概述
一、发生率及死亡率
腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤，其发生率在平时约占各种损伤的0．4％～1．8％；在战时约占5％。
腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤，如果只有单纯腹壁外伤，对伤员生命没有多大威胁，而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克，感染与腹膜炎，病情多危重，如不及时诊治，则危及伤员的生命，其死亡率可高达10％～20％，因此对腹部创伤的伤员应做到尽早诊断和及时治疗。
腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后2小时内获得正确治疗者，90％可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加。故要降低死亡率，首先要尽力缩短伤后至确定性手术的时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。
二、分类及其特点
腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类。
（一）开放伤
以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致。如为贯通伤，则有入口和出口，非贯通伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器。
（二）闭合伤
系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较，闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时机而导致严重后果。
三、临床表现
（一）单纯
腹壁损伤的症状和体征一般较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出现恶心、呕吐或休克。如果伤及内脏，则随着出血量的增加，脉搏又逐渐加快、变弱，血压也随之下降，最后出现休克。胃肠道破裂对脉搏、血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激，早期出现脉率加快，血压下降等休克表现，但经过短时间后多可好转，随后在细菌性腹膜炎明显时又再度恶化。回肠及结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压及脉搏改变。
（二）腹痛
腹内脏器伤除少数因严重脑外伤，休克者外，都具有腹痛症状，发生率为95％～100％。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位，对诊断很有帮助。
（三）恶心呕吐
空腔脏器破裂、内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。
（四）腹胀
早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹、腹胀和腰痛等症状。
（五）腹膜刺激征
除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其他腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。
（六）肝浊音界消失
肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。
（七）移动性浊音
伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据，破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致。
（八）肠鸣音减弱或消失
早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。
四、诊断
了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容，但有时因伤情紧急，了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施（如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等）同时进行。腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，首先应确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，同时还应注意有无腹部以外的对生命威胁较大的多处损伤，以便早期做出正确诊断，及时治疗。
（一）闭合伤
1．有无内脏伤
多数伤者由于临床表现较为典型，要确定内脏是否受损一般并不困难，但是不少伤者诊断却并不容易。这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者，为了解决这方面的困难，进行短时间的严密观察是十分必要的。值得注意的是，有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤，致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖，或因伤者、陪伴者、甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况。例如，合并颅脑损伤时，伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状；合并胸部损伤时，因引人注目的呼吸困难，使人们的注意力被引至胸部；合并长骨骨折时，骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况。为了防止漏诊，必须做到：
（1）详细了解受伤史，包括受伤时间，受伤地点，致伤条件，伤情，受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其他情况不能回答问话时，应向现场目击者或护送人询问。
（2）重视全身情况的观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。
（3）全面而有重点的体格检查，包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛的程度及范围，是否有肝浊音界的改变或移动性浊音，直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤。
（4）进行必要的化验检查。腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白，红细胞比容等数值可见下降，白细胞计数则略见升高，空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤。胰腺损伤时，血尿淀粉酶数值多有升高。
当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤：
①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。
②有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。
③明显的腹膜刺激征者。
④有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者。
⑤有呕血、尿血或便血者。
⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者。
⑦受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。
