各种病因引起腹内或腹膜后积血，可以出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床现象，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。腹部X线摄片、腹腔穿刺和观察往往可以明确诊断。
（五）其他
泌尿系结石症、腹膜后炎症等均由于各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难。
七、治疗与护理
治疗原则上是积极消除引起腹膜炎的病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液，或促使渗出液被尽快吸收、限制，或通过引流而消失。急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。
（一）非手术治疗与护理方法
1．体位
在无休克时，患者应采取半卧位，有利于腹内的渗出液在盆腔积聚,因为盆腔脓肿中毒症状较轻，也便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓和褥疮。
2．禁食
对胃肠道穿孔患者必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。对其他病因引起的腹膜炎并已经出现肠麻痹者，进食能加重肠内积液积气使腹胀加重。必须待肠蠕动恢复正常后，才可重新饮食。
3．胃肠减压
可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔，是腹膜炎患者不可缺少的治疗手段。但长期胃肠减压妨碍呼吸和咳嗽，增加体液流失，可造成低氯低钾性碱中毒，故一旦肠蠕动恢复正常应及早拔去胃管。护理中应注意保持胃肠减压引流通畅，每日以盐水（约30-40mL）冲洗胃管，观察并记录引流液的量和性质。
4．静脉输入晶胶体液
腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水、电解质和酸碱失衡。对严重衰竭患者应多输点血和血浆、白蛋白，以补充因腹腔渗出而丢失的蛋白，防止低蛋白血症和贫血。对轻症患者可输给葡萄糖液或平衡盐，对有休克症状的患者在输入晶胶体液的同时要有必要的监护，包括观察血压、脉率、心电、血气、中心静脉压、尿比重和酸碱度、血细胞比容、电解质、肾功能等，用以及时修正液体的内容和速度，并增加必要的辅助药物。也可给予一定量的激素治疗。在基本扩容后可酌情使用血管活性药，其中以多巴胺较为安全，确诊后可边抗休克边进行手术。
5．补充热量与营养
急性腹膜炎需要大量的热量与营养以补其需要，其代谢率为正常的140％，每日需要热量达3000～4000kcal。当不能补足所需热量时，机体内大量蛋白质被消耗，患者承受严重损害。目前除输葡萄糖供给部分热量外，尚须输给复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗，对长期不能进食的患者应考虑深静脉高营养治疗。
6．抗生素的应用
由于急性腹膜炎病情危重且多为大肠杆菌和粪链球菌所致的混合感染，早期即应选用大量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整。给药途径以静脉滴注较好，除大肠杆菌、粪链球菌外，要注意有耐药的金黄色葡萄球菌和无芽孢厌氧菌（如粪杆菌）的存在。特别是那些顽固的病例，可适当地选择敏感的抗生素如：氯霉素、克林霉素、甲硝唑、庆大霉素、氨苄西林等。对革兰阴性杆菌败血症者可选用第三代头孢菌素如头孢曲松等。
7．镇痛
为减轻患者痛苦适当地应用镇静止痛剂是必要的。对于已经确诊，治疗方法已经决定的患者，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的，且这对增强肠壁肌肉之张力和防止肠麻痹有一定作用。但如果诊断尚未诊定，患者还须要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情。
（二）手术治疗
1．病灶处理
清除腹膜炎的病因是手术治疗的主要目的。感染原消除得越早，则预后愈好。原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长，并适合于改变手术方式。探查要轻柔细致，尽量避免不必要的解剖和分离，防止因操作不当而引起感染扩散。对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理，坏疽性阑尾炎和胆囊炎应予切除。若局部炎症严重，解剖层次不清或病情危重而不能耐受较大手术时可简化操作，只做病灶周围引流或造瘘术。待全身情况好转、炎症愈合后3～6个月后来院做择期胆囊切除或阑尾切除术。对于坏死的肠段必须切除。条件实在不允许时可做坏死肠段外置术。一面抗休克一面尽快切除坏死肠段以挽救患者，此为最佳手术方案。对于胃十二指肠溃疡穿孔，在患者情况允许下，如穿孔时间短、处在化学性腹膜炎阶段、空腹情况下穿孔、腹腔污染轻、病变确须切除时应考虑进行胃大部切除术。若病情严重，患者处于中毒性休克状态，且腹腔污染重，处在化脓性腹膜炎阶段，则只能行胃穿孔修补术，待体质恢复，3～6个月后住院择期手术。
2．清理腹腔
在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等。清除最好的办法是负压吸引，必要时可以辅以湿纱布擦拭，应避免动作粗糙而伤及浆膜表面之内皮细胞。若有大量胆汁、胃肠内容物严重污染全腹腔时，可用大量生理盐水进行腹腔冲洗，一面洗，一面吸引，为防止冲洗时污染到膈下，可适当将手术床摇为头高之斜坡位，冲洗到水清亮为止。若患者体温高时，亦可用4～100C的生理盐水冲洗腹腔，兼能收到降温效果。当腹腔内大量脓液已被形成的假膜和纤维蛋白分隔时，为达到引流通畅的目的，必须将假膜和纤维蛋白等分开去除，虽有一定的损伤但效果较好。
3．引流
