第三节 糖尿病与高血压
收缩压和心血管病死亡在糖尿病和非糖尿病中发生率均呈正相关。在糖尿病中，高血压代表了一个很重要的健康问题，由于二者合并是十分常见的，并且可引起显著的发病率和病死率。糖尿病人群的高血压发生要比普通人群提早10年左右。高血压合并糖尿病时，并发大、小血管病变的危险性成倍增加，导致猝死、冠心病、心力衰竭、脑血管病、糖尿病肾病和眼底视网膜病变的患病率、死亡率明显增加，糖尿病合并高血压者心血管事件是正常血糖和正常血压者的4倍。因此，有糖尿病的高血压患者即被列入高危组，必须给予药物治疗。
一、高血压分级诊断标准及分组
1999年世界卫生组织国际高血压联盟公布了高血压治疗新指南，对高血压的诊断分级标准做了如下修订。
根据患者性别、年龄、代谢紊乱、脏器受累等心血管疾病危险因素的多少，将患者分为低危组、中危组、高危组、极高危组，并据此决定治疗方案。新指南强调糖尿病为“另入册”的危险因素，有糖尿病的高血压患者即被列为高危组。心血管疾病危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄＞60岁、男性或绝经期后女性、心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）。
1.低危组。高血压1级，不伴有上述危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后治疗无效，再给药物治疗。
2.中危组。高血压1～2级，伴有1～2个上述危险因素，治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。
3.高危组。高血压1～2级，伴有至少3个上述危险因素，必须给予药物治疗。
4.极高危组。高血压3级或高血压1～2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须给予药物治疗。
二、糖尿病合并高血压的特点
（1）1型糖尿病多于并发肾病后出现肾性高血压，2型糖尿病往往为原发性高血压。
（2）高血压与糖尿病并存时，患心血管疾病的概率约为50%，心血管疾病死亡的风险也显著增加。
（3）糖尿病患者合并高血压是非糖尿病患者的2～3倍，高血压和糖尿病都可加速冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的恶化，二者并存显著增加心血管疾病的危险，是冠心病致死的最危险因素。
三、糖尿病合并高血压的治疗
高血压在糖尿病多种慢性并发症的发生发展中起着非常重要的作用，高血压与糖尿病大血管病变的发生率和病死率密切相关。高血压还加重糖尿病微血管病变，目前公认高血压对糖尿病肾病的发生是一个非常关键并可能与高血糖具有相同重要性的共同危险因素，高血压使已经存在的视网膜病变易发生血管破裂、出血、以至失明。因此，为了预防糖尿病慢性并发症，在严格控制血糖的同时，应把血压控制在理想范围内，这对提高糖尿病病人的生活质量是十分重要的。高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗。
（一）治疗的目的和控制目标
1.治疗目的。减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生，保护易受高血压损伤的靶器官功能；减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命。
2.控制目标。血压规范的控制目标为＜130/80mmHg；老年人不超过＜140/90mmHg；若24小时尿蛋白＞1.0g时，血压应＜125/75mmHg；糖尿病病人，应当从血压＞130/80mmHg开始时进行干预。开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标。
（二）非药物治疗
1.改变饮食习惯。限制脂肪和食盐的摄入，每日脂肪热量〈总热量的30%，食盐＜6g/d；控制总热量，尤其肥胖病人，保持合理的饮食结构。
2.适量运动。维持体重在理想范围，肥胖患者要以减轻体重为目标。
3.改变生活方式。保持生活规律，缓解心理压力，避免情绪激动、精神刺激；限制酒精的摄入量，戒烟。
（三）药物治疗
药物治疗的原则，主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药；药物剂量增加宜循序渐进，一般不主张超常规增加药物剂量；在血压控制达标的同时，应兼顾靶器官的保护和对其他并发症的受益；避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响。
