《六因条辨》，所采用的药物中半夏降逆和胃、燥湿化痰，枳壳行气消痰，使痰随气下，陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿、安神定志，竹茹清热化痰、除烦止呕，黄连清热燥湿。考虑患者腹泻、呕吐多日，口干，津液亏损，辅以太子参、石斛益气养阴，诸药配伍，清热化湿而不伤阴。
二诊时患者精神好转，腹胀、呕吐、腹泻诸症减轻，胃纳增，双下肢浮肿消退，改用参苓白术散合香连散加减治疗，在清利下焦湿热的同时兼顾扶助正气。香连散一方，出处众多，药物有所不同，此处选取黄连、丁香，取其寒温并用之意，丁香温中暖胃而止呃逆，黄连清热燥湿而止泻，共奏温上清下之功。参苓白术散能增强健脾渗湿、益气扶正之效。参苓白术散是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，白扁豆、薏苡仁、砂仁之甘淡与莲子之甘涩共助白术健脾渗湿止泻，砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机，吐泻可止。黄春林教授将参苓白术散中之党参易为黄芪，以增强益气之效，去甘淡之山药、砂仁，加用广藿香、黄柏以增强燥湿之力；加用海螵蛸、白芍加强收敛固摄之效；最后加用清热解毒止痢之白头翁、秦皮与消食和中之炒麦芽收功。
经连日调理后，患者诸症悉除，在原方中减少同有燥湿化湿之功的黄连和广藿香用量，考虑患者已无呕吐腹泻，可在原方中去温中降逆之丁香和清热解毒止痢之白头翁、秦皮。
（二）疾病概述
急性肾功能衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可以发生在原有的慢性肾脏病基础之上。其临床表现主要与水钠潴留、容量超负荷、高血钾及酸中毒有关。
急性肾功能衰竭，需区分肾前性、肾性及肾后性。肾前性因素（休克、创伤、血容量不足等）引起的肾缺血所致的急性肾衰，其主要机制在于各种原因导致的血容量下降（剧烈呕吐、腹泻、皮肤丢失、尿液丢失或体液向第三体腔重新分布等）或者心搏出量下降引起的对整个肾脏的供血下降，可能存在多种神经体液因素导致的肾血管的收缩。肾性则需进一步鉴别肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾血管性等因素引起的肾功能衰竭，最常见的是肾缺血或肾毒性原因损伤肾小管上皮细胞，也包括各类血管病、肾小球肾炎和肾小管间质炎症。肾后性因素则多见于结石、前列腺疾病、肿瘤压迫等梗阻性因素导致，梗阻因素的解除有助于肾功能的恢复。本例患者发病前有明显的呕吐腹泻病史，B超未提示明显梗阻声像，故属肾前性急性肾功能衰竭。
目前，关于急性肾功能衰竭的治疗，主要是积极寻找病因，及时纠正可逆的病因。同时加强营养支持，维持电解质、酸碱平衡，预防感染、心力衰竭等并发症，等待肾损伤细胞的修复和再生。
中医认为，急性肾功能衰竭属于癃闭、关格、水肿等范畴。其发病机理无非三大类：外因为感受六淫邪毒，内因为伤于饮食情志，不内外因为意外伤害、失血失液、中毒虫咬等，导致火热、瘀毒、湿浊阻遏三焦，三焦决渎失司，气机运化失常，水液内停则见水肿，胃气上逆则见恶心呕吐，失血失液者又因津液耗伤而见癃闭。本病起病急骤，初以邪热浊毒为主，病至后期，耗伤气阴，则以脏腑虚损为要。
（三）经验介绍
黄春林教授认为，在急性肾功能衰竭的防治中，难点有三：第一，如何早期发现，早期诊断；第二，如何进一步降低急性肾衰的病死率；第三，如何尽快恢复肾功能。黄春林教授认为，在急性肾功能衰竭的治疗中，中西医结合能起到更好的效果。在血容量不足的肾前性急性肾衰的患者中，西医积极补液扩容，有助于肾脏功能的恢复；在某些急进性肾炎患者中，糖皮质激素的冲击治疗有助于患者病情的恢复；另外，透析也是挽救患者生命的重要手段之一。然而，就是在西医各种手段都相当成熟的今日，急性肾功能衰竭的病死率仍处在较高水平。中医的切入点在于通过调整人体的平衡，改善临床症状，提高机体抗病能力，减少并发症，促进机体恢复。
在急性肾功能衰竭的治疗中，黄春林教授善于将辨病与辨证有机结合起来。本例患者症见疲倦、肌肉酸痛、头晕、呕吐腹泻、双眼眼睑浮肿、双下肢浮肿，此乃湿热浊毒内困，起病急，以邪实为主，故以黄连温胆汤清化中焦湿热，使三焦气机畅通。二诊时患者诸症已减，此时邪退正虚，驱邪不忘扶正，故以参苓白术散为底方加减，既无黄连温胆汤一派之清化，又无理中汤一派之温补。
在辨证处方的同时，结合现代药理研究结果，选用了具有肾上腺能α-受体阻断剂作用的枳实、白头翁，以降低外周血管阻力，改善肾脏血量灌注；在健脾益气的同时，选用了白术、茯苓、黄连、黄芪、薏苡仁等具有清除氧自由基作用的中药，保护受损的肾脏细胞；利水单取茯苓、茯苓皮一类，其不仅具有氧自由基清除作用，尚能抑制肾小管对水、钠的重吸收，起到利水消肿之功；而此处不选择猪苓、泽泻、金钱草一辈，则因这类中药含钾量较高，在尿量减少的时候，应尽量避免钾摄入以防高钾血症。
在治疗该病的同时，黄春林教授也认为，适当的饮食调理有助于疾病的康复。早期少尿期，应严格限制水、钠的摄入，食疗方面应控制水分，中药口服也应当浓煎以减少水分的摄入。在疾病进入多尿期之后，水、钠摄入可适当放宽限制，食疗方面，如偏于气虚或阳虚的患者，可给予人参核桃煎：人参3克，核桃仁3个，两味加水同煎1小时，饮汤后食人参及核桃；如偏于阴虚者，可给予山莲葡萄粥，山药15克，莲子15克，葡萄250克，前2味煮粥食用，同时食葡萄。另外，精神调摄、避免过度劳累、帮助患者建立信心也是必不可少的一方面。
（刘旭生 吴一帆 张蕾 刘壮竹）