2．什么脏器伤
要解决这一问题，宜先确定是哪一类脏器受损，然后进一步考虑是什么脏器的损伤。外伤后腹部都有固定压痛区，且伴有不同程度腹肌紧张，常可根据压痛部位来判断什么脏器损伤。实质脏器如肝、脾、肾等的损伤，主要表现为出血，出血量多则逐渐呈休克状态，单纯实质脏器损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。因此必须严密观察伤情及体征的变化，定期测量脉搏，血压、血象。血尿和排尿困难是尿路损伤的最重要症状，肾脏破裂除血尿外，可出现腰部疼痛和肿胀，尚可有腹膜受刺激的现象，如恶心、呕吐、肠麻痹等。空腔脏器如胃肠、胆道、膀胱等的损伤，主要表现为腹膜炎。临床上出现剧烈腹痛，恶心，呕吐，全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，白细胞增多等征象。
以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠；②有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。
3．是否有多发性损伤
现代工农业生产方式或交通工具的发展，多发损伤的发生率日益增高，各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处破裂；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外受损累及腹内脏器。不论哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。
4．常用的辅助检查
（1）诊断性腹腔穿刺及灌洗
诊断性腹腔穿刺阳性率可达90％以上，故对诊断腹腔内脏有无损伤和哪一类脏器的损伤有很大帮助。只要怀疑有腹腔内脏损伤，一般检查方法尚难明确诊断的情况下均可进行此项检查。但在严重腹胀或有肠麻痹，或既往有腹腔严重感染及做过大手术、疑有广泛腹腔粘连的情况应慎重。腹腔穿刺的部位：①脐和髂前上棘连线的中、外1／3交界处；②脐水平线与腋前线交界处；③肋缘下腹直肌外缘。穿刺部位选定后，让患者先排空膀胱并向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局麻下用普通8～9号针头或16～20号腰穿刺针进行腹腔穿刺。进腹腔后，一面缓慢抽吸，一面进针。如回抽无液体吸出，可改变穿刺针的方向、深度再吸。抽出不凝固的血液、胃肠内容物、胆汁、混浊腹水，尿液则为阳性。疑有胰腺损伤，可测定抽出液的淀粉酶含量，亦可用带针芯的套管针进行穿刺。入腹腔后，拔出针芯，将有侧孔的塑料管经针管送入腹腔深处，然后回抽。有时可因穿刺针管或塑料管被大网膜堵塞，或腹腔内液体未流至穿刺区，抽不到液体而出现假阴性。此时，如仍有内脏损伤可疑时，可更换穿刺部位再行穿刺。
若诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内有严重损伤，可采取诊断性腹腔灌洗术进一步检查。穿刺部位常于腹中线，在脐与耻骨联合连线上方处。穿刺方法与诊断性腹腔穿刺相同。用带针芯套管针刺入腹腔，将有侧孔的塑料管置入腹腔。塑料管尾端连接无菌输液瓶，将500～1000mL的生理盐水缓缓注入腹腔。当液体流完后，把输液瓶转移至床面以下，借助虹吸作用使灌洗液流回输液瓶。然后，取瓶中液体三管，每管约10mL
，分送化验检查红细胞与白细胞计数，淀粉酶测定，细菌培养及涂片染色查细菌，有符合以下任何一项结果者为阳性：①肉眼观为血液、胃肠道内容、胆汁或尿液；②显微镜下红细胞计数超过10万／mm3或白细胞计数超过500／mm3；③淀粉酶含量超过1000索氏化单位；④灌洗液中发现细菌。
（2）放射线检查
腹部创伤的伤员如条件允许均应行胸腹部的X线片摄影。胸部X线片可观察到下位肋骨骨折。腹部X线片可观察到膈下积气，某些脏器的大小、形态和位置的改变。这些对于腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽，左侧下位的肋骨骨折等。有条件的地方还可行选择性动脉造影，对内脏出血的部位有一定的诊断价值；尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤；甚至可行CT检查。但是，由于腹部伤的伤员多较严重，有些处于休克状态，实际上，这些检查常受到很大限制。
（3）超声波检查
对内脏的外形，大小，腹腔内积液的检查有一定帮助，但假阳性和假阴性较多。
此外，有条件的还可以进行放射核素扫描、腹腔镜检查等，但由于需要特殊的设备，伤员情况较重而受到很大的限制。
（二）开放伤
腹部战伤以穿透伤为主，因为腹部有伤口，诊断一般不困难，从伤口的部位和伤道方向，结合受伤当时的姿势。可以判断腹内有无脏器伤，若伤口内有内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，诊断便可肯定。腹部开放性损伤，只要腹膜穿破，在野战情况下就应是剖腹探查的指征，但伤道出入口位于腹部以外的，如果腹部体征不明显，即可造成诊断上的错误。伤道方向对腹部内脏虽可做一估计，但不能肯定，因轻武器的口径小，子弹轻，击中人体后碰到不同密度的组织可改变方向。对伤道出入口位于下胸部、腰骶部、臀部、股部或会阴部的伤员，必须详细检查腹部，注意有无脏器损伤。伤口不在腹壁的腹内脏器伤的诊断，须结合腹部闭合伤各种检查，仔细分析，可疑腹内脏器伤难以排除时，应及时进行剖腹探查。
野战条件下腹部创伤的诊断与平时相比应注意下列几点：
1．野战条件下由于设备简单，某些常规检查在战地难以做到，因而，腹部创伤的诊断主要依赖临床体检，不应过分依赖化验、放射线检查及其他特殊检查。
2．对可疑的腹部创伤由于人力少，伤员流动性大，难于反复的系统的长时间观察，要尽快做出果断的处理决定。
3．战时对腹部伤的诊断，只要肯定有内脏伤即使不能确定为某一或某些脏器伤亦应尽早进行剖腹探查。
4．战时腹部闭合伤或伤口在会阴部、臀部、阴毛区的伤员，如腹部有刺激征存在则应仔细判断，不要漏诊或误诊。
5．临床检查难于排除腹内脏器伤者，可行剖腹探查，切不可冒险将可疑内脏伤的伤员后送。战时剖腹探查的适应证应较平时适当放宽，以免漏诊、漏治。
四、治疗
（一）急救与后送
腹部创伤伤员的急救与其他脏器伤的急救一样，应先注意检查有无立即威胁生命的情况存在，并应迅速予以处理，首先要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍，清除呼吸道分泌物和异物，维持呼吸道通畅，如有开放性气胸，明显的外出血等立即威胁生命的情况时，应迅速予以处理。四肢如有骨折，在搬动前应初步固定。休克发生前应积极预防休克，如冬保暖、夏防暑、保持伤员安静，止痛（未明确诊断前，禁用吗啡等止痛剂）和补充液体，当休克发生后，必须快速输血、输液，以尽快恢复血容量，使血压回升，输入的静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能。
当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖，然后用军用碗（或用宽皮带作为保护圈）盖住脱出之内脏，防止受压，外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔，因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染。
脱出的内脏如有破裂，为防止内容物流出，可在肠破口处用钳子暂时钳闭，将钳子一并包扎在敷料内。如果腹壁大块缺损，脱出脏器较多，在急救时应将内脏送回腹腔，以免因暴露而加重休克。
在急救处理同时，应用抗生素和破伤风抗毒素等。疑有内脏伤者，一律禁食，必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。有尿潴留的伤员应导尿做检查，并留置导尿管，观察每小时尿量。
急救处理后，在严密的观察下，尽快后送，后送途中，要用衣物垫于膝后，使髋膝呈半屈状以减轻腹壁张力，减轻伤员痛苦。
（二）早期处理