降压药物的选择，应根据患者的血糖控制水平和并发症的情况，结合每一种降压药物的作用特点和不良反应，合理选择和使用降血压药物。一般先用一种药物，以后根据血压控制情况，联合2～3种药物。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和钙离子拮抗剂（CCB），这些降压药物不引起代谢的不良反应，其他药物也可根据情况选择使用。目前，被推荐的联合用药方案包括：ACEI或ARB与利尿剂；CCB与β1-受体阻滞剂；ACEI与CCB；利尿药与-受体阻滞剂。糖尿病肾病时，首选ACEI和ARB；若水肿明显时，可选用利尿剂；受体阻滞剂对于肾性顽固性高血压效果较好。
常用降血压药物包括以下六大类。
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。是近年来最引人注目的降压药物，具有扩张血管，降低血管阻力，降低动脉压及肺动脉压的作用，还可增加心输出量，治疗心衰和心律失常。ACEI的特点为；对糖代谢和脂代谢无不良影响，通过扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球囊内压而对肾脏功能起到保护作用，还可增加胰岛素的敏感性。其缺点为：少数患者的气道对卡托普利中的巯基发生变态反应而引起干咳，部分患者使用后1～2周内，出现血清肌酐、血清钾水平升高，严重时应停止使用。ACEI常用制剂有：①含巯基，卡托普利（开博通25mg/片）；②含羟基，依那普利（悦宁定5mg/片）、苯那普利（洛汀新5mg/片）、西拉普利（一苏平2mg/片）、培多普利（雅施达2mg/片）；③含磷酰基，福辛普利（蒙诺10mg/片）。上述每片剂量只是各种药物常用的1种剂型，还有其他剂型。
2.钙离子拮抗剂（CCB）。CCB能直接松弛平滑肌，扩张冠状动脉，同时，扩张周围小动脉，降低外周阻力，使血压下降。CCB的特点为：对糖代谢和脂代谢无不良影响；对肾脏具有保护作用。CCB对肾脏的保护作用可能通过同时扩张人球和出球小动脉，使肾小球囊内压降低，可减少蛋白尿，与ACEI联合使用，在保护肾脏功能上有协同作用。CCB的缺点为：短效CCB制剂（如心痛定）有增加心血管事件的危险，不宜使用；常见的不良反应有水钠潴留、便秘、面色潮红、心悸、头痛和纳差等。近年来，主张使用长效CCB制剂，每天服用1次，如氨氯地平（络活喜5mg/片）、非洛地平（波依定5mg/片）、硝苯地平长效控释片（拜心同30mg/片）、硝苯地平长效缓释片（长效心痛定片20mg/片）等。
3.α1-受体阻滞剂。通过选择性阻断突触后α1-受体，可使周围血管扩张，降低血压，对心功能也有一定的改善作用。但对突触前α2-受体无阻断作用，对心率和肾素-血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）无影响。受体阻滞剂的特点是对糖代谢无不良影响，有轻度调脂作用，降压作用迅速，对顽固性高血压很有效，不增加心率。其缺点为：出现“首剂效应”和体位性低血压。常用药物有：呢唑嗪（脉宁平2mg/片）、酚苄胺（竹林胺10mg/片）、特拉唑嗪（高特灵5mg/片）等。
4.利尿剂。利尿剂分为噻嗪类利尿剂（双氢氯噻嗪、双氢克尿噻）、袢利尿剂（速尿、利尿酸）和保钾利尿剂（氨苯喋啶、安体舒通）。其中，保钾利尿剂和利尿酸对糖代谢和脂代谢无不良影响；速尿可引起糖耐量减低、血糖升高，可能是对糖运转的直接抑制，部分病人可有脂代谢障碍。对糖尿病患者影响最为重要的利尿剂是噻嗪类利尿剂，可使血糖升高，可诱发非酮症性高渗综合征。
5.β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂对糖尿病患者的不良影响包括三个方面，即加重糖代谢紊乱、掩盖低血糖症状和引起血脂异常。由于它能抑制交感神经及肾上腺髓质对低血糖反应的作用，从而掩盖低血糖症的交感神经兴奋症状，发生未察觉性低血糖。（3-受体阻滞剂可使三酰甘油和胆固醇升高，与噻嗪类利尿剂合用时，对糖代谢、脂代谢紊乱的影响更为显著。因此，糖尿病患者不主张使用受体阻滞剂，尤其是心脏非选择性制剂。如需用β-受体阻滞剂时，应选用心脏选择性β-受体阻滞剂，主要抑制β1-受体，对β2-受体作用弱，对糖代谢影响小，可以选用小剂量使用，但大剂量时就会失去对心脏选择性的作用，对糖代谢的影响与非选择性制剂没有区别。此外，选择性β1-受体阻滞剂掩盖低血糖症状和引起血脂异常的副作用并未避免。
6.血管紧张素II受体措抗剂（ARB）。这是一种新型的极有前途的降压药物，适于治疗多种高血压患者，其降压效果与ACEI及CCB类同，对心率无明显影响。但在单侧或双侧肾动脉狭窄者，可增加血清肌酐fP尿素氮。对糖代谢和脂肪代谢有改善作用。对心脏、肾脏功能具有保护作用。现有的ARB可分为3类。既二苯四咪唑类（氯沙坦，科素亚50mg/片）、非二苯四咪唑类（依贝沙坦，安博维200mg/片）、非杂环类（缬沙坦，代文80mg/片），海捷亚（氯沙坦/氢氯噻嗪片）是第一个ARB和利尿剂组合的复方制剂。ARB一天只需服药1次，肾功能损害或老年患者无需调整药物剂量。