引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到控制、局限和消失，防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后，只要清洗干净，一般不须引流。但在下列情况下必须放置腹腔引流。
（1）坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。
（2）坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿影响愈合，有瘘的可能时。
（3）腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。
（4）局限性脓肿。
通常采用的引流物有烟卷引流、橡皮管引流、双套管引流、潘氏引流管、橡皮片引流等。引流物一般放置在病灶附近和盆腔底部。
（三）手术护理
1．术前护理
（1）心理护理。因患者入院后发生急性化脓性腹膜炎，病情紧急，患者及家属既紧张又担心。护士应做好解释工作，讲解手术方式及手术的必要性，讲解各项治疗护理操作的目的及注意事项，解除患者的顾虑，以取得配合。
（2）禁饮食，给予胃肠减压，以减轻胃肠道内积气、积液，减少胃肠内容物流入腹腔，以利减轻腹胀、限制炎症，改善肠壁血液循环。
（3）监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及腹部体征变化，监测中心静脉压及血气分析值。
（4）立即开通静脉通道，输液应用抗生素，纠正水、电解质紊乱，防止感染。
2．术后护理
（1）患者手术回病房后，详细了解其手术经过，腹腔炎症情况，了解麻醉方式。全麻患者去枕平卧，头偏向一侧，待血压稳定后取半卧位。
（2）保持胃肠减压及腹腔引流管通畅，密切观察引流量的性质，量颜色，准确记录24h出入量。
（3）禁饮食，待肠蠕动功能恢复，可拔除胃管进流质饮食，如无腹胀、腹痛、呕吐不适，3天后改半流质。
（4）吸氧，24小时心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及尿量的变化，观察有无腹痛、腹胀情况。
（5）注意观察术后腹腔、盆腔残余感染的发生，监测体温、白细胞计数、全身中毒症状、腹部体征的变化，观察大便次数。
（赵伟谷海英王玉萍）
腹腔脓肿
急性腹膜炎被局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。
一、膈下脓肿
凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种，是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。
（一）有关膈下区之解剖
膈下区的解剖，都是以肝脏为标准，因为横膈下大部分被肝占据。
1．膈下间隙：在横结肠及其系膜之上，横膈之下及左右腹壁之间整个间隙，均称膈下间隙。膈下间隙分为肝上间隙和肝下间隙。
2．肝上间隙：被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙。
3．右肝上间隙：又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。
4．左肝上间隙：因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏左叶的后面，故左肝上间隙只是一个间隙。
因此肝上间隙共分为右前上，右后上及左上三个间隙。
5．肝下间隙：被镰状韧带分为左右两部分，即右肝下间隙及左肝下间隙（左肝前下及左肝后下间隙）。
（二）病因与病理
膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆等的急性炎症，这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入，据统计约25％～30％的膈下感染会发展成为脓肿，余者多可自行消散，这是由于腹腔上部的腹膜具有强大的抵抗力。
引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌、厌氧菌的感染约占40％，链球菌的感染占40％，葡萄球菌感染约占20％。但多数是混合性感染。
（三）临床表现
膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶的症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该考虑到有无膈下感染。
1．毒血症：早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战高烧、食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。
2．疼痛：上腹痛，在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。
3．膈下和季助区有叩击痛、压痛，若脓肿表浅时该处皮肤可能有凹陷性水肿。
4．患侧的呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。
5．肝浊音界升高。
6．约25％的脓腔病例中含有气体，可叩击出四层不同的音响区。最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体的鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺的清音。
7．患侧肺底部呼吸音减弱或消失。
8．白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。
（四）辅助检查
