颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨的关节窝和关节结节、关节盘、关节囊及关节韧带5部分组成，是全身唯一可以活动的左右联动关节，是人体最复杂的关节之一，可做转动运动和滑动运动。参与咀嚼、语言、吞咽和表情诸多功能，既要承受压力，又要非常灵活，因而颞下颌关节的解剖结构是既稳定又灵活。颞下颌关节紊乱病、颞下颌关节脱位和颞下颌关节强直等3类疾病是常见的颞下颌关节疾病。
第一节 颞下颌关节紊乱病
学习目标
说出颞下颌关节紊乱病的概念；阐述颞下颌关节的组成、特点及颞下领关节紊乱病的类型、特点；简述颞下领关节紊乱病的主要临床表现及处理原则；能够对颞下颌关节紊乱病的患者进行诊断及鉴别诊断，选择正确处理方法。
“引言”
颞下颌关节紊乱病不是单一的疾病，而是与咀嚼肌和颞下颌关节有密切关系的一组疾病的总称，是口腔颌面外科常见的疾病之一。在颞下颌关节疾病中，此病最多见，占13.1%～75.78%。其发展可经过3个阶段：功能紊乱阶段；结构紊乱阶段；器质性破坏阶段。这3个阶段也表明了疾病发展的早期、中期和后期。颞下颌关节紊乱病的发病原因尚未明了，多数学者认为本病为多因素共同作用的结果，主要有心理社会因素、耠因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖因素等。
★案例
患者，女，35岁。右侧耳颞区疼痛，张口受限20d。检查：颏点居中，右侧面部较丰满，张口度8mm，最大张口度l5mm。张口形偏向左侧。扪诊，在右侧髁突后区有明显压痛。张口及紧咬牙时右侧疼痛加重。推动下领关节区无疼痛。口内检查缺失，右后牙拾面磨损较左侧为重。
问题：①诊断及其依据；②说出病变分类及患病部位。
“临床表现”
本病好发于青壮年，20～30岁年龄组发病率最高，女性多于男性。病程较长，几年或十几年，反复发作，一般不发生关节强直。其临床主要症状是：
1.下颌运动异常 开口度过大或过小，如两侧翼外肌功能亢进，在开口运动时，髁状突越过关节结节，发生半脱位；翼外肌痉挛则使开口度过小。开口形偏斜或歪曲，指下颌在运动中出现摆动，主要是咀嚼肌张力不协调所致。
2.疼痛 主要表现在下颌运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发痛，有的患者存在肌和肌筋膜的疼痛扳机点，压迫扳机点可引起远处的牵涉痛。
3.弹响和杂音 正常关节的运动是一个连续、润滑、无声的过程，取决于：健康的关节面、关节盘、滑液的润滑作用和髁状突的协调运动。当条件发生改变时，可能出现异常的下颌运动，出现弹响和杂音。
近年来，有的学者把头痛列为本病的第4主要症状。
“诊断”
根据病史和临床检查可诊断颞下颌关节紊乱病，也可配合辅助检査，如X线片、关节造影、关节内镜检查等。
“处理”
“急则治标，缓则治本”是治疗本类疾病总的原则，治疗方法很多，主要是对症治疗和对因治疗相结合。
第二节 颞下颌关节脱位
学习目标
说出颞下颌关节脱位的概念；阐述颞下颌关节脱位的病因和发病机制；
简述颞下颌关节脱位的主要临床表现；能够对颞下领关节脱位的患者进行诊断及鉴别诊断，并能够用口内法进行复位。
“引言”
颞下颌关节脱位指髁突超出正常运动范围，滑出关节窝外，并且不能自行恢复原位。按部位可以分为单侧脱位和双侧脱位；按性质可分急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位；按髁突脱出的方向、位置又可分前方脱位、后方脱位、上方脱位以及侧方脱位。临床上以急性和复发性前脱位最为常见。
