一、经典医案
黄某，女，22岁，2001年8月16日因“尿检异常2年”初次就诊，患者于1999年出现面部皮疹、不规则发热、尿检异常，于当地医院就诊，诊断为“狼疮性肾炎”，予强的松、雷公藤多苷片、环磷酰胺等治疗，疗效欠佳。患者就诊时无面部皮疹，无发热，双下肢轻度浮肿，服强的松55毫克，每日1次，舌淡白，苔白，脉沉。2001年8月16日复查尿常规：尿蛋白（+）、隐血（+）。黄春林教授接诊后，考虑中医诊断为“尿浊”，辨证为脾肾两虚、水湿内停，予仙芪地黄汤7剂滋肾养阴、健脾益气、利水消肿。药用：
生地黄15克 山药25克 黄芪60克 茯苓皮60克
牡丹皮12克 泽泻15克 山茱萸12克 丹参18克
蒲公英20克 桑螵蛸18克 覆盆子25克 淫羊藿30克
小蓟25克 金樱子30克
2001年8月25日二诊时，患者不适症状稍改善，下肢浮肿消，面部暗疮减少，小便频数。复查尿常规：尿蛋白（+）、隐血（+）。中药继服原方，余治疗同前。
2001年11月3日三诊时，患者诉上腹不适，舌淡，苔白，脉沉细。复查尿常规已呈全阴性。在上方基础上加减，拟方如下：
生地黄15克 山药25克 黄芪60克 牡丹皮12克
泽泻15克 山茱萸12克 丹参18克 蒲公英20克
桑螵蛸18克 淫羊藿30克 小蓟25克 金樱子30克
海螵蛸10克 木香15克（后下）
以上方加减服用约1个月后患者病情稳定，双下肢水肿消失，上腹不适好转，舌淡红，苔薄白，脉沉。2001年12月1日复查尿常规正常。继续守前法治疗。
2002年3月复诊时患者自觉无不适，多次复查尿常规未见异常。此后患者恒以上方调理，激素规律减量。随访至2011年底未见复发。
二、解读
（一）理法方药
参芪地黄汤出自于清·沈金鳌《沈氏尊生书》，以补益脾肾为主要功效。黄春林教授常用其益气健脾补肾、运湿固摄，以治疗狼疮性肾炎患者之水肿。
该患者双下肢浮肿，舌淡苔薄白，脉沉，脾肾气虚无法固摄精微导致蛋白尿，气化无力导致水肿，因此黄春林教授以补益脾肾之法，予黄芪益气补脾，生地黄、山茱萸、金樱子、覆盆子滋肝补肾，茯苓皮、山药渗湿，泽泻、牡丹皮泄浊，辅以丹参、小蓟活血通络，黄春林教授考虑山茱萸味酸易伤脾胃，故常以海螵蛸制酸护胃，考虑补益药物偏于温补，故予蒲公英清热解毒。同时结合现代药理学研究，给予淫羊藿调节免疫。
（二）疾病概述
系统性红斑狼疮是最常见的自身免疫性疾病。其突出表现为血清中多种自身抗体形成导致全身多器官受累。世界上系统性红斑狼疮的发患者数约为50/10万人，我国的发病率约为70/10万人，其多发于青中年女性，女性与男性发病率之比为9：1.1904年Osler及1935年Baehr指出红斑狼疮患者有一系列内脏器官受累现象，其中包括肾炎，又称狼疮性肾炎。文献表明，至少50%以上的系统性红斑狼疮患者临床上有肾脏受累的证据。符合1997年美国风湿病学会制定的系统性红斑狼疮分类诊断标准中的4条即可诊断为系统性红斑狼疮，有肾脏受累表现即可诊断为狼疮性肾炎。
狼疮性肾炎的表现多种多样，临床上血尿、蛋白尿和白细胞常见，约1/4可出现大量蛋白尿，多表现为急性肾炎综合征、肾病综合征等，也可出现明显的肾小管损害，可伴有不同程度的肾功能异常。病情活动情况可采用1992年制定的系统性红斑狼疮DAI评分系统来判定。临床上考虑狼疮性肾炎的患者应进行肾活检，明确病理类型，判断疾病的活动性及慢性化指标，指导制订治疗方案，评估长期预后。国际肾脏病学会和肾脏病理学会2003年修订的狼疮性肾炎的病理组织学分类标准将其分为6型：Ⅰ型，轻微系膜性狼疮性肾炎；Ⅱ型，系膜增生性狼疮性肾炎；Ⅲ型，局灶性狼疮性肾炎；Ⅳ型，弥漫性狼疮性肾炎；Ⅴ型，膜性狼疮性肾炎；Ⅵ型，严重硬化性狼疮性肾炎。不同的病理类型可相互重叠，亦可随着病情的进展与治疗的进行发生相互转化。