1．X线检查：患者取立位，从前后和侧位拍片，可发现病侧的横膈运动消失或减弱，表示有膈下感染，但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高，肋膈角消失，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液或肺实质变化。可以看到膈下有气液面，约10％的膈下脓肿有产气菌的感染，及胃、十二指肠穿孔的气体，从左膈下脓肿可见胃受压移位。
2．B超检查：B超可明确显示脓腔的大小、部位、深浅度，又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。
3．电子计算机X线断层扫描（CT），可进行定性定位诊断。
4．诊断性穿刺：穿刺的确可以使炎症沿针道播散，如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科医生宁愿进行探查性切开。我们认为在病情重而诊断又不肯定时，可在X线或B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时，其肋膈角大部已有粘连，故穿刺引起脓胸之机会不大。
（五）治疗
膈下脓肿起始于感染，如能积极治疗使炎症逐渐消散，则能预防脓肿形成。因此，半卧位、胃肠减压、选用适当的抗生素以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗手段。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防止膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸，或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手术前要确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术应避免污染胸腔和腹腔，并给手输血等支持治疗，保证患者顺利渡过手术关并及早痊愈。
膈下脓肿常用的手术引流途径有：经前肋缘下部、后腰部及侧胸部三种。
1．经前肋缘下部引流是最常用的途径。优点是此途径较安全，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。方法是局部麻醉下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后，用长9号针穿刺以确定脓腔位置，若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位，再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口，吸尽脓汁，置管引流。若脓肿在切口附近，可直接引流，不要进入腹膜腔去分离脓肿周围的粘连，以防脓汁进入腹腔造成腹膜炎。
2．经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。方法是在局部麻醉下沿第12肋做切口，在骨膜下切除第12肋，沿第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙，用粗针穿刺找到脓腔，再用手指插入脓腔排脓。手术尽可能在直视下进行，避免误入胸腔。
3．经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿，此途径须经过胸腔肋膈角部分，除非曾患有胸膜疾病此使处粘连闭合，否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处做切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口，引起周围粘连。一周后再行第二期手术时，即可在穿刺定位后，切开已粘连的胸腔肋膈角，直达脓肿，置管引流。
二、盆腔脓肿
盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染的最常见的并发症。由于盆腔腹膜面少，吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿引起的全身中毒症状较轻。而局部症状相对明显，一般表现为体温驰张不退或下降后又回升，白细胞增多，中性粒细胞比值增高。由于脓液刺激直肠和膀胱，患者感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有黏液，出现尿频和排尿困难等症状。直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块，有触痛，有时有波动感。
盆腔感染尚未形成脓肿时，可选用适当的抗生素治疗，热水坐浴，理疗，或用温水灌肠（41℃～43℃），在保守治疗过程中反复肛指检查，一旦脓肿形成，肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术。手术方法是使患者在手术床上取截石位，用肛镜显露直肠前壁，在包块波动处用长粗针头穿刺。抽得脓液后，穿刺针暂不拔出，用尖刀沿穿刺针方向切一小口，再用直止血钳插入脓腔扩大引流口，放尽脓液后，放置软橡皮引流条引流。术后第3～4天拔去引流物。对已婚妇女，脓肿向阴道突破者，可经阴道后穹隆切开引流。
三、肠间脓肿
脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等的脓肿，由于脓肿周围有较广泛的粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻。如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。临床上可表现有弛张热、腹胀、或不完全性肠梗阻，有时可扪及压痛包块。B超可以测出脓腔的部位和大小数目。确诊并使用保守治疗无效时，应考虑剖腹探查引流术。
（赵伟王玉萍谷海英）