1.急性前脱位 常见的关节脱位病因有以下几点。
（1）外力：用力过大或遭受外力打击、外伤时可引起脱位。
（2）关节解剖弱点：关节结构紊乱、关节囊松弛、关节窝过浅等因素，可引起脱位。
（3）咀嚼肌功能紊乱：翼外肌功能亢进，强力收缩，使下颌过度前伸，造成脱位。
2.复发性前脱位 复发性前脱位主要由急性前脱位治疗不当引起。如复位后未制动或制动时间较短，被撕裂的关节韧带、关节囊还未修复完全，而再次引起脱位。
★案例
患者，男，61岁。l0min前在拔牙时突然出现不能闭口。检查：面下1/3变长，颏部前突，双侧颊部变平。前牙不能咬合，后牙早接触，语音不清，唾液外溢。触耳屏前凹陷。
问题：①作出诊断，说明依据；②给出处理原则。
“临床表现”
1.急性前脱位 急性前脱位是临床上最常见的颞下颌关节脱位。可发生在双侧或单侧。双侧脱位临床表现：下领前伸，面下1/3变长，颏部前突，双侧颊部变平；下倾运动异常出现咬合紊乱或不能咬合、开□、反□；语音不清，唾液外溢，不能闭口，咀嚼吞咽困难；髁突脱位使颧弓下突起，耳屏前触诊凹陷。X线检查可见髁状突脱位于关节结节前上方。
如为单侧脱位，症状类似，患者颏部中线偏向健侧，健侧后牙反□。
2.复发性前脱位 复发性前脱位是指反复发作的颞下颌关节前脱位，又称习惯性脱位。复发性脱位可为单侧，亦可为双侧，通常在打哈欠等大开口时发生。临床表现与急性前脱位相同。经常性的脱位使患者常用手托住颜部，不敢张口说话。关节造影可见关节囊扩大，关节盘诸附着松脱。
“处理”
1.急性前脱位 颞下颌关节急性前脱位后，应及时复位，并限制下颌运动。复位时患者肌肉放松，也可给适量的镇痛药。
临床上常用口内法进行复位：①患者坐于治疗椅上，下颌牙□面低于医生两臂下垂时肘关节水平；②医生立于患者的前方，两拇指用纱布缠紧，伸人患者口中，放在两侧下颌磨牙耠面部位，尽量向后，其余手指握住下颌体前部下缘；③两拇指施以向下、逐渐增加的力量，而其余手指侧将颏部缓慢抬起，此时髁突下降，至关节结节水平以下时，将下颌骨轻轻向后、上推动，同时将两拇指迅速滑向颊部口腔前庭沟，使髁突滑入关节窝内而复位。复位困难时，可两侧先后分别复位。复位后限制下颌运动2～3周，开口不宜超过lcm。
除口内法外，复位还有口外法和颌间法，临床不常用。
2.复发性前脱位 单纯限制下颌活动如不能达到防止再脱位的目的，可采用硬化剂注射，使关节囊产生纤维化，也可采用手术治疗，如关节结节增高术、关节囊紧缩术、关节结节凿平术等。
第三节 颞下颌关节强直
学习目标
说出颞下颌关节强直的概念；阐述颞下领关节强直的病因及发病机制；
简述颞下领关节强直的主要临床表现及类型；能够对颞下颌关节强直的患者进行诊断。
“引言”
因器质性病变导致长期张口困难或完全不能张口者，称颞下颌关节强直。临床上可根据病变部位分为3类：关节内强直，又称真性关节强直，是关节内病变所引起的关节强直；颌间挛缩，又称关节外强直或假性关节强直，是由于关节外病变引起的关节强直；混合性强直，是关节内、外强直并存的关节强直。
关节内强直多发生于儿童，其病因主要是创伤，如颏部外伤、婴儿出生时钳伤及下颌骨髁突颈部骨折，外伤后关节内形成血肿，血肿较大时，不易被吸收而发生机化，导致纤维组织增生，最后关节骨化形成关节强直。其次感染也可造成关节内强直，最常见的是化脓性中耳炎，下颌骨髓炎、化脓性腮腺炎等也可扩散到关节。类风湿关节炎亦可形成关节强直。
