第二节 糖尿病三级预防
糖尿病已经成为继心血管疾病、肿瘤之后，第三大危害人类健康的疾病。目前，全世界糖尿病人数已逾越一亿，我国已有近5000万糖尿病患者。糖尿病并发症已成为主要的、日益严重的健康问题，在我国2型糖尿病占糖尿病人群的90%以上，其血管并发症使人们丧失劳动能力，预期寿命缩短8-12年。
糖尿病是一个重要的公共健康问题，已造成社会、单位和家庭巨大的医疗经济负担。2型糖尿病已接受治疗人群、未接受治疗人群和未发现糖尿病的人群呈“海底金字塔”样分布，而已接受治疗的人群只占很少一部分，位于塔尖。面对这一严峻形势，各国政府卫生部门都十分重视，我国卫生部1995年制定了《九·五国家糖尿病防治规划纲要》，成立了“卫生部糖尿病防治咨询专家委员会”，开展了糖尿病流行病学调查等工作；2003年、2007年分别出台了《中国糖尿病防治指南》、《中国2型糖尿病防治指南》。第42届世界糖尿病大会呼吁，各成员国应建立糖尿病“三级预防网络”，三级预防主要是针对2型糖尿病，是糖尿病全面管理的重要措施。
一、糖尿病一级预防
（一）一级（初级）预防的目的和目标
1.目的。预防糖尿病的发生，降低糖尿病发生率。
2.目标。纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率；提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。糖调节受损患者的血糖控制目标：空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后2h血糖＜7.8mmol/L，HbAlc＜6.0%。
（二）糖耐量减低的蹄查
糖耐量减低的筛查方法是简单的，推荐应用口服75g糖耐量试验（OGTT），但大规模的人群普查OGTT也是不现实的，因此，只能选择那些具有糖尿病高危因素的人群进行筛查。若进行OGTT有困难的情况下，可只测定空腹血糖，仅测空腹血糖有漏诊的可能，毛细血管血糖（血糖仪测定）只能作为筛查糖尿病的预检手段。
（三）主要措施
1.在一般人群中。加强糖尿病防治知识的宣传，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素；改变人群中与2型糖尿病发病有关的因素（如肥胖、体力活动减少等），提倡健康的生活行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；定期检查，一旦发现有糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG），应及早地进行生活方式的干预。
2.在重点人群中。开展糖尿病筛查，对高危人群如糖调节受损、肥胖的患者，减少糖尿病的发病率，提倡健康的生活方式，适当开展药物干预治疗。
糖尿病重点人群为：①年龄≥45岁；②体重这正常体重的115%或体质指数（BMI）≥25kg/m2者；③有糖尿病家族史者；④既往有IGT或IFG者；⑤高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者；⑥有高血压和/或心脑血管病变者；⑦年龄≥30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者，有曾分娩巨大婴儿（出生时体重这4kg）史者，有不能解释的滞产史者；⑧多囊卵巢综合征的妇女；⑨常年不参加体力活动者；⑩使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
3.糖尿病是可以预防的。重点人群的预防措施，包括：
（1）糖尿病教育：特别是针对糖尿病危险因素控制的教育，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等。
（2）加强筛查，尽早检出糖尿病：①利用分期分批进行的特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检；②利用其他的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检；③通过各级医院门诊检查；④加强对非内分泌专科医生的培训，提高社区全科医生对糖尿病的认识水平，尽可能早地发现糖尿病；⑤对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病相关的疾病住院患者，进行常规血糖筛查。
（3）生活方式的干预：强化生活方式干预可以预防糖尿病的发生，研究显示，中等强度的干预既有效，又能为广大人群所接受并常年坚持。
糖耐量减低阶段的主要病理生理改变，是胰岛素抵抗和高胰岛素血症引起的餐后轻度高血糖状态，绝大多数患者超重或肥胖，因此，治疗的目的是减轻胰岛素抵抗。包括生活方式干预和药物干预，原则上首先考虑生活方式干预，通过严格的饮食控制和加强运动来减轻体重，达到并维持理想的体重，困难的是长期保持健康的生活方式，并非是一件容易的事。