西医认为，本病是一种免疫复合物介导的自身免疫性疾病，病因尚未明确，其主要的病理改变是一些特异性抗原作用于免疫功能异常的患者，产生大量的自身抗体，并与相应的抗原结合，形成免疫复合物沉积于肾小球系膜区和（或）基底膜上，亦可沉积于动脉血管壁、肾小管周围毛细血管壁、肾小管基底膜、肾间质以及肾外组织，从而激活补体系统，导致一系列病理损害。其发病机理涉及自身抗体的生成、免疫复合物的形成与沉积、免疫调节障碍、黏附因子异常表达与细胞浸润等多个因素，可能与遗传、体质、病毒感染、紫外线照射及某些药物因素有关。
中医认为，本病主要的临床表现蛋白尿、血尿是由于禀赋不足，素体虚弱，肝肾亏损，气阴两虚，络脉瘀阻；或感受外邪，日久而致脏腑功能虚损；或脏腑功能失调，复感外邪；或因劳倦、房事过度致脾肾虚损，失于固摄，精微下泄。亦有许多患者日光暴晒后起病或病情变化，发病之后又以热毒炽盛为突出表现，因此本病的发生亦与热毒相关。阴虚、热毒、瘀血是本病的关键病机，阴虚火旺，热毒炽盛，虚火、实热，二者同气相求，肆虐不已，戕害脏腑，损伤气血，渐致气血亏虚，从而显现出正虚邪实、虚实夹杂的复杂病机。随着病程进展，阴液亏耗，正气损伤，则可呈现气阴两虚之征象。后期则常因久病不愈，阴损及阳，致阳气衰微或阴阳两虚。故其病性属本虚标实，以脾肾亏虚为本，湿热、瘀血、风邪等为标，因此治疗也必须标本兼治。黄春林教授认为对于一些无明显临床症状，仅表现为尿常规异常或兼有轻度疲乏而无证可辨者，由于其病理生理基础是一致的，因此也可按本虚标实来辨治。
（三）经验介绍
对于狼疮性肾炎的治疗，黄春林教授主张采用中西医结合的方法。西医方面，激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂依然是最主要的治疗用药，且疗效确切；中医治疗仍以辨证施治为主，辅以中成药、针灸等以提高、巩固疗效；亦可采用血液净化作为狼疮性肾炎出现尿毒症时重要的抢救手段。
黄春林教授主张辨病治疗的观点，主张用现代临床中医辨证方法，借用西医学的病名，对疾病的内涵、外延、病因、病理、治疗、预后及转归进行较严格的界定和较深入全面的认识，同时将现代医学对疾病微观变化的认识与中医学的整体、恒动观及综合治疗方法结合，并联系现代药理研究成果，以提高中医药的临床疗效，促进中西医学的优势互补。针对其病理改变，参照西医治疗本病的方法，选用一些具有肾上腺皮质激素样及免疫抑制样药理作用的中药，从而达到另一种意义上的对症治疗。
现代中药药理研究表明，具有降尿蛋白作用的中药有：人参、太子参、党参、黄芪等补气药，杜仲、菟丝子、鹿茸等补阳药，熟地黄、何首乌等补血药，桑葚、黄精、生地黄、女贞子等补阴药，金樱子、芡实、覆盆子、莲子肉、桑螵蛸、煅龙牡等收涩药，苍术、茯苓、薏苡仁、玉米须、车前子、防己、赤小豆等利湿药，羌活、蝉蜕、升麻、葛根等祛风药，益母草、红花、川芎、地龙、水蛭等活血化瘀药，以及雷公藤多苷片、昆明山海棠片等中成药。具有治疗血尿作用的中药有：白及、仙鹤草、三七、大蓟、侧柏叶、槐花、地榆、阿胶、龟板、荆芥炭、白茅根、墨旱莲等。
由于本病病位在肾脾，因此黄春林教授每以参芪地黄汤为基础方，再结合中药药理研究而辨证加减，如辅以清热解毒、活血祛瘀中药等。药理研究表明部分单味中药具有较强的调节免疫功能的作用，因而可用于狼疮性肾炎的治疗。如黄芪可双向调节免疫，淫羊藿可调节机体免疫功能、提高机体抵抗力，生地黄、玄参、麦冬、天冬对形成抗体的B细胞有一定的抑制作用，当归、肉桂、大黄、夏枯草、冬虫夏草能抑制抗体的形成，防己、生地黄、沙参能抑制异常亢进的免疫。
对于临床危重疾病，黄春林教授常引用清代叶天士之“上下交损，当治其中”，王旭高之“五脏皆虚，独治后天脾胃”，王凯均之“长病与高年病，大要在保全胃气，保全胃气在食不在药，倘其力能食时，宁可因食而废药，不可因药而弃食”等对饮食疗法重要性的论述，指导实施中医饮食疗法，并认为脾胃为后天之本、气血生化之源，五脏六腑皆禀气于脾胃。脾胃一虚，诸脏皆无生气。黄春林教授认为水肿者均以低盐饮食为宜；狼疮性肾炎患者因长期服用激素多见脾虚、阴虚者，宜食鱼类、瘦肉、鸡蛋等含优质蛋白的食物；同时宜食沙参、玉竹、银耳、雪梨、生鱼、水鱼（甲鱼）、田鸡等养阴的食物，忌辛辣燥热食物。
（卢富华 包崑 高燕翔 邹川）