关节外强直常见的病因是颜面部各种软组织损伤，如物理或化学的烧伤、颧弓骨折等。此外，口腔内手术创面处理不当，鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗等也可以造成颌间瘢痕挛缩，导致关节外强直。
“临床表现”
1.关节内强直
（1）开口困难：病史较长，一般在几年以上，随着纤维性粘连的改变进行性加重，直至形成骨性强直而完全不能开口。
（2）髁突活动减弱或消失：患者做开闭口运动和侧方运动时，纤维性强直略有动度，骨性强直无动度。
（3）面下部发育障碍畸形：髁突是下颌骨的主要生长发育中心之一，如关节内强直发生在生长发育的早期，则会影响下颌骨的发育。一侧关节强直，导致面部两侧不对称，面下部过短，颏部偏向患侧。双侧关节强直，整个下颌骨发育畸形，患者呈小下颌畸形——鸟嘴畸形。
（4）□关系错乱：关节强直发生于成年人或青春发育期以后，无明显的□关系错乱，仅有开口受限。儿童期发病者下颌骨发育不足，可造成面下部垂直距离过短，□关系明显错乱。
（5）呼吸结构紊乱：儿童患者由于下颌发育障碍，舌骨低位，舌骨上、下肌群张力失调，固有口腔变小，舌及舌根后坠，上呼吸道更加狭窄，通气量不足，出现呼吸功能障碍。
2.关节外强直
（1）开口困难：关节外强直的主要症状是开口困难或完全不能开口，开口困难的程度取决于关节外瘢痕组织粘连的程度。该类患者有正常的关节结构。
（2）口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形：患侧口腔龈颊沟变浅或消失，并可触到范围不等的索条状瘢痕组织。
（3）髁突活动减弱或消失：下颌运动时，患侧髁突有轻微的动度，在侧方运动时动度更为明显。但如领间瘢痕已发生骨化，则髁突动度消失。
“诊断”
张口受限可由多种疾病引起，需要鉴别清楚，根据病史、临床表现以及检查可以诊断，并进一步明确是关节内强直、关节外强直或关节混合性强直。
关节内强直X线表现：有3种类型①正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突表面骨质有不规则破坏，多属纤维性强直；②关节间隙消失，髁突和关节窝融合成致密团块，骨球状；③致密的骨性团块可波及下颌乙状切迹，使喙突、颧弓、下颌乙状切迹正常影像消失，下颌支和颧弓融合呈T形。第2型和第3型为骨性强直。
关节外强直X线检查，可以观察到清晰的髁突、关节窝和关节间隙。有些病例可见到上颂与下颌之间的颌间间隙变窄，密度增高。有时可见大小不等的骨化灶。当上、下颌骨之间或下颌骨与颧骨、颧弓之间形成骨性粘连时，称骨性颌间挛缩。
“处理”
髁突切除术和颞下颌关节成形术是治疗关节内强直的常用方法。切断和切除颌间挛缩的瘢痕组织，恢复患者的开口度，是治疗关节外强直的常用方法。关节内外强直治疗方法的综合应用是治疗混合性强直的基本方法。张口训练一般在术后10d开始练习，同时行植骨或下颌前移术者应推迟至2周以后，1～2个月内昼夜严格训练，尔后白天练习，持续时间在6个月以上。
“预后”
颞下颌关节强直术后的复发率在10%～55%。预防术后复发是治疗颞下颌关节强直的重要内容。主要措施有：①15岁以后进行手术；②切骨的范围应在0.5～lcm，两个断端应修整成点面接触；③充分运用人工植人物，手术中选用电刀热凝；④术后按时练习开口；⑤手术中尽量减少创伤，术后良好包扎，预防感染，减少瘢痕组织的形成。
（杜礼安）