（4）药物干预：药物干预对糖尿病的预防作用要比生活方式干预的效果略逊一筹。什么人群需要进行药物干预、什么时候开始进行药物干预、应用何种药物干预、干预要进行多久抑或终生、费用与疗效分析（卫生经济学方面的研究）等，这些问题都需要进一步探讨。合适糖耐量减低干预的药物应以改善胰岛素抵抗、保护胰岛β-细胞功能为主，在有效降低餐后血糖的同时，不发生低血糖，不增加体重，长期使用安全、耐受性好、副作用少。目前，已经应用的药物有二甲双狐、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类。
药物的使用应在坚持健康的生活方式基础上，经过4～6个月的饮食和运动治疗后，若血糖仍未达到正常时，可以针对性的选择合适的药物干预治疗。药物选择的原则是：①年轻、肥胖患者可使用二甲双胍；②老年患者可选择α-糖苷酶抑制剂；③胰岛素抵抗严重者可选择噻唑烷二酮类；④药物剂量宜从小剂量开始，治疗时间的长短要综合考虑；⑤多数糖耐量减低患者已出现代谢紊乱综合征，常常伴有高血压、血脂异常、高尿酸血症等，因此，在监测血糖的同时，也要定期监测上述指标，在降低血糖的同时，也要重视其他代谢紊乱的治疗。
二、糖尿病二级预防
（一）二级预防的目的和目标
1.目的。早期发现和有效的治疗糖尿病，包括对尚未诊断糖尿病的高危人群进行筛查，保持对糖尿病的良好控制，减少有害因素，如戒烟限酒、纠正脂代谢紊乱及高血压等，以减少和防止糖尿病并发症的发生。
2.目标。关键是防止糖尿病并发症的发生，包括：①尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正糖尿病患者的高血糖、高血压、血脂紊乱、肥胖以及吸烟等导致并发症发生的危险因素；②对2型糖尿病病人，定期进行糖尿病并发症以及相关疾病或代谢紊乱的筛查，如视网膜病变、肾脏病变、神经病变以及高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，并加强相关的治疗措施，以达到全面治疗的目标。
（二）糖尿病并发症筛查
对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应进行系统而全面的检查，尽早进行并发症筛查，以便及早发现和处理。
1.常规筛查。新诊断的2型糖尿病患者必须进行以下检查。①眼：视力、散瞳检查眼底；②心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压；③肾脏；尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量、尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮；④神经：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉；⑤足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、感染、胼胝等；⑥血液生化检查：血月旨（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质；⑦询问有关症状。
2.必要时作进一步检查。包括：①对于可疑或有增殖前期、增殖期的视网膜病变者，应进一步作眼底荧光造影；②有下肢缺血者，行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值测定；③疑有心脏病变者，心脏超声二4小时动态心电图、核素心肌灌注和血压监测；④疑有肾脏病变者，肌酐清除率测定，肾脏核素显像及肾小球滤过率（GFR）测定；⑤怀疑有神经病变者，神经传导速度测定（肌电图）、痛觉阈值测定等；⑥对于青少年发病者和怀疑有1型糖尿病可能的患者（LADA），检查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗体等；⑦所有糖尿病病人均应测定空腹及餐后血浆胰岛素和C-肽等，尤其有胰岛素抵抗表现患者。
3.随访。完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理，对于无并发症的患者，原则上；0）2型糖尿病患者应每年全面筛查一次；②1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查一次；③尽可能地建立糖尿病的电子资料库，以便随访观察和开展临床研究。
（三）主要措施
1.健康教育。对所有糖尿病患者，加强糖尿病及其并发症知识教育，让患者掌握有关知识，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法。
2.代谢控制。应强调：①非药物治疗的重要性，饮食控制和运动是糖尿病、脂代谢紊乱、肥胖的基础治疗。②对于每例糖尿病患者，都应确立血糖的控制目标。③1型糖尿病患者，应立即开始胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛细胞功能。④必须要求全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并保持良好的精神状态。血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要。⑤有条件的医院，应加强糖尿病专业与相关专业的协作，开展多学科协作的糖尿病临床和基础研究工作，为糖尿病患者提供具有更多科学依据的高质量和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担。
三、糖尿病三级预防
（一）糖尿病三级预防的目的和目标
1.目的。遏止糖尿病并发症的恶化，以减少糖尿病的致残率和死亡率，提高糖尿病病人的生活质量及生存率。
2.目标。严格地控制血糖，积极预防急性并发症及慢性并发症的发生；同时，要认真控制肥胖、高血压、脂肪代谢紊乱、吸烟、大量饮酒等不利因素。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期有可能被终止或逆转。
（二）并发症预防的基本原则
糖尿病各种并发症在发病机制方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则是：①尽可能使血糖降至正常或接近正常；②严格控制血压；③纠正血脂紊乱；④提倡健康的生活方式；⑤选择科学的治疗方法，定期随访；⑥建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，让他们能够处理常见的糖尿病并发症及其有关问题。
（三）主要并发症的预防措施
1.预防失明。定期进行眼底并发症的筛查；在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，应及时给予治疗；视网膜剥离和糖尿病性青光眼，可以通过手术治疗而避免患者失明；糖尿病合并的白内障，可以通过手术治疗而重见光明。
2.预防肾功能衰竭。有效地控制好血糖和血压是关键。首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；适当限制蛋白的摄入量，尤其是植物蛋白的摄入，可明显延缓糖尿病肾病的发生与发展。
3.严重的周围神经病变。如痛性神经病变，在血糖控制满意并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转；严重的糖尿病足病变可能导致患者截肢，良好的糖尿病控制和患者对足部的自我护理，可使截肢率明显下降。
四、糖尿病“三级预防”网络建立需要动员全社会的力量
（一）糖尿病三级预防网络的建立
1.一级预防。主要是在社区完成，在政府有关部门的领导和支持下，需要全社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。
2.二级预防。是在综合性医院糖尿病专科或地方性糖尿病医疗中心指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。
3.三级预防。需要多学科的共同努力，需要社区医疗单位的督促与协助随访，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理的、经济的、有效的治疗。
（二）糖尿病防治工作中存在的主要问题
1.对糖尿病的认知。公众对糖尿病的认知程度差，防病意识差，已确诊病人对治疗的认识差，配合治疗的积极性不高，专业人员对糖尿病的防治意识不足。
2.人员问题。专业技术人员缺乏，即使是现有的专业人员，也因地区、单位、自身专业水平不同而不均衡。
3.卫生经费不足。用于糖尿病诊疗的经费本来就很少，投入到糖尿病预防的经费更少。
（三）具体措施建议
（1）大力宣传、转变观念，加强社会医学、预防医学意识。条件较好的医疗单位，应建立糖尿病教育培训基地，加强糖尿病教育。
（2）建立、健全组织机构，卫生行政部门的干预、或糖尿病专业学会/协会承担、或成立专门的糖尿病防治机构。
（3）加强专业工作，包括专业队伍的建设。在参与糖尿病管理的人员中，糖尿病患者、普通内科医生、内分泌科或糖尿病专科医生和糖尿病教育护士，不但是糖尿病管理的核心和组织者，还是与糖尿病相关资源的整合者。参加糖尿病管理的人员和组织，应尽量利用现有的条件，组织相关人员和动员社会资源对糖尿病患者进行共同的关护。
（4）开展糖尿病流行病学调查和筛查，门诊、住院病人35岁以上者，应常规进行血糖筛查，尤其是餐后血糖，所有孕妇应将血糖纳入妊娠保健常规，早期发现糖尿病或IGT者。开展地域性糖尿病流行病学调查，为地方政府决策、合理配制医疗资源及临床诊治工作提供科学的依据。
（5）进行糖尿病登记、建立健康档案，长期随访。
（6）糖尿病患者应积极参加医疗保险、大病统筹等。
